楊莉萍　謝朝歡　郭浩

[摘要] 目的 觀察乳酸水平與危重癥患者預(yù)后的相關(guān)性，為危重癥患者的治療提供理論依據(jù)。 方法 通過對(duì)82例危重癥患者血乳酸水平的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，比較死亡組患者和存活組患者乳酸水平及不同乳酸水平患者不良預(yù)后的情況。 結(jié)果 嚴(yán)重乳酸中毒組患者的乳酸峰值、APACHEⅡ、休克、多器官功能障礙綜合征、死亡比例明顯高于其他兩組；入院后乳酸水平及入院6、12、24 h后乳酸水平，死亡組均明顯高于存活組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），經(jīng)過Spearman相關(guān)性分析，入院乳酸水平與APACHEⅡ評(píng)分具有顯著的正相關(guān)關(guān)系（P<0.01）。 結(jié)論 血乳酸水平可作為判斷危重癥患者病情和預(yù)后的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 乳酸；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；危重癥；預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R446.11 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）02（c）-0031-03

危重癥患者病情危重，預(yù)后較差，治療難度大，且病死率居高不下，因此選擇一個(gè)合適的指標(biāo)對(duì)患者的病情及預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有重要的臨床價(jià)值。乳酸（lactic acid）是糖酵解特異性的產(chǎn)物，其水平的變化能反映組織灌注和細(xì)胞水平代謝[1-2]，國(guó)外的研究顯示，血乳酸與患者住院時(shí)間、死亡率密切相關(guān)[3-4]，為此本研究對(duì)82例危重病患者的血乳酸水平進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2013年1月本院收治的82例危重癥患者為研究對(duì)象，其中男43例，女性39例；年齡23～82歲，平均（62.33±12.44）歲；內(nèi)科患者53例，外科手術(shù)后患者29例；所有患者排除：①惡性腫瘤患者；②嚴(yán)重的肝腎功能不全患者；③住院時(shí)間<24 h的患者。

1.2 研究方法

患者入院即刻和入院后6、24、48 h檢測(cè)靜脈血乳酸值，乳酸檢測(cè)采用肝素抗凝管抽取靜脈血3 ml，3000 r/min，離心3 min后分離血漿，置-20℃冰箱保存，采用日本東芝TBA-120FR生化儀及配套試劑盒檢測(cè)乳酸值，操作過程嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同乳酸水平組患者相關(guān)資料的比較

按照入院時(shí)乳酸水平三分位數(shù)法將患者分為3組，高乳酸血癥組（2～4 mmol/L）、乳酸酸中毒組（4～10 mmol/L）和嚴(yán)重乳酸酸中毒組（≥10 mmol/L），經(jīng)過觀察3組患者的相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重乳酸中毒組患者的乳酸峰值、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）、休克、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、死亡比例明顯高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

2.2 死亡組和存活組不同時(shí)間段乳酸水平的比較

經(jīng)過比較發(fā)現(xiàn)，死亡組和存活組患者的性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而入院后乳酸水平及入院6、12、24 h后乳酸水平死亡組水平均明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表2）。

2.3 乳酸水平與APACHEⅡ評(píng)分的關(guān)系

Spearman相關(guān)性分析顯示，入院乳酸水平與APACHEⅡ評(píng)分具有顯著的正相關(guān)關(guān)系（r=0.679，P<0.01）。

3 討論

危重癥患者因病情危重，病情發(fā)展迅速，預(yù)后較差等因素迫切要求有簡(jiǎn)單實(shí)用、能準(zhǔn)確反映病情變化和預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)，以往臨床上常用APACHEⅡ?qū)颊叩牟∏檫M(jìn)行評(píng)估，雖然準(zhǔn)確率較高，但是APACHEⅡ指標(biāo)繁多，計(jì)算復(fù)雜，限制了其臨床應(yīng)用價(jià)值[5-6]。乳酸是葡萄糖無氧代謝的終產(chǎn)物[7-8]，由于組織細(xì)胞灌注不良致使細(xì)胞缺氧導(dǎo)致乳酸增高是高乳酸血癥的主要原因[9]，而機(jī)體通過應(yīng)激反應(yīng)機(jī)制釋放大量?jī)翰璺影罚谷樗岬漠a(chǎn)生增加是高乳酸血癥的另一個(gè)重要原因[10]，目前國(guó)內(nèi)外的研究均把乳酸監(jiān)測(cè)作為評(píng)估各類型休克膿毒血癥等疾病的病情及預(yù)后的指標(biāo)[11-13]。

