楊聲坤　方立

[摘要] 目的 探討氟哌噻噸美利曲辛聯(lián)合文娛作業(yè)療法治療腦卒中后抑郁的臨床效果。 方法 按照隨機(jī)數(shù)字表法將76例腦卒中后抑郁患者分為對照組及治療組各38例，所有患者均接受常規(guī)療法，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予氟哌噻噸美利曲辛聯(lián)合文娛作業(yè)療法。用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)定兩組的臨床療效。 結(jié)果 治療組4周末及8周末HAMD評(píng)分明顯低于對照組（P<0.05）。治療8周后，治療組臨床療效優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論 氟哌噻噸美利曲辛聯(lián)合文娛作業(yè)療法治療腦卒中后抑郁的療效較好。

[關(guān)鍵詞] 氟哌噻噸美利曲辛；文娛作業(yè)療法；腦卒中后抑郁

[中圖分類號(hào)] R971 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）02（b）-0084-03

腦卒中后情緒障礙是常見的并發(fā)癥，情緒障礙包括焦慮、抑郁狀況等方面，其中抑郁癥是較常見的腦卒中后并發(fā)癥，近年來腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）的發(fā)病率有所上升，此種負(fù)性情緒延長患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，給患者帶來軀體和精神上的痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者及社會(huì)都帶來了極大的負(fù)擔(dān)，并增加了患者死亡率，導(dǎo)致肢體功能恢復(fù)差。腦卒中后常見的情緒癥狀包括焦慮和絕望的感覺以及快感的缺乏。腦卒中后抗抑郁藥物的早期應(yīng)用，可以防止出現(xiàn)PSD[1]。氟哌噻噸美利曲辛是由兩種抗抑郁藥物——氟哌噻噸聯(lián)合美利曲辛組成的復(fù)方制劑，前者可促進(jìn)多巴胺合成和釋放，抗焦慮抑郁；后者抑制突觸前膜對5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素的再攝取而抗抑郁。由于其療效較確切，臨床較多用于抑郁癥的治療。作業(yè)療法（occupational therapy）是應(yīng)用有目的的、經(jīng)過選擇的作業(yè)活動(dòng)，對由于身體上、精神上、發(fā)育上有功能障礙或殘疾，以致不同程度地喪失生活自理和勞動(dòng)能力的患者，進(jìn)行評(píng)價(jià)、治療和訓(xùn)練的過程，是一種康復(fù)治療方法。練習(xí)的目的是使患者最大限度地恢復(fù)或提高獨(dú)立生活和勞動(dòng)的能力，以使其能作為家庭和社會(huì)的一員過著有意義的生活。這種療法對功能障礙患者的康復(fù)有重要價(jià)值，可幫助患者的功能障礙恢復(fù)，改變異常運(yùn)動(dòng)模式，提高生活自理能力，縮短其回歸家庭和社會(huì)的過程。為研究PSD患者藥物及文娛作業(yè)療法對康復(fù)預(yù)后的影響，現(xiàn)對本院PSD患者的治療進(jìn)行對照研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年3～8月入住本院神經(jīng)內(nèi)科的PSD患者76例。入選病例均為臨床第一次發(fā)病的腦卒中患者，參照1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；并經(jīng)頭顱CT或MRI確診為單一病灶的腦出血或腦梗死；符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。意識(shí)清楚，無言語表達(dá)障礙、智能障礙，無嚴(yán)重心、肝、肺、腎疾病史，無癲癇、青光眼、精神疾病史。入選前3個(gè)月無抗抑郁藥應(yīng)用史。將入選病例按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和治療組各38例，兩組的年齡、性別、職業(yè)、腦卒中類型、病程以及病情程度等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均采用常規(guī)治療。出血性腦血管患者采用脫水降顱壓、腦細(xì)胞保護(hù)劑及對癥支持治療等，缺血性腦血管患者采用抗血小板聚集、改善循環(huán)、神經(jīng)營養(yǎng)劑等。對照組僅給予常規(guī)治療，治療組除采用基礎(chǔ)治療外，于腦卒中后1周內(nèi)添加氟哌噻噸美利曲辛片（黛力新，丹麥靈北制藥有限公司生產(chǎn)），1片/次，早上、中午服，進(jìn)行抗抑郁治療，療程為8周。同時(shí)于腦卒中后立即采取文娛作業(yè)療法。每周參加1次娛樂活動(dòng)，時(shí)間>80 min，根據(jù)患者的興趣選擇參加文體活動(dòng)等。每周進(jìn)行1次院外活動(dòng)，每次時(shí)間>2 h。在本試驗(yàn)期間患者禁用其他抗焦慮或抑郁藥物，同時(shí)試驗(yàn)前1周停用其他可能有關(guān)的抗焦慮藥物。

