陳文書(shū) 孫麗娟

急性闌尾炎是由于闌尾梗阻并感染而引起，是最常見(jiàn)需急診手術(shù)的急腹癥，臨床多能依靠臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查確診。有資料表明，因臨床懷疑急性闌尾炎而行闌尾切除的患者中22% ～30%為正常闌尾［1］。隨著多層螺旋CT的臨床應(yīng)用，為急性闌尾炎的快速、準(zhǔn)確地診斷提供了可能，為臨床確定治療方案提供依據(jù)，為探討CT對(duì)臨床指導(dǎo)價(jià)值，筆者收集擬診成年人急性闌尾炎126例經(jīng)手術(shù)或臨床治愈證實(shí)病例的16排螺旋CT平掃診斷結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，以探討16排螺旋CT診斷的臨床指導(dǎo)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2011年11月至2013年10月由高年資臨床醫(yī)生2名以上根據(jù)臨床體征及實(shí)驗(yàn)室檢查確診為成年人急性闌尾炎擬行腹腔鏡手術(shù)患者126例，再行闌尾區(qū)掃描:其中男73例，女53例;年齡18～82歲，平均年齡44.3歲。患者檢查前發(fā)病時(shí)間為5 h～7 d。轉(zhuǎn)移性右下腹痛126例，伴惡心、嘔吐64例，發(fā)熱、實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高111例。

1.2 掃描技術(shù) 患者無(wú)需特殊檢查前準(zhǔn)備，僅需檢查前訓(xùn)練屏氣，隨到隨查。采用GE Brightspeed Elite Select16排CT掃描儀屏氣掃描。掃描層厚5.0 mm，層間距5.0 cm，螺距1.0∶1，掃描范圍腰3椎體至恥骨聯(lián)合;利用橫斷面CT圖像的原始數(shù)據(jù)通過(guò)工作站利用多層平面重建(multiplanar econstruuction，MPR)和曲面重建(cuyved planar refomation，CPR)技術(shù)獲取圖像，CT圖像用軟組織窗進(jìn)行觀察，窗位30～45 Hu，窗寬230～350 Hu，以利于顯示腹腔內(nèi)脂肪組織。

2 結(jié)果

2.1 增粗、增厚及發(fā)病區(qū)情況 本組病例中清晰顯示闌尾126例，共發(fā)現(xiàn)闌尾108例，其中1例為雙闌尾畸形，闌尾未見(jiàn)顯示18例;發(fā)現(xiàn)闌尾增粗92例(直徑＞0.6 cm)，闌尾不粗(直徑≤0.6 cm)16例。闌尾不粗(直徑cm＜0.6 cm)但有糞石6例，闌尾壁增厚(壁厚≥0.3 cm)89例，闌尾糞石37例，闌尾周?chē)鹃g隙密度增高102例，闌尾區(qū)積液45例，闌尾區(qū)膿腫29例，闌尾區(qū)積氣1例，腹腔積氣伴積液1例，闌尾區(qū)淋巴結(jié)腫大8例，盲腸壁增厚(壁厚≥0.2 cm)13例。闌尾未顯示7例，周?chē)鹃g隙內(nèi)可見(jiàn)條索影。術(shù)前CT診斷急性闌尾盲腸炎110例(CT闌尾炎診斷率為87%)，診斷消化道穿孔1例，左側(cè)輸尿管結(jié)石1例，闌尾糞石6例，CT未見(jiàn)異常8例。

2.2 CT檢查 結(jié)合CT表現(xiàn)，闌尾增粗(0.6 cm≤直徑≤1.0 cm)、闌尾壁厚≤0.3 cm、無(wú)糞石、周?chē)鸁o(wú)明顯滲出11例;左側(cè)輸尿管結(jié)石1例、闌尾不粗或未顯示但周?chē)倭繚B出病例且臨床癥狀較輕者3例;CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常病例8例，共23例均行保守治療并臨床治愈。闌尾口有糞石、闌尾增粗(直徑≥1.0 cm)、闌尾壁厚≥0.3 cm、闌尾區(qū)有膿腫或積液較多41例、闌尾或消化道穿孔2例，共43例行常規(guī)剖腹手術(shù);其余60病例行腹腔鏡手術(shù)(包括1例雙闌尾病例)。術(shù)后病例均經(jīng)病理證實(shí)。見(jiàn)圖1～5。