本研究通過對(duì)82例危重病患者血乳酸水平的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著入院時(shí)乳酸水平的增加，患者APACHEⅡ、休克、MODS、死亡比例明顯增加，進(jìn)一步研究死亡組患者和存活組患者入院后乳酸水平發(fā)現(xiàn)，死亡組患者入院時(shí)乳酸水平及入院后不同時(shí)間段乳酸水平均明顯高于存活組，與國(guó)內(nèi)多組研究結(jié)果一致[14-15]。這一研究結(jié)果說明，乳酸濃度與重癥患者預(yù)后密切相關(guān)，這是因?yàn)檎顟B(tài)下乳酸產(chǎn)生量不多，機(jī)體能自行吸收，因此對(duì)體內(nèi)酸堿水平的影響不大，但是隨著危重病患者病情的發(fā)展，機(jī)體缺氧程度增加，組織細(xì)胞功能障礙，從而患者發(fā)生休克、MODS的比例不斷增加，從而導(dǎo)致患者死亡率升高[16-17]。

綜上所述，筆者認(rèn)為，血乳酸水平是反映患者危重程度和預(yù)后的一個(gè)重要和準(zhǔn)確的指標(biāo)，重癥患者應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)靜脈乳酸濃度，對(duì)于高乳酸患者應(yīng)采取積極改善組織氧供的措施并且糾正高乳酸血癥，根據(jù)血乳酸水平來判斷治療措施是否得當(dāng)，及時(shí)調(diào)整或加大治療力度，對(duì)避免重癥患者不良預(yù)后的發(fā)生具有重要的臨床意義?，F(xiàn)代乳酸檢測(cè)已經(jīng)成為一項(xiàng)簡(jiǎn)單成熟的技術(shù)，可在基層廣泛推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Arnold RC，Shapiro NI，Jones AE，et al.Multicenter study of early lactate clearance as a determinant of survival in patients with presumed sepsis[J].Shock，2009，32（1）：35-39.

[2] 劉偉，王萌煒，劉曉偉.血乳酸水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在評(píng)價(jià)危重患者病情及預(yù)后中的應(yīng)用分析[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012， 19（10）：1553-1554.

[3] 郭陽，朱江.動(dòng)態(tài)檢測(cè)血乳酸對(duì)于危重患者預(yù)后的價(jià)值[J].求醫(yī)問藥（學(xué)術(shù)版），2012，10（4）：296-297.

[4] 李萍，袁盾，羅萬俊，等.脈血乳酸對(duì)心臟手術(shù)預(yù)后的意義[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2008，33（12）：1154-1157.

[5] Ji CL，Zhou HR，Peng CH，et al.Comparison of value of GRACE，APACHEⅡ and REMS for early prognosis of death in patients with acute myocardial infarction[J].Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue，2013，25（11）：660-663.

[6] Burkmar JA，Iyengar R.Utility of the APACHE Ⅳ，PPI，and combined APACHE Ⅳ with PPI for predicting overall and disease-specific ICU and ACU mortality[J].Am J Hosp Palliat Care，2011，28（5）：321-327.

[7] Well MD，Donnino M，Clardy P，et al.Occult hypoperfusion and mortality in patients with suspected infection[J].Intensive Care Med，2007，33（11）：1892-1899.

[8] 徐方林，陳雪禮，馮召嵐，等.早期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸清除率和中心靜脈血氧飽和度對(duì)危重病患者預(yù)后的研究[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，34，（10）：1225-1226，1229.

[9] Nguyen HB，Loomba M，Yang JJ，et al.Early lactate clearnce is associated with biomarkers of inflammation，coagulation，apoptosis，organ dysfunction and mortality in severesepsis and septic shock[J].J Inflamm （Lond），2010，28（7）：6.