1.3 療效判定

在干預(yù)前及干預(yù)4、8周后，對所有入選病例由2名經(jīng)過專職訓(xùn)練的心理測量師進(jìn)行17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）測試[4]，其中測試分值<7分為正常，得分7～17分定為輕度抑郁，得分18～23分定為中度抑郁，得分>23分定為重度抑郁。入選前均需要簽署知情同意書，同時(shí)獲取知情同意書的全部過程完全符合國家藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范的要求。以HAMD減分率評(píng)定臨床療效，HAMD減分率=（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%，對治療后8周的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。HAMD減分率≥75%為痊愈，50%～74%為顯著進(jìn)步，30%～49%為進(jìn)步，<30%為無效，總有效率=（痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步）例數(shù)/總例數(shù)×100%。入組時(shí)和治療4、8周時(shí)均做血常規(guī)、肝腎功能及心電圖檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用中文版SPSS 16.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Radit檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后HAMD評(píng)分的比較

兩組治療前HAMD評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療4、8周末治療組HAMD評(píng)分較治療前降低，且明顯低于對照組（P<0.05）。

2.2 兩組治療8周后臨床療效的比較

治療8周后治療組總有效率為89.47%，對照組總有效率為52.63%，治療組優(yōu)于對照組（P<0.05）。

3 討論

目前在1/3的腦卒中幸存者中發(fā)現(xiàn)有PSD。2007年的中國抑郁障礙防治指南中曾指出，PSD是一種具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率和高致殘率的一種疾病。抑郁癥狀對腦卒中后的康復(fù)產(chǎn)生了明顯副作用，且增加了腦卒中后的死亡風(fēng)險(xiǎn)。9%～34%的腦卒中患者在首次犯病后的3～6個(gè)月中可出現(xiàn)抑郁癥的高峰[5]。在急性腦卒中中期及以后的3年時(shí)間，PSD的發(fā)病率可達(dá)到25%～79%甚至更高[5]。Astrom等[6]研究發(fā)現(xiàn)，1年內(nèi)60%的早期PSD患者（0～3個(gè)月發(fā)?。┠軌蚩祻?fù)，但仍沒有恢復(fù)的患者有進(jìn)展為慢性抑郁癥的高風(fēng)險(xiǎn)。Andersen等[7]的結(jié)果也證實(shí)，在腦卒中后發(fā)生抑郁病程達(dá)7周或更長的患者，常較難自愈。PSD涉及對殘疾的社會(huì)心理反應(yīng)。PSD與殘疾之間的關(guān)系非常復(fù)雜，它們之間的相互因果關(guān)系已經(jīng)存在。腦卒中后的殘疾可誘發(fā)PSD，同時(shí)PSD也可導(dǎo)致功能障礙。一些心理因素在腦卒中后早期或晚期抑郁發(fā)生中發(fā)揮作用[6]。沒有家人的支持是急性腦卒中后的抑郁反應(yīng)的重要決定因素。腦卒中后1年，持久性的社會(huì)交往減少是與PSD有關(guān)的主要社會(huì)心理因素。社會(huì)交往減少可能是導(dǎo)致抑郁癥的結(jié)果。研究顯示PSD患者的死亡率較之非抑郁腦卒中患者要高出10倍，而11.3%的腦卒中患者中發(fā)現(xiàn)有自殺意念。目前PSD的藥物治療中最先進(jìn)的是選擇性血清素再攝取抑制劑。已有臨床試驗(yàn)顯示，氟西汀、曲唑酮和西酞普蘭等藥物以及其他治療方法包括認(rèn)知和功能康復(fù)等在PSD治療上的功效。因此PSD是一種潛在可治療的疾病，包括對認(rèn)知及軀體功能的恢復(fù)[11]。