圖1 顯示雙闌尾，直徑0.8 cm，闌尾壁厚0.3 cm

圖2 闌尾增粗，最粗達(dá)1.1 cm，闌尾壁厚0.3 cm，闌尾內(nèi)可見(jiàn)糞石

圖3 闌尾直徑1.2 cm，壁厚達(dá)0.4 cm，周?chē)鹃g隙內(nèi)可見(jiàn)少量滲出

圖4 闌尾闌尾口可見(jiàn)糞石堵塞，闌尾增粗，周?chē)梢?jiàn)膿腫

圖5 闌尾明顯腫脹，闌尾區(qū)可見(jiàn)膿腫

3 討論

闌尾周?chē)心c系膜脂肪包繞，呈迂曲管狀盲管，闌尾腔可因炎性狹窄或被黏液、糞石與腫瘤等所阻塞，發(fā)生急性闌尾炎，管壁黏膜炎性水腫而增厚，繼而累及闌尾壁全層及鄰近的腹膜、系膜及盲腸端也可發(fā)生腫脹，闌尾周?chē)３霈F(xiàn)炎性滲出液，病變進(jìn)一步發(fā)展可發(fā)生壞死、穿孔，形成局部膿腫或彌漫性腹膜炎。臨床表現(xiàn):轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心、嘔吐、發(fā)熱;實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高?；颊吒雇措y耐，不能進(jìn)食，特別是需要急診手術(shù)者需要禁食。

有作者強(qiáng)調(diào)CT檢查前常規(guī)采用腸道準(zhǔn)備及用碘水溶性對(duì)比劑適度充盈回盲部，以增加盲腸與闌尾的充盈與顯示率［2，3］。但是有學(xué)者認(rèn)為不應(yīng)常規(guī)采用，本組病例檢查前無(wú)需腸道準(zhǔn)備及增強(qiáng)掃描，僅需行憋氣訓(xùn)練，在一次憋氣下，完成多層掃描，檢查方法操縱簡(jiǎn)單快捷，方便急性闌尾炎患者進(jìn)行CT檢查［4］。

闌尾移動(dòng)度很大，位置也各不相同，但闌尾與盲腸的位置關(guān)系相對(duì)固定，因此CT診斷中正確判斷回盲瓣與盲腸的位置是尋找闌尾的關(guān)鍵。近年來(lái)，隨著MSCT掃描儀的廣泛應(yīng)用，高質(zhì)量的圖像質(zhì)量，多層面重建圖像，能直接顯示闌尾位置，清晰地顯示闌尾周?chē)鹃g隙內(nèi)的變化、闌尾內(nèi)糞石及腸壁水腫情況，且檢查對(duì)急性闌尾炎的診斷具有很高的正確率［5］，可減少陰性手術(shù)，還能縮短明確診斷時(shí)間，有資料顯示還可縮短癥狀含糊不清者的醫(yī)院內(nèi)確診時(shí)間，從而避免穿孔率的增加［6］。

隨著腹腔鏡的發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)已成為治療闌尾炎的首選方法［7］，但仍有部分患者需重作常規(guī)剖腹手術(shù)治療。治療前CT檢查可以幫助臨床確診闌尾的具體位置，縮短臨床手術(shù)中尋找闌尾的時(shí)間;根據(jù)闌尾病理改變確定治療方案或手術(shù)的難易程度，也有助于手術(shù)醫(yī)生了解術(shù)中可能遇到的困難，提供更有利的治療方式，大大減少陰性手術(shù)及腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的機(jī)會(huì)，減輕對(duì)腹腔腸管的創(chuàng)傷。本組病例中利用MSCT薄層掃描結(jié)合MPR/CPR技術(shù)CT表現(xiàn)為臨床提供信息，成功保守治愈23例，為同時(shí)存在闌尾穿孔、炎性腫塊或膿腫、闌尾口糞石的43例直接接受了常規(guī)剖腹手術(shù)治療。本研究認(rèn)為，術(shù)前闌尾區(qū)CT檢查、MSCT薄層掃描結(jié)合MPR/CPR技術(shù)在成人急性闌尾炎診斷中，為臨床治療和手術(shù)方式有很高的指導(dǎo)價(jià)值，可作為急性闌尾炎的首選影像檢查方法。

1 Rao PM，Rhea JT，Novelline RA.Helical CTof appendicitis and diver-ticulitis.Radiol Clin North Am，1999，37:895.

2 Raptopoulos V，Katsou G，Rosen MP，et al.Acute appendicitis:effect of increased use of CT on selecting patients earlier.Radiology，2003，226:521-526.

3 Jacobs JE，Birnbaum BA，Macari M，et al.CT diagnosis focusedtechnique with oral contrast material versus nonfocused tech-nique with oral and intravenous contrast material.Radiology，2001，220:683-690.

4 張國(guó)良，陳九如.急性闌尾炎的CT檢查與診斷.中國(guó)計(jì)算機(jī)成像技術(shù)雜志，2005，11:182.

5 周根泉，何之彥，劉愛(ài)群，等.非增強(qiáng)螺旋CT掃描對(duì)急性闌尾炎的診斷價(jià)值.臨床放射學(xué)雜志，2003，22:758-760.

6 Birnbaum BA，Jeffery RB.CT and sonographyc evaluation ofacute right lower quadrqnt pqin.AJR，1998，170:361-371.

7 郭培明，吳學(xué)君，梁維強(qiáng)，等.開(kāi)展腹腔鏡闌尾切除術(shù)初期33例體會(huì).中國(guó)內(nèi)鏡雜志，1999，5:66-68.