雷曉盛

[摘要]衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的重點(diǎn)內(nèi)容，是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)，是醫(yī)院管理水平的重要標(biāo)志。本文總結(jié)了近年來衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理的方法，如臨床路徑法、全面質(zhì)量管理、ISO9000質(zhì)量體系認(rèn)證、循證醫(yī)學(xué)、單病種質(zhì)量管理、標(biāo)桿管理等，為衛(wèi)生管理工作提供參考。

衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量指衛(wèi)生事業(yè)滿足人們健康需要和需求能力的總和。評(píng)價(jià)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量不僅指醫(yī)療服務(wù)的安全性、有效性和適宜性，還包括患者的滿意度，醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)性、可及性。

衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理是在醫(yī)療質(zhì)量方面指揮和控制的協(xié)調(diào)活動(dòng)，是衛(wèi)生管理工作的眾中之重，是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)，是減少醫(yī)患糾紛，預(yù)防醫(yī)療事故的重要途徑，也是衛(wèi)生管理研究的重點(diǎn)內(nèi)容。近年來，關(guān)于衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理方法研究的熱點(diǎn)有：全面質(zhì)量管理、臨床路徑法、ISO9000質(zhì)量體系認(rèn)證、循證醫(yī)學(xué)、單病種質(zhì)量管理、標(biāo)桿管理等。

一、臨床路徑（Clinical Pathway，簡(jiǎn)稱CP）

路徑分析法是運(yùn)籌學(xué)的一種方法，常用于工程項(xiàng)目中計(jì)算最佳路線，確定完成項(xiàng)目的最短工期，以提高工程效率。該方法在二十世紀(jì)八十年代開始應(yīng)用于臨床服務(wù)。臨床路徑指由臨床治療團(tuán)隊(duì)制定的針對(duì)某一病種的醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)化診療模式與治療程序，其目的在于規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療成本，使患者獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)。1985年為了應(yīng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的上漲，美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心首次提出臨床路徑法，由于其良好的臨床效果，以及節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用，隨后其他醫(yī)院競(jìng)相采用。

傳統(tǒng)的治療中對(duì)于同一疾病， 不同醫(yī)院的醫(yī)生會(huì)采取不同的治療方案，臨床路徑則避免了治療的隨意性，對(duì)于同一病種采用標(biāo)準(zhǔn)化診療模式和程序，能夠保證醫(yī)療質(zhì)量，保證用藥的規(guī)范性。當(dāng)然這個(gè)診療標(biāo)準(zhǔn)并不是絕對(duì)的，不同層次的醫(yī)院可以根據(jù)自身的實(shí)際情況作調(diào)整，以更好的滿足患者的需求，縮短平均住院日，降低醫(yī)療成本，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效益。

我國從2009年開始臨床路徑試點(diǎn)，2011年底，全國3467家醫(yī)院開展了臨床路徑管理，共制定了22個(gè)專業(yè)331個(gè)病種臨床路徑，通過實(shí)施臨床路徑，有效控制了醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范了醫(yī)療行為，醫(yī)療效率和患者滿意度進(jìn)一步提高。實(shí)踐證明該方法是提高醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的有效途徑。

二、全面質(zhì)量管理（Total Quality Management，簡(jiǎn)稱TQM）

全面質(zhì)量管理指實(shí)施科學(xué)的質(zhì)量管理方法， 持續(xù)不斷的改善和提高產(chǎn)品質(zhì)量，滿足顧客的期望與需求。戴明和朱蘭被譽(yù)為質(zhì)量管理之父，全面質(zhì)量管理雖然起源于美國，卻在日本首先得到推廣。二十世紀(jì)七十年代，日本在工業(yè)管理中采用TQM取得了驚人的業(yè)績，由此TQM引起了西方的重視并得以廣泛應(yīng)用。我國1978年引入全面質(zhì)量管理，目前已成為質(zhì)量管理的主要方法。

全面質(zhì)量管理適用于各行各業(yè)，其實(shí)施要點(diǎn)如下：（1）關(guān)注顧客，顧客不僅包括組織外部服務(wù)的客戶，也包括內(nèi)部顧客，如員工、供應(yīng)商。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域就是一切以病人為中心，管理上以人為本。（2）持續(xù)改善。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要精益求精，沒有最好，只有更好。（3）注重流程。質(zhì)量管理水平的提高要從流程重組和再造著手，精簡(jiǎn)流程，避免資源浪費(fèi)，降低醫(yī)療服務(wù)成本。（4）精確測(cè)量。運(yùn)用統(tǒng)計(jì)指標(biāo)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行測(cè)量，不僅關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量效率和效果，還應(yīng)包括對(duì)病人滿意度，醫(yī)療服務(wù)的反應(yīng)性、可及性、安全性的測(cè)量。用量化指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，將結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)比較，找出問題，及時(shí)糾正。（5）全員參與。授權(quán)于員工，注重每一質(zhì)量環(huán)節(jié)，層層把關(guān)，讓醫(yī)務(wù)人員在質(zhì)量管理中充分發(fā)揮主觀能動(dòng)作用，將全面質(zhì)量管理廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生服務(wù)工作。

