李洪生 吳湖炳 王巧愚 韓彥江 王全師

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院PET中心 廣州 510515）

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤[1]，研究證實(shí)18F-FDG PET/CT顯像可靈敏地檢出膀胱癌的淋巴結(jié)及遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移灶[2]。但由于18F-FDG大部分經(jīng)泌尿系統(tǒng)排泄，PET/CT顯像時(shí)膀胱內(nèi)已聚集含大量18F-FDG的尿液，膀胱內(nèi)尿液的高放射活性明顯干擾膀胱癌原發(fā)病灶的檢出[3]。為了消除或減少尿液中18F-FDG放射性對(duì)膀胱癌原發(fā)病灶診斷的影響，本研究采用口服呋塞米介入的18F-FDG PET/CT雙時(shí)相顯像方法進(jìn)行了143例疑似膀胱癌患者的治療前檢查，篩選其中臨床資料完整的 107例作為研究對(duì)象，探討該方法在膀胱癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

2003年5月至2012年5月在本院PET中心進(jìn)行口服呋塞米介入18F-FDG PET/CT雙時(shí)相顯像檢查的143例疑似膀胱癌患者，篩選其中滿足如下條件者納入研究對(duì)象：(1) 臨床資料完整，無惡性腫瘤病史，無利尿劑禁忌證；(2) 顯像前未進(jìn)行針對(duì)膀胱癌的任何治療；(3) 完成口服呋塞米介入18F-FDG PET/CT雙時(shí)相顯像全過程；(4)18F-FDG PET/CT顯像診斷為膀胱癌者，顯像后2周內(nèi)手術(shù)治療，并進(jìn)行組織病理學(xué)檢查確診；18F-FDG PET/CT顯像診斷排除膀胱癌者，需經(jīng)術(shù)后病理或臨床隨訪6個(gè)月以上證實(shí)。

1.2 主要儀器與顯像劑

顯像儀器為美國GE公司Discovery LS PET/CT掃描儀，PET為 18環(huán)，層厚4.25 mm，CT為Lightspeed4排螺旋CT。18F-FDG為美國GE公司PETtrace回旋加速器及化學(xué)合成模塊Tracerlab自動(dòng)合成，放化純度>95%。

1.3 顯像方法及條件

1.3.1 常規(guī)顯像

受檢者空腹6 h以上，注射18F-FDG前測定血糖濃度，血糖濃度控制在10 mmol·L?1以下(本組病例中有5例糖尿病患者，平時(shí)口服降糖藥調(diào)控血糖濃度，預(yù)約檢查時(shí)囑其檢查當(dāng)日早晨按平日劑量服用降糖藥，注射18F-FDG前測定血糖，血糖濃度均在10 mmol·L?1以下)。平靜狀態(tài)下通過三通管經(jīng)手背靜脈注射18F-FDG 5.55 MBq·kg?1，暗室內(nèi)靜臥約60 min，排空膀胱后進(jìn)行PET/CT顯像。顯像包括CT平掃及PET發(fā)射掃描，全身掃描范圍從股骨中段至顱頂，必要時(shí)加掃雙下肢，根據(jù)患者身高采集6?8個(gè)床位。CT掃描條件為：電壓140 kV，電流160 mA，螺距0.75，球管單次旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.8 s，層厚為4.25 mm。PET發(fā)射掃描采用二維采集，4 min/床位。

1.3.2 延遲顯像

常規(guī)顯像后，口服呋塞米40 mg，囑患者多飲水，多次排尿。服呋塞米后約2 h，憋尿充盈膀胱，再進(jìn)行盆腔PET/CT延遲顯像；排尿次數(shù)不足3次者，可適當(dāng)延長延遲顯像開始時(shí)間(最長延長至2.5h)。掃描條件同常規(guī)顯像。

1.4 圖像重建及融合

PET圖像重建采用有序子集最大期望值迭代法(ordered subsets expectation maximization, OS-EM)，圖像衰減校正采用CT掃描數(shù)據(jù)。CT采用標(biāo)準(zhǔn)法重建，重建層厚為4.25 mm，將PET和CT圖像傳送到Xeleris工作站，進(jìn)行幀對(duì)幀圖像對(duì)位融合顯示。

