黃萬慧 (荊州市皮膚病醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 荊州 4340231)

2010年世界衛(wèi)生組織 (WHO)在亞洲的調(diào)查顯示，中國的剖宮產(chǎn)率為46.2%，位居亞洲首位［1］。隨著我國國家計(jì)劃生育政策的改變，生育二胎的條件放寬，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者隨之增加，醫(yī)患雙方也將面臨剖宮產(chǎn)術(shù)后再次分娩的風(fēng)險(xiǎn)和其分娩方式的選擇。選擇2008年1月至2012年1月在我科收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦103例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦103例中，年齡22～43歲，平均年齡28.1歲，孕周33～42周，平均38.6周。兩次剖宮產(chǎn)間隔年限＜3年4例，3～5年27例，＞5年72例。前次手術(shù)均為子宮下端橫切口。

1.2 結(jié)果

剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦103例中，擇期剖宮產(chǎn)75例，占72.82%;陰道試產(chǎn)28例，其中7例試產(chǎn)成功，成功率25.00% ，產(chǎn)程中改行急診剖宮產(chǎn)21例，總剖宮產(chǎn)率93.20%。擇期剖宮產(chǎn)指征分別是:拒絕試產(chǎn)要求剖宮產(chǎn)48例，并同時(shí)要求結(jié)扎5例，臀位3例，巨大兒3例，前置胎盤3例，骨盆相對(duì)狹窄3例，骨盆畸形1例，疑有子宮切口愈合不良者3例，妊娠高血壓綜合征4例，雙胎2例。本組無1例子宮破裂，術(shù)中出血超過500ml者5例，平均出血量約230ml。試產(chǎn)過程中急診剖宮產(chǎn)21例，其中胎兒宮內(nèi)窘迫9例，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或停滯6例，疑似先兆子宮破裂6例。

2 討論

剖宮產(chǎn)后再次妊娠選擇剖宮產(chǎn)還是陰道分娩的前提是確保母嬰安全。綜合評(píng)估剖宮產(chǎn)后再次妊娠時(shí)的分娩方式，對(duì)提高新生兒存活率、降低孕產(chǎn)婦死亡率有重要作用。因此產(chǎn)科醫(yī)生既要有高度的責(zé)任心，又要有高超的技術(shù)水平。

2.1 合理選擇再次剖宮產(chǎn)

2.1.1 篩查再次剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證 有多次剖宮產(chǎn)史 (＞2次以上);高齡產(chǎn)婦＞36歲以上;明顯的頭盆不稱;嚴(yán)重骨盆畸形;妊娠合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病，如妊娠合并心臟病，妊娠合并甲亢等;距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間不足2年;疑似先兆子宮破裂病例;B超聲像圖子宮尤其子宮下段宮壁菲薄 (＜3mm)或呈線狀回聲［2］;無剖宮產(chǎn)指征的社會(huì)因素。即使合理選擇再次剖宮產(chǎn)，孕婦也必須被告知有子宮破裂、新生兒窒息、產(chǎn)后大出血等產(chǎn)科并發(fā)癥的多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)并鼓勵(lì)可同時(shí)行輸卵管結(jié)扎術(shù)。

2.1.2 評(píng)估子宮疤痕愈合和粘連 醫(yī)生在剖宮產(chǎn)術(shù)前要評(píng)估子宮疤痕愈合情況。手術(shù)中，醫(yī)生根據(jù)子宮疤痕愈合和粘連問題，選擇剖宮產(chǎn)的切口問題，盡量避免上次剖宮產(chǎn)的切口處，因?yàn)榘毯劢M織增生彈性差，鈍性分離易撕裂，甚至大出血。手術(shù)者分離子宮疤痕粘連時(shí)，要仔細(xì)和輕柔，防止損傷附近器官，如膀胱和腸管。對(duì)前次剖宮產(chǎn)切口粘連輕、易分離可行子宮下段切口;但子宮下段粘連嚴(yán)重難分離，或堅(jiān)硬彈性差，或嚴(yán)重的血管曲張，或修復(fù)不良，可采用子宮體部切口;胎盤植入或胎盤粘連嚴(yán)重，手術(shù)分娩后要考慮子宮切除等問題。