[10] Manthous CA.Lactic acidosis in status asthmaticus：three cases and review of the literature[J].Chest，2001，119（5）：1599-1602.

[11] 黃紅華，黃承樂，丁凱宏，等.血乳酸水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在危重癥患者的應(yīng)用的臨床價(jià)值分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2012，12（17）：3278-3280.

[12] 丘自挺，霍開秀，陽書坤，等.危重癥患者氧利用率及動(dòng)脈血乳酸水平變化與預(yù)后的關(guān)系[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（9）：29-31.

[13] Kim WS，Khunajakr N，Ren J，et al.Conservation of the major cold shock protein in lactic acid bacteria[J].Curr Microbiol，1998，37（5）：333-336.

[14] 方衛(wèi)剛，張碧波.不同時(shí)段乳酸清除率與危重病患者APACHEⅡ、APACHEⅡ變化率和預(yù)后相關(guān)性研究[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，17（6）：404-405，408.

[15] Wang CT，Ren HS，Jiang JJ，et al.Study the effects of high-volume hemofiltration and fluid resuscitation on removing blood lactic acid and pro-inflammatory cytokines in patients with refractory septic shock[J].Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue，2009，21（7）：421-424.

[16] 盧清龍，趙萍，馬增香，等.危重癥患者早期乳酸清除率與APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性研究[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2011， 18（3）：307-308.

[17] 周雄，胥志躍，范江花，等.危重癥患兒血乳酸水平與病情的關(guān)系[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2012，14（2）：114-116.

（收稿日期：2013-12-30 本文編輯：林利利）

[2] 劉偉，王萌煒，劉曉偉.血乳酸水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在評(píng)價(jià)危重患者病情及預(yù)后中的應(yīng)用分析[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012， 19（10）：1553-1554.

[3] 郭陽，朱江.動(dòng)態(tài)檢測(cè)血乳酸對(duì)于危重患者預(yù)后的價(jià)值[J].求醫(yī)問藥（學(xué)術(shù)版），2012，10（4）：296-297.

[4] 李萍，袁盾，羅萬俊，等.脈血乳酸對(duì)心臟手術(shù)預(yù)后的意義[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2008，33（12）：1154-1157.

[5] Ji CL，Zhou HR，Peng CH，et al.Comparison of value of GRACE，APACHEⅡ and REMS for early prognosis of death in patients with acute myocardial infarction[J].Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue，2013，25（11）：660-663.

[6] Burkmar JA，Iyengar R.Utility of the APACHE Ⅳ，PPI，and combined APACHE Ⅳ with PPI for predicting overall and disease-specific ICU and ACU mortality[J].Am J Hosp Palliat Care，2011，28（5）：321-327.

[7] Well MD，Donnino M，Clardy P，et al.Occult hypoperfusion and mortality in patients with suspected infection[J].Intensive Care Med，2007，33（11）：1892-1899.

[8] 徐方林，陳雪禮，馮召嵐，等.早期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸清除率和中心靜脈血氧飽和度對(duì)危重病患者預(yù)后的研究[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，34，（10）：1225-1226，1229.

[9] Nguyen HB，Loomba M，Yang JJ，et al.Early lactate clearnce is associated with biomarkers of inflammation，coagulation，apoptosis，organ dysfunction and mortality in severesepsis and septic shock[J].J Inflamm （Lond），2010，28（7）：6.

[10] Manthous CA.Lactic acidosis in status asthmaticus：three cases and review of the literature[J].Chest，2001，119（5）：1599-1602.

[11] 黃紅華，黃承樂，丁凱宏，等.血乳酸水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在危重癥患者的應(yīng)用的臨床價(jià)值分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2012，12（17）：3278-3280.

[12] 丘自挺，霍開秀，陽書坤，等.危重癥患者氧利用率及動(dòng)脈血乳酸水平變化與預(yù)后的關(guān)系[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（9）：29-31.

[13] Kim WS，Khunajakr N，Ren J，et al.Conservation of the major cold shock protein in lactic acid bacteria[J].Curr Microbiol，1998，37（5）：333-336.