1.5 圖像分析

調(diào)閱所有患者的18F-FDG PET圖像、CT平掃圖像和PET/CT融合圖像，刪除原來診斷報(bào)告，由3位有PET/CT診斷經(jīng)驗(yàn)的高年資影像醫(yī)師，通過融合軟件進(jìn)行幀對(duì)幀對(duì)比分析，目測確認(rèn)腫瘤病灶，對(duì)病例進(jìn)行再次診斷。同時(shí)對(duì)PET圖像進(jìn)行半定量分析，方法為手工勾畫病灶感興趣區(qū)(region of interest, ROI)，由工作站自動(dòng)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)攝取值平均值(the average standardized uptake value, SUVave)。

1.6 診斷效能評(píng)價(jià)

膀胱癌原發(fā)灶確診依據(jù)術(shù)后的病理組織學(xué)檢查結(jié)果；良性病變確診依據(jù)術(shù)后的病理組織學(xué)檢查結(jié)果或依據(jù)6個(gè)月以上的病例隨訪結(jié)果，隨訪方法包括體格檢查、腫瘤標(biāo)志物和其他血生化檢查及其他相關(guān)影像學(xué)檢查(包括PET/CT檢查)。將顯像結(jié)果分為真陽性、假陽性、真陰性和假陰性，并計(jì)算靈敏度、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

經(jīng)篩選納入研究對(duì)象的病例共107例，其中男84例，女23例，年齡39?80歲(中位數(shù)59)。術(shù)后病理確診膀胱癌73例，分別為尿路上皮癌67例、鱗癌1例、腺癌2例、橫紋肌肉瘤1例、肉瘤樣癌1例、惡性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例。采用國際抗癌聯(lián)盟的2002年第6版TNM分期法：pTa期21例、pT1期13例、pT2期12例、pT3期20例、pT4期7例。術(shù)后病理或臨床隨訪排除膀胱癌34例。

2.2 膀胱內(nèi)放射性清除情況

2.2.1 常規(guī)顯像

膀胱內(nèi)尿液的放射性明顯高于周圍本底，除pT3b及pT4期膀胱癌PET圖像上可見膀胱壁外高代謝病灶，其他低分期膀胱癌PET圖像上均難以分辨(圖1、圖2)。半定量分析膀胱內(nèi)尿液的SUVave為 19.37±5.63，臀部肌肉的 SUVave為 0.81±0.09，二者的比值達(dá)23.91。

2.2.2 延遲顯像

62例(57.9%，62/107)膀胱內(nèi)尿液放射性低于或接近于周圍組織，對(duì)PET顯像診斷膀胱壁病灶無影響(圖1、圖3)；41例(38.3%，41/107)膀胱內(nèi)尿液放射性略高于周圍組織，對(duì)PET顯像診斷膀胱壁病灶無明顯影響(圖2)；口服呋塞米介入促排的有效率為96.3%(103/107)。半定量分析膀胱內(nèi)尿液的SUVave為 1.89±1.17，臀部肌肉的 SUVave為 0.99±0.26，二者的比值為1.91。另外4例(3.7%，4/107)膀胱充盈差，其內(nèi)尿液放射性明顯高于周圍組織，對(duì)PET顯像診斷膀胱壁病灶有影響，其中有2例年齡較大(84歲和 79歲)，1例膀胱刺激癥狀明顯，無法大量飲水，1例合并有慢性腎炎。

2.3 膀胱癌的診斷

2.3.1 診斷效能

18F-FDG PET/CT延遲顯像膀胱癌的典型影像表現(xiàn)為：CT顯像見膀胱壁局限性增厚或見腫物呈乳頭狀、菜花狀突出于膀胱壁內(nèi)/外，部分病灶邊緣伴斑點(diǎn)狀散在鈣化灶；PET顯像于相應(yīng)部位見結(jié)節(jié)狀放射性濃聚影，SUVave為 7.99±4.92(圖 1、圖 2)?？诜蝗捉槿?8F-FDG PET/CT雙時(shí)相顯像診斷膀胱癌的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為 94.5%(69/73)、82.4%(28/34)、90.7%(97/107)、92.0%(69/75)、87.5%(28/32)，結(jié)果見表1。

圖1 患者，男，68歲，浸潤性尿路上皮癌(pT2bN0M0)A、B、C為速尿促排前18F-FDG PET/CT顯像圖，D、E、F為速尿促排后18F-FDG PET/CT顯像圖(箭頭所指為膀胱癌病灶)Fig.1 A 68-year-old man with urinary bladder cancer (pT2bN0M0).Upper row images (A, B, C) are pre-diuretic scans of whole-body 18F-FDG PET/CT protocol, Lower row images (D, E, F)are post-diuretic scans of delayed pelvic 18F-FDG PET/CT protocol (the arrows indicate the bladder cancer lesion)