2.1.3 警惕子宮不全破裂 本組擇期剖宮產(chǎn)術(shù)中，開腹后發(fā)現(xiàn)有2例自發(fā)性子宮不全破裂，但并無明顯先兆子宮破裂癥狀表現(xiàn)，尚無母兒并發(fā)癥，處理及時(shí)，預(yù)后好。2例子宮不全破裂，均是子宮下段橫切口疤痕，子宮疤痕僅有漿膜下肌層分離，其中1例有2次剖宮產(chǎn)史，兩次剖宮產(chǎn)間隔年限18個(gè)月，另1例年齡42歲。由于部分子宮不全破裂，產(chǎn)前無明顯先兆子宮破裂癥狀表現(xiàn)，或僅有輕微腹痛，或不規(guī)則宮縮，易被忽略。故產(chǎn)前應(yīng)高度重視，臨產(chǎn)前或臨產(chǎn)時(shí)，孕婦恥骨聯(lián)合處有異常自發(fā)痛或體檢有固定壓痛，結(jié)合前次剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后情況，應(yīng)高度懷疑疤痕子宮是否破裂，或即將發(fā)生破裂 (先兆子宮破裂)，或推定破裂。一旦發(fā)生子宮破裂，后果嚴(yán)重。

2.2 安全謹(jǐn)慎應(yīng)用陰道分娩試產(chǎn)

2.2.1 做好陰道分娩試產(chǎn)的人性化分娩預(yù)案 陰道分娩試產(chǎn)前，醫(yī)生應(yīng)針對(duì)每個(gè)患者的具體情況，嚴(yán)格把握試產(chǎn)原則，制定個(gè)性化、人性化的分娩預(yù)案。分析孕產(chǎn)婦自身的有利的分娩條件，比如，骨盆、胎兒和宮縮情況，有無高危因素，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估;同時(shí)醫(yī)院有良好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備和臨床經(jīng)驗(yàn)，專人密切觀察，提供技術(shù)支撐。

2.2.2 嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)條件 在孕婦及家屬知情同意的情況下，醫(yī)生需嚴(yán)格篩選陰道試產(chǎn)條件:前次剖宮為子宮下段剖宮產(chǎn)，術(shù)后傷口一期愈合，B超提示子宮下段延續(xù)性好，無缺陷;此次分娩距上次剖宮產(chǎn)已2年以上;胎先露已入盆;前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在，也未出現(xiàn)新的手術(shù)指征或無嚴(yán)重內(nèi)外科疾病。

2.2.3 動(dòng)態(tài)觀察試產(chǎn)過程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并處理 成立由產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)士和產(chǎn)科護(hù)士組成的陰道試產(chǎn)醫(yī)療小組，產(chǎn)程開始后，同時(shí)做好剖宮產(chǎn)預(yù)案;1～2名有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士專人床邊守護(hù)，及時(shí)和陰道試產(chǎn)醫(yī)療小組溝通;嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察產(chǎn)程，一旦出現(xiàn)胎兒窘迫，先兆子宮破裂等其他異常情況，及時(shí)處理。盡量縮短第二產(chǎn)程，及時(shí)會(huì)陰側(cè)切術(shù)，或陰道助產(chǎn)術(shù);加強(qiáng)合理應(yīng)用催產(chǎn)素的管理，嚴(yán)禁擅自加快靜滴催產(chǎn)素速度和增加催產(chǎn)素劑量。嚴(yán)禁加腹壓，以防子宮破裂。胎盤娩出后，重點(diǎn)了解子宮切口疤痕處有無裂傷情況，胎盤有無粘連和殘留，注意產(chǎn)后出血和子宮復(fù)舊情況。本調(diào)查陰道試產(chǎn)28例，其中9例使用催產(chǎn)素，無母嬰并發(fā)癥發(fā)生。

楊洪波等報(bào)道［3］剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩的成功率為88.6%，本調(diào)查陰道試產(chǎn)結(jié)局成功率只有25.00%，與上述報(bào)道有較大差距，可能與陰道試產(chǎn)的指證過窄或剖宮產(chǎn)指證放寬有關(guān)。

總之，剖宮產(chǎn)仍是剖宮產(chǎn)后再次妊娠的主要分娩方式，陰道分娩試產(chǎn)是次要分娩方式。其原因復(fù)雜，除了醫(yī)療技術(shù)問題、人們的觀念問題，也涉及到醫(yī)療體制和社會(huì)問題等，其改變需要很多方面努力。

［1］Betran AP，Merialdi M，Lauer JA，et al.Rates of caesarean section:analysis of global，regional and national estimates［J］.Paediatr Perinat Epidemiol，2007，21(2):98-113.

［2］蔡敏，陳漢平.B超在診斷妊娠子宮破裂中的應(yīng)用［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2001，16(1):51-52.

［3］楊洪波，李晶，陳杜平，等.剖宮產(chǎn)后再次妊娠的分娩方式探討［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004，20(5):273-274.