TQM的實(shí)施通常采用PDCA循環(huán)。也稱為“戴明環(huán)”。P- Plan 計(jì)劃；D- Do執(zhí)行；C-Check 檢查；A- Action 處理問題。TQM經(jīng)過上述四個(gè)階段，首先制定醫(yī)療質(zhì)量管理計(jì)劃，然后付諸實(shí)施，實(shí)施中定期檢查，對(duì)存在的問題采取糾偏措施。這樣循環(huán)往復(fù)，呈現(xiàn)階梯狀上升，總結(jié)出標(biāo)準(zhǔn)化模式，達(dá)到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。

全面質(zhì)量管理對(duì)于衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的改善是永無止境的。體現(xiàn)了以患者滿意為中心，動(dòng)員全員參與，實(shí)施全過程管理，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)分析進(jìn)行科學(xué)管理，預(yù)防為主，持續(xù)改進(jìn)的管理思想。通過事先和過程控制，有效防止醫(yī)療缺陷的發(fā)生，提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

三、ISO9000標(biāo)準(zhǔn)管理

ISO9000是國際標(biāo)準(zhǔn)化組織制定的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，為了與國際市場(chǎng)接軌，很多企業(yè)采用ISO9000質(zhì)量管理，通過科學(xué)管理和質(zhì)量體系認(rèn)證評(píng)估，提高市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，提高產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療服務(wù)行業(yè)同樣需要引入企業(yè)先進(jìn)管理思想，建立質(zhì)量保證體系，獲得社會(huì)的信任，確保醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)提高醫(yī)院社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。

ISO9000醫(yī)療質(zhì)量管理采用國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療質(zhì)量管理有8條原則：一切以患者滿意為中心；發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用，確定醫(yī)院未來愿景和方向；動(dòng)員全員參與，進(jìn)行全方位質(zhì)量管理；實(shí)施系統(tǒng)管理；持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量；決策科學(xué)化， 以數(shù)據(jù)和信息為基礎(chǔ)等，這些原則體現(xiàn)了ISO9000質(zhì)量管理的計(jì)劃性、科學(xué)性、制度化和規(guī)范化。

目前醫(yī)院質(zhì)量管理已進(jìn)入ISO9001：2008標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施步驟包括，第一步，制定標(biāo)準(zhǔn)，建立體系，形成文件。首先醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)ISO準(zhǔn)則確立質(zhì)量管理目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，制定各層次人員職責(zé)，建立質(zhì)量管理體系并形成文件。第二步，通過全員動(dòng)員，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)體系質(zhì)量管理宣傳與培訓(xùn)；第三步，實(shí)施ISO標(biāo)準(zhǔn)管理，自我審核與外部評(píng)審相結(jié)合，內(nèi)部由組織領(lǐng)導(dǎo)小組自我評(píng)定，外部由ISO質(zhì)量評(píng)估專家小組進(jìn)行評(píng)審。通過PDCA循環(huán)，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量的提高。

ISO9000在衛(wèi)生系統(tǒng)的應(yīng)用，促進(jìn)了衛(wèi)生質(zhì)量管理從終末控制轉(zhuǎn)向事先和過程控制，有效預(yù)防醫(yī)療服務(wù)隱患問題發(fā)生。通過標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量管理增強(qiáng)了衛(wèi)生技術(shù)人員責(zé)任感和質(zhì)量觀，促進(jìn)各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)，同時(shí)注重患者的反饋和參與，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效益。

四、循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based Medicine，簡(jiǎn)稱EBM）

循證醫(yī)學(xué)指利用科學(xué)的最好的研究證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技能，決定病人的診治方案。其目的是把最新的研究成果與臨床實(shí)踐相結(jié)合，更好的為病人服務(wù)。循證醫(yī)學(xué)作為新興的學(xué)科，最近十多年在臨床領(lǐng)域得到迅速發(fā)展。

循證醫(yī)學(xué)方法論通常包括醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析， 系統(tǒng)評(píng)價(jià)指圍繞某一具體衛(wèi)生問題，對(duì)國內(nèi)外文獻(xiàn)篩選并進(jìn)行分析評(píng)價(jià)；Meta分析是一種統(tǒng)計(jì)學(xué)定量分析方法，通過對(duì)某一病種臨床診治收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，從而得出科學(xué)結(jié)論。

近年來循證醫(yī)學(xué)在衛(wèi)生管理領(lǐng)域也廣為應(yīng)用，任何一項(xiàng)衛(wèi)生決策必須基于已有的科學(xué)的研究證據(jù)作出，以避免衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，有效提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，提高管理決策的科學(xué)性。

衛(wèi)生質(zhì)量管理除了以上4種方法外，還包括單病種質(zhì)量管理和標(biāo)桿管理等方法。單病種管理法以病種為單元的質(zhì)量管理，能有效控制醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范診療行為。標(biāo)桿管理指選擇行業(yè)領(lǐng)先單位為標(biāo)準(zhǔn)，將本單位質(zhì)量管理方法和結(jié)果與標(biāo)桿單位進(jìn)行比較，找出差距，改進(jìn)不足。

以上方法可綜合應(yīng)用。作為衛(wèi)生管理者應(yīng)該對(duì)質(zhì)量管理給以足夠的重視，并根據(jù)實(shí)際的情況選擇行之有效的方法提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

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（作者單位：湖北中醫(yī)藥大學(xué)）