[14] 方衛(wèi)剛，張碧波.不同時(shí)段乳酸清除率與危重病患者APACHEⅡ、APACHEⅡ變化率和預(yù)后相關(guān)性研究[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，17（6）：404-405，408.

[15] Wang CT，Ren HS，Jiang JJ，et al.Study the effects of high-volume hemofiltration and fluid resuscitation on removing blood lactic acid and pro-inflammatory cytokines in patients with refractory septic shock[J].Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue，2009，21（7）：421-424.

[16] 盧清龍，趙萍，馬增香，等.危重癥患者早期乳酸清除率與APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性研究[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2011， 18（3）：307-308.

[17] 周雄，胥志躍，范江花，等.危重癥患兒血乳酸水平與病情的關(guān)系[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2012，14（2）：114-116.

（收稿日期：2013-12-30 本文編輯：林利利）

[2] 劉偉，王萌煒，劉曉偉.血乳酸水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在評(píng)價(jià)危重患者病情及預(yù)后中的應(yīng)用分析[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012， 19（10）：1553-1554.

[3] 郭陽，朱江.動(dòng)態(tài)檢測(cè)血乳酸對(duì)于危重患者預(yù)后的價(jià)值[J].求醫(yī)問藥（學(xué)術(shù)版），2012，10（4）：296-297.

[4] 李萍，袁盾，羅萬俊，等.脈血乳酸對(duì)心臟手術(shù)預(yù)后的意義[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2008，33（12）：1154-1157.

[5] Ji CL，Zhou HR，Peng CH，et al.Comparison of value of GRACE，APACHEⅡ and REMS for early prognosis of death in patients with acute myocardial infarction[J].Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue，2013，25（11）：660-663.

[6] Burkmar JA，Iyengar R.Utility of the APACHE Ⅳ，PPI，and combined APACHE Ⅳ with PPI for predicting overall and disease-specific ICU and ACU mortality[J].Am J Hosp Palliat Care，2011，28（5）：321-327.

[7] Well MD，Donnino M，Clardy P，et al.Occult hypoperfusion and mortality in patients with suspected infection[J].Intensive Care Med，2007，33（11）：1892-1899.

[8] 徐方林，陳雪禮，馮召嵐，等.早期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸清除率和中心靜脈血氧飽和度對(duì)危重病患者預(yù)后的研究[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，34，（10）：1225-1226，1229.

[9] Nguyen HB，Loomba M，Yang JJ，et al.Early lactate clearnce is associated with biomarkers of inflammation，coagulation，apoptosis，organ dysfunction and mortality in severesepsis and septic shock[J].J Inflamm （Lond），2010，28（7）：6.

[10] Manthous CA.Lactic acidosis in status asthmaticus：three cases and review of the literature[J].Chest，2001，119（5）：1599-1602.

[11] 黃紅華，黃承樂，丁凱宏，等.血乳酸水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在危重癥患者的應(yīng)用的臨床價(jià)值分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2012，12（17）：3278-3280.

[12] 丘自挺，霍開秀，陽書坤，等.危重癥患者氧利用率及動(dòng)脈血乳酸水平變化與預(yù)后的關(guān)系[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（9）：29-31.

[13] Kim WS，Khunajakr N，Ren J，et al.Conservation of the major cold shock protein in lactic acid bacteria[J].Curr Microbiol，1998，37（5）：333-336.

[14] 方衛(wèi)剛，張碧波.不同時(shí)段乳酸清除率與危重病患者APACHEⅡ、APACHEⅡ變化率和預(yù)后相關(guān)性研究[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，17（6）：404-405，408.

[15] Wang CT，Ren HS，Jiang JJ，et al.Study the effects of high-volume hemofiltration and fluid resuscitation on removing blood lactic acid and pro-inflammatory cytokines in patients with refractory septic shock[J].Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue，2009，21（7）：421-424.

[16] 盧清龍，趙萍，馬增香，等.危重癥患者早期乳酸清除率與APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性研究[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2011， 18（3）：307-308.

[17] 周雄，胥志躍，范江花，等.危重癥患兒血乳酸水平與病情的關(guān)系[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2012，14（2）：114-116.

（收稿日期：2013-12-30 本文編輯：林利利）