圖2 患者，女，79歲，浸潤性尿路上皮癌(pT1N0M0)A、B、C為速尿促排前18F-FDG PET/CT顯像圖，D、E、F為速尿促排后18F-FDG PET/CT顯像圖(箭頭所指為膀胱癌病灶)Fig.2 A 79-year-old woman with urinary bladder cancer (pT1N0M0).Upper row images (A, B, C) are pre-diuretic scans of whole-body 18F-FDG PET/CT protocol, Lower row images (D, E, F)are post-diuretic scans of delayed pelvic 18F-FDG PET/CT protocol (the arrows indicate the bladder cancer lesion)

圖3 患者，男，39歲，腺性膀胱炎A、B、C為速尿促排前18F-FDG PET/CT顯像圖，D、E、F為速尿促排后18F-FDG PET/CT顯像圖(箭頭所指為膀胱炎病灶)Fig.3 A 39-year-old man with cystitis glandularis.Upper row images (A, B, C) are pre-diuretic scans of whole-body 18F-FDG PET/CT protocol, Lower row images (D, E, F)are post-diuretic scans of delayed pelvic 18F-FDG PET/CT protocol (the arrows indicate the cystitis glandularis lesion)

表1 18F-FDG PET/CT雙時(shí)相顯像診斷膀胱癌效能Table 1 Diagnostic efficacy of 18F-FDG PET/CT in bladder cancer.

2.3.2 真陽性69例

60例兩種顯像模式都具有典型膀胱癌征象；5例PET顯像于膀胱壁上見局限性放射性濃聚影，而CT顯像未見明顯異常(3例膀胱充盈差，2例病灶小于0.5 cm)；另外4例CT顯像于膀胱壁見軟組織結(jié)節(jié)呈乳頭狀突入膀胱內(nèi)，而PET顯像于相應(yīng)部位未見明顯放射性濃聚影；上述病例綜合兩種影像信息均可明確診斷。

2.3.3 假陰性4例

18F-FDG PET/CT顯像未見膀胱癌征象。1例為低級(jí)別非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌(TaN0M0)，因合并慢性腎炎，腎功能較差，呋塞米的膀胱清除作用不明顯，PET顯像無法分辨膀胱壁病灶，而且膀胱充盈差，對(duì)CT診斷也產(chǎn)生了一定影響；另外3例分別為低度惡性潛能乳頭狀尿路上皮癌(TaN0M0)2例和低級(jí)別非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌(TaN0M0)1例，雖然膀胱內(nèi)放射性清除較好，18F-FDG PET/CT顯像仍未見明顯異常。

2.3.4 假陽性6例

4例18F-FDG PET和CT顯像均表現(xiàn)為典型膀胱癌影像特征，術(shù)后病理確診為膀胱肌層內(nèi)纖維脂肪組織瘤樣增生1例、膀胱粘膜炎性肉芽組織伴局部上皮增生活躍1例、膀胱粘膜腺性膀胱炎1例(圖3)、纖維素滲出并慢性炎癥1例；另外兩例因其CT顯像呈典型膀胱癌征象，即膀胱壁明顯局限性增厚，盡管18F-FDG PET顯像相應(yīng)部位未見代謝增高，18F-FDG PET/CT顯像仍誤診為膀胱癌，術(shù)后病理確診為膀胱粘膜炎性肉芽腫1例、纖維素滲出并慢性炎癥1例。

2.3.5 真陰性28例

18F-FDG PET/CT顯像均未見膀胱癌征象。經(jīng)臨床隨訪6個(gè)月以上排除膀胱癌，包括非特異性膀胱炎7例、前列腺炎9例、IgA腎病4例、無泌尿系統(tǒng)病變者8例。

