趙吉炎 (松滋市中醫(yī)院外科，湖北 荊州 434200)

脛骨骨折是一種臨床上常見的骨折，多為暴力、外傷所致。行手術(shù)治療時，由于需要廣泛的軟組織切開及骨膜外剝離，對骨折周圍血供造成較大破壞，加上應(yīng)力遮擋，使骨折延遲愈合或不愈合的病例經(jīng)常出現(xiàn)。隨著對骨折局部環(huán)境的重視，近幾年來微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù) (minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)在臨床上治療骨折方面逐漸增多。該技術(shù)通過對骨折間接復(fù)位，經(jīng)皮肌肉隧道下插入鋼板進(jìn)行骨折端橋接固定。采用MIPO固定時，鎖定加壓鋼板 (locking compression plate，LCP)作為一個彈性固定的內(nèi)支架，可避免對骨膜的直接壓迫，保護(hù)骨折部的生物學(xué)環(huán)境，從而有利于骨折的愈合。臨床上該技術(shù)在股骨、肱骨干骨折中報道較多［1-3］，而關(guān)于治療脛骨骨折術(shù)后非感染性骨不連中效果的報道則較少。本研究選取2006年8月至2012年8月期間因脛骨骨折術(shù)后肺感染性骨不連在我院行鎖定鋼板內(nèi)固定微創(chuàng)固定術(shù)并獲得完整隨訪的28例患者作為研究對象，觀察其治療效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取我院2006年8月至2012年8月間脛骨骨折非感染性骨不連的患者28例，其中男性19例，女性9例。年齡30～78歲，平均年齡 (37.8±12.5)歲。發(fā)生骨不連的時間為0.5～1.5年。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所選28例患者均行微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療。術(shù)前半小時預(yù)防性使用抗生素?；颊呷⊙雠P位，行臂叢神經(jīng)麻醉或氣管插管全身麻醉。麻醉成功后，手術(shù)區(qū)域消毒，鋪巾。皮膚切口為前次骨折內(nèi)固定術(shù)所選切口。分離周圍軟組織，暴露骨折端，盡量不剝離骨膜，清除骨折端增生的肉芽結(jié)締組織，適當(dāng)切除硬化骨，搔刮骨折端，打通遠(yuǎn)近端髓腔，修正置放鎖定鋼板。同樣在遠(yuǎn)離骨折端處，根據(jù)所選鋼板長度切取近、遠(yuǎn)端切口，直視下行骨折復(fù)位，復(fù)位滿意后，選擇性應(yīng)用克氏針臨時固定。在導(dǎo)向裝置引導(dǎo)下固定鎖定螺釘，縫合傷口。

1.2.2 術(shù)后處理 所有患者出院后6周門診復(fù)查，以后每2周復(fù)查1次至骨折愈合。骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn):患肢無壓痛及縱向叩擊痛，在正側(cè)位X線片上可見成熟骨痂通過骨折線，骨折線模糊。根據(jù)檢查結(jié)果，建議患者進(jìn)行適當(dāng)負(fù)重鍛煉。

2 結(jié)果

28例骨不連患者術(shù)后隨訪6～24個月，平均18個月;骨不連癥狀愈合，愈合時間3～6個月，平均治療時間為4.8個月;患者的手術(shù)切口均愈合良好，未出現(xiàn)鎖定鋼板和鎖釘松動、斷裂，神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

3 討論

脛骨骨折非感染性骨不連的主要原因與受傷時軟組織損傷程度和治療方法不當(dāng)有關(guān)。大部分患者脛骨骨折為交通事故、摔傷或高空墜落傷所致，患肢局部軟組織損傷嚴(yán)重，常伴血管、神經(jīng)損傷。在手術(shù)過程中，為了使骨折達(dá)到解剖復(fù)位而需廣泛分離軟組織及剝離骨膜，易造成骨不連。骨折復(fù)位不良或骨折斷端缺損較大，都很容易造成應(yīng)力集中，致使鋼板貼附不好，鋼板反復(fù)彎曲而造成疲勞斷裂，同時螺釘進(jìn)入骨折斷端會形成異物而干擾骨折愈合。手術(shù)過程中使用鋼絲捆綁骨折塊，加固骨折端固定，而鋼絲松動嵌入骨折斷端也干擾骨折愈合;鋼板長度不夠，無法使骨折端牢固固定，也會導(dǎo)致骨不連。

骨折愈合依賴于骨折端良好的復(fù)位、牢固的固定和骨折部位充足的血供。為了達(dá)到骨折愈合的目的，在骨折治療的過程中，避免損傷骨折部位的軟組織，保護(hù)重要血管，盡量減少骨膜的剝離;同時，為骨折復(fù)位的維持選擇有效而穩(wěn)定的固定方法，從而為患肢能早期進(jìn)行相關(guān)的肌肉和關(guān)節(jié)功能鍛煉創(chuàng)造條件。傳統(tǒng)的鋼板和螺釘固定等方式不適合治療病程較長的骨不連，因為這種治療方式對骨折固定不穩(wěn)定，易破壞骨膜血供。微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)在治療脛骨骨折非感染性骨不連的優(yōu)勢在于皮膚切口小，骨膜剝離少或不剝離，只暴露骨折遠(yuǎn)、近端而非直接暴露骨折部位，肌層下肌層下或皮下骨膜外插入接骨板，通過間接復(fù)位、固定技術(shù)而治療骨不連。目前，臨床上應(yīng)用的鎖定加壓鋼板作為一個彈性固定內(nèi)支架，可避免直接壓迫骨膜，保護(hù)局部生物學(xué)環(huán)境，同時因其具有角穩(wěn)定性，能減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，從而有利于骨折的愈合［4］。

總之，通過本組病例研究，我們認(rèn)為微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定在治療脛骨骨折術(shù)后非感染性骨不連中的效果明顯，愈合率高，神經(jīng)血管損傷率低。但由于我們使用這種方法時間不長，病例數(shù)有限，同時缺少合適的對照研究，因此這一技術(shù)在臨床上治療脛骨骨不連還需要進(jìn)一步驗證。

［1］安智全，曾炳芳，王燁明，等.用MIPO技術(shù)治療肱骨干中下段骨折的解剖及初步臨床報道 ［J］.中華手外科雜志，2006，22(6):336.

［2］王秋根，高堪達(dá)，李凡，等.鎖定鋼板治療股骨遠(yuǎn)端骨折的若干問題探討［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13(3):203-207.

［3］張長青，程相國，盛加根，等.鎖定銅板內(nèi)固定治療四肢骨不連的臨床研究［J］.中華外科雜志，2008，46(7):510-512.

［4］Sehutz M，Sudkamp NP.Revolution in plate osteosynthesis:new internal fixator systems ［J］.J Orthop Sci，2003，8:252-258.