氟哌噻噸美利曲辛是0.5 mg氟哌噻噸和10 mg美利曲辛的合劑。氟哌噻噸屬噻噸類（硫蒽類）抗精神病藥，美利曲辛屬新型三環(huán)類抗抑郁藥。小劑量氟哌噻噸（0.5～3 mg）具有抗抑郁和抗焦慮作用，同時(shí)美利曲辛具有拮抗抑郁作用。因此氟哌噻噸美利曲辛的藥理作用其實(shí)是這兩種藥物協(xié)同作用的結(jié)果，主要表現(xiàn)在其可提高突觸間隙多種單胺類神經(jīng)生物遞質(zhì)的含量，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能，從而治療PSD。在副作用方面兩者有明顯的相互拮抗效應(yīng)，使氟哌噻噸美利曲辛的副作用少而輕微[1]。氟哌噻噸對突觸后膜多巴胺D1受體和突觸前膜多巴胺D2受體具有很強(qiáng)的親和力。小劑量氟哌噻噸的主要作用位點(diǎn)在突觸前膜多巴胺D2受體，對突觸后膜則無作用，通過促進(jìn)多巴胺的合成和釋放，使突觸間隙多巴胺的含量提高；美利曲辛通過抑制突觸前膜對去甲腎上腺素和5-HT的再攝取，從而提高突觸間隙中單胺類神經(jīng)生物遞質(zhì)的含量。

Robinson等[8]推測含有生物胺的軸突從腦干向大腦皮質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)過程可能會(huì)因缺血性病變而受阻礙，從而降低額葉和顳葉的邊緣結(jié)構(gòu)以及基底節(jié)處5-HT和去甲腎上腺素（NE）的量。腦卒中后這些區(qū)域生物胺功能的缺陷或未能上調(diào)5-HT受體，從而可誘發(fā)PSD[9]。研究證實(shí)PSD患者的腦脊液中5-HT體內(nèi)代謝產(chǎn)物5 -羥吲哚乙酸濃度較之非抑郁性腦卒中患者顯著降低，支持上述推測[10]。同樣符合Moller等人最近的PET掃描結(jié)果。因此，氟哌噻噸美利曲辛應(yīng)用于PSD患者的治療是有理論及試驗(yàn)依據(jù)支持的，同時(shí)后續(xù)的大量研究也相繼報(bào)道抗抑郁藥物的有益作用，對患者功能的長期恢復(fù)包括日常生活活動(dòng)以及認(rèn)知和執(zhí)行功能均有益處。

作業(yè)療法是采用有目的有選擇性的作業(yè)活動(dòng)（工作、勞動(dòng)以及文娛活動(dòng)等各種活動(dòng)），使患者在作業(yè)中獲得功能鍛煉，以最大限度地促進(jìn)患者身體、精神和社會(huì)參與等各方面障礙的功能恢復(fù)。這種方法有助于患者最大程度地恢復(fù)日常的生活和工作能力，是患者重新回歸家庭和社會(huì)、生活角色恢復(fù)的重要手段。而文娛作業(yè)療法作為作業(yè)療法的一種，不僅能夠促進(jìn)身患?xì)埣驳幕颊呱眢w功能的改善，更重要的是可以協(xié)助患者減少消極情緒，增加患者及與他人之間的交流，使其達(dá)到最大程度的自理，從而重拾自信，增強(qiáng)患者主觀能動(dòng)的意愿，增加康復(fù)鍛煉，從而促進(jìn)病情恢復(fù)。

PSD的患病率較高，抑郁癥可能引起患者社會(huì)及家庭角色的轉(zhuǎn)變，同時(shí)角色的轉(zhuǎn)變反過來也可能影響到以患者主觀積極性為依賴的康復(fù)及功能鍛煉的效果，因此，要阻止這種惡性循環(huán)的發(fā)生，必須早期給予臨床干預(yù)。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，常規(guī)治療時(shí)兩組PSD患者的HAMD評(píng)分及HAMD減分率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組給予小劑量氟哌噻噸美利曲辛聯(lián)合作業(yè)療法干預(yù)后，其HAMD評(píng)分及HAMD減分率優(yōu)于對照組，顯示抑郁癥狀改善明顯優(yōu)于對照組。因此氟哌噻噸美利曲辛聯(lián)合文娛作業(yè)療法對PSD患者的身心康復(fù)有明顯改善，這可能與氟哌噻噸美利曲辛影響了腦卒中后受損區(qū)域生物胺含量及功能，及作業(yè)療法增強(qiáng)了患者的主觀能動(dòng)性有關(guān)。

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（收稿日期：2013-12-05 本文編輯：郭靜娟）