3 討論

18F-FDG是葡萄糖的類似物，是目前臨床最常用的廣譜腫瘤PET顯像劑，腫瘤組織攝取18F-FDG增高是診斷惡性腫瘤的重要依據(jù)之一[4]。由于18F-FDG經(jīng)泌尿系統(tǒng)排泄，可隨尿液在膀胱內(nèi)大量聚積，尿液內(nèi)的放射性明顯干擾膀胱癌原發(fā)病灶的檢出，限制了18F-FDG PET/CT在膀胱癌原發(fā)灶診斷中的應(yīng)用。采取干預(yù)措施迅速清除膀胱內(nèi)的放射性藥物，可以克服這一局限性，提高膀胱壁病癥的檢出率。吳湖炳等[5]采用口服呋塞米或靜脈注射呋塞米的方法，進(jìn)行了28例泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的PET顯像研究，結(jié)果24例呋塞米促排效果良好(85.7%)，其中3例原發(fā)性膀胱癌及1例膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)促排效果均為良好。李娜等[6]采用口服呋塞米的方法進(jìn)行了1例膀胱癌PET顯像研究也獲得了滿意的促排效果。上述兩項(xiàng)研究的病例數(shù)十分有限，但仍提示口服呋塞米的干預(yù)措施在清除膀胱內(nèi)放射性方面，有一定的應(yīng)用潛能。因此本研究采用口服呋塞米介入的18F-FDG PET/CT雙時(shí)相顯像方法診斷膀胱癌。

納入本研究的107例患者均順利完成口服呋塞米介入的18F-FDG PET/CT雙時(shí)相顯像，其中103例肉眼觀膀胱內(nèi)尿液放射性低于或略高于周圍組織，對(duì)膀胱壁病癥的診斷無明顯影響，速尿促排有效率達(dá) 96.3%(103/107)。本方法與既往的靜脈注射呋塞米膀胱清除效果相似[7?10]，且與之相比具有如下優(yōu)勢：(1) 口服給藥患者接受度更好，本研究中進(jìn)行18F-FDG PET/CT檢查的疑似膀胱癌患者共143例，僅有7例(4.9%)因合并利尿劑禁忌癥，無法完成顯像(按本研究病例納入標(biāo)準(zhǔn)，已予以剔除)；(2)該方法操作更簡單易行，可以最大限度的減少醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)照射。由于呋塞米口服和靜脈用藥后作用開始時(shí)間分別為30?60 min和5 min，達(dá)峰時(shí)間為1?2 h和0.33?1 h，因此口服呋塞米延遲顯像時(shí)間是服藥后2?2.5 h，而靜脈注射呋塞米延遲顯像時(shí)間是注射藥物后0.5?1 h[7?12]，檢查時(shí)間較長是本方法的不足。本研究中4例速尿促排效果差，其原因?yàn)榘螂状碳ぐY狀明顯而無法大量飲水、年齡過大及合并慢性腎炎，提示飲水量和腎功能狀況可能是影響呋塞米介入效果的主要因素。

呋塞米介入措施有效清除絕大部分病例膀胱尿液中放射性藥物的干擾后，18F-FDG PET/CT盆腔延遲顯像可清晰顯示膀胱壁病灶，診斷膀胱癌的靈敏度達(dá)94.5%(69/73)。Nayak B等[11]的研究采用靜脈注射呋塞米的方式促排，憋尿后進(jìn)行盆腔的18F-FDG PET/CT延遲顯像，診斷膀胱癌的靈敏度為96%(24/25)，另一項(xiàng)研究[12]采用相同的 PET/CT顯像策略，用于44例膀胱癌的治療前診斷，其靈敏度為85%(34/40)。說明呋塞米的給藥方式不同，并未影響18F-FDG PET/CT顯像對(duì)膀胱癌原發(fā)灶的診斷。

口服呋塞米介入18F-FDG PET/CT雙時(shí)相顯像可以清除膀胱內(nèi)的放射性藥物，提高膀胱壁病癥的檢出率，但需注意的是該方法僅從技術(shù)上消除了尿液高放射活性的干擾，并未改變病灶本身的生物學(xué)特征，因此不可避免地會(huì)出現(xiàn)假陰性或假陽性病例。本研究中 3例低分級(jí)的早期膀胱癌18F-FDG PET/CT顯像假陰性，而5例局灶性的炎癥及1例纖維脂肪組織瘤樣增生18F-FDG PET/CT顯像假陽性，因此分析18F-FDG PET/CT顯像結(jié)果時(shí)，和診斷其他部位腫瘤一樣，也應(yīng)注意結(jié)合病史、臨床癥狀及其他輔助檢查結(jié)果。

4 結(jié)語

口服呋塞米的介入方法不但患者接受度好，操作簡單，可最大限度的減少醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)照射，而且可以有效清除膀胱內(nèi)放射性，提高膀胱癌病灶與膀胱內(nèi)尿液的放射性對(duì)比。采用該介入方法的18F-FDG PET/CT雙時(shí)相顯像可以靈敏、準(zhǔn)確地檢出膀胱癌原發(fā)病灶，對(duì)膀胱癌原發(fā)病灶的診斷具有重要的臨床實(shí)用價(jià)值。

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