黃招君 周美鴻 王博 李輝華 吳裕臣 洪道俊

可逆性胼胝體壓部病變綜合征(reversible splenial lesion syndrome，RESLES)，又稱為伴有胼胝體壓部可逆性病灶的臨床癥狀輕微腦炎/腦病(clinically mild encephalitis/ encephalopathy with a reversible splenial lesion，MERS)，是一種病因不明的非特異性腦炎[1-2]。好發(fā)于中青年人群，臨床中多數(shù)有前驅(qū)感染或接種疫苗后，常表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、意識(shí)障礙、定向力障礙、排尿困難、步態(tài)不穩(wěn)。影像學(xué)表現(xiàn)為胼胝體壓部或伴雙側(cè)腦白質(zhì)對(duì)稱性廣泛病變[3-4]。目前在國(guó)內(nèi)對(duì)該病的報(bào)道較少，現(xiàn)總結(jié)3例RESLES患者的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)，并分析其發(fā)病機(jī)制及與其他疾病的鑒別。

1 臨床資料和結(jié)果

回顧性分析2012-01-2013-06就診于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)科的3例RESLES患者的臨床資料和影像學(xué)資料。3例患者均于治療前后行頭顱MRI檢查，其中患者1和患者3在治療前進(jìn)行MRI增強(qiáng)掃描，3例患者在治療后均進(jìn)行頭顱和脊髓MRI增強(qiáng)掃描。至2013-08對(duì)所有患者隨訪的時(shí)間分別為19、17、2個(gè)月。該研究得到南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

病例1： 患者男，15歲，因“發(fā)熱、頭痛伴惡心、嘔吐20 d，加重5d”于2012-02-01入院。2012-01-13受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，當(dāng)時(shí)出現(xiàn)頭頂及雙顳側(cè)脹痛，伴嘔吐胃內(nèi)容物1次。在社區(qū)醫(yī)院給予抗生素和補(bǔ)液治療，至2012-01-17患者體溫正常，但仍有頭痛癥狀，當(dāng)日行頭顱磁共振檢查顯示胼胝體壓部孤立性長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)影，彌散加權(quán)成像(diffusion weight image, DWI)高信號(hào)病灶(圖1A)，仍繼續(xù)補(bǔ)液對(duì)癥治療，1月20日患者頭痛癥狀基本緩解。1月24日患者出現(xiàn)左側(cè)顏面部腫脹，當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院考慮“腮腺炎”，給予板藍(lán)根及抗病毒治療，至1月26日患者顏面部腫脹消退。2012-01-27患者再次出現(xiàn)前述頭痛癥狀，伴隨惡心、嘔吐發(fā)作，與體位改變無(wú)明顯關(guān)系，無(wú)發(fā)熱癥狀，無(wú)肢體抽搐，因癥狀持續(xù)存在，以“神經(jīng)性頭痛”入院治療。查體：意識(shí)清楚，言語(yǔ)清晰，四肢肌力正常，四肢反射稍活躍，病理反射陰性，腦膜刺激征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、肝腎功能、銅藍(lán)蛋白、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、抗核抗體譜、腫瘤標(biāo)記物、胸部CT、腹部彩超均正常?；颊呒凹覍倬芙^行腰穿檢查腦脊液，給予甘露醇脫水及對(duì)癥支持治療，患者頭痛、眩暈癥狀明顯好轉(zhuǎn)。2012-02-05行頭顱和頸髓MRI平掃和增強(qiáng)掃描顯示胼胝體壓部病灶消退(圖1B)，其他部位未見(jiàn)明顯異常。2013-03-08隨訪，患者無(wú)任何神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀。

病例2：患者男，23歲，因“發(fā)熱7 d，意識(shí)障礙、抽搐4 h”于2012- 03-14入院?；颊?012-03-08出現(xiàn)鼻塞、流涕等感冒癥狀，并出現(xiàn)發(fā)熱(37.9℃)，3月14日體溫升高達(dá)39℃，出現(xiàn)雙側(cè)顳葉和頂葉的頭痛癥狀，晚上突然出現(xiàn)意識(shí)障礙、四肢抽搐，雙眼球上翻，口吐白沫，伴嘔吐胃內(nèi)容物，抽搐持續(xù)2～3 min自行停止，但意識(shí)無(wú)恢復(fù)，家屬于2012-03-14夜間將其送至我院，當(dāng)時(shí)患者深昏迷，呼吸急促，雙肺聞及大量痰鳴音，雙側(cè)瞳孔不等大，左2.0 mm，右側(cè)2.5 mm，對(duì)光反射遲鈍，頜胸距3橫指。給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣、抗病毒、抗生素、抗癲癇、脫水降顱壓等治療。3月16日患者脫機(jī)，可自主呼吸，行頭顱MRI檢查顯示胼胝體壓部斑片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)影，DWI高信號(hào)病灶(圖1C)。3月17日患者再次出現(xiàn)頻發(fā)抽搐癥狀，給予大劑量咪達(dá)唑侖靜脈點(diǎn)滴，行呼吸機(jī)輔助通氣處理。血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞10×109/L，中性粒細(xì)胞百分比77.4；尿常規(guī)檢查顯示紅細(xì)胞++；血生化 檢查顯示谷丙轉(zhuǎn)氨酶49 u/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶61 u/L，腎功能、紅細(xì)胞沉降率、凝血功能正常，3月16日行腰穿檢查腦脊液示常規(guī)、蛋白正常，抗酸染色、墨汁染色陰性。3月28日復(fù)查腦脊液示細(xì)胞數(shù)20/ μL，總蛋白1.2 g/L，葡萄糖3.6 mmol/L，氯化物126 mmol/L，墨汁染色陰性，血腦脊液寡克隆帶陰性，腦脊液髓鞘堿性蛋白5.3 μg/L(正常值<4 μg/L)，IgG合成率0.55 mg/24 h(正常值<0.7 mg/24 h)?；颊咭浴安《拘阅X炎”轉(zhuǎn)入ICU后繼續(xù)抗病毒、脫水降顱壓、抗感染、抗癲癇及對(duì)癥支持治療，患者意識(shí)障礙及抽搐癥狀無(wú)改善，4月3日給予甲基波尼松龍1000 mg沖擊及靜脈用丙種球蛋白25 g/d(×5 d)治療，3 d后患者抽搐癥狀好轉(zhuǎn)，體溫逐漸下降，昏迷程度較前減輕，4月23日患者脫機(jī)，恢復(fù)自主呼吸，4月26日復(fù)查頭顱MRI檢查示胼胝體壓部病灶消退(圖1D)，雙側(cè)腦橋稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)影(圖1G)，DWI呈稍高信號(hào)(圖1H)，頸髓MRI未見(jiàn)明顯異常。患者生命體征平穩(wěn)后家屬要求回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。2013-08隨訪，患者意識(shí)模糊，鼻飼飲食，長(zhǎng)期臥床，四肢無(wú)自主運(yùn)動(dòng)。

病例3：患者女，27歲，因“發(fā)熱、頭痛5 d”于2013-06-22入院。2013-06-16出現(xiàn)咽痛，17日出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽(咳黃膿痰)，伴頭痛，頭痛位于左側(cè)頂部及右側(cè)顳部，后持續(xù)發(fā)熱，體溫不恒定，多于中午開(kāi)始出現(xiàn)高熱，體溫最高達(dá)39.8℃，伴頭痛、惡心，無(wú)嘔吐，并有步態(tài)不穩(wěn)，予退熱藥后體溫降低，頭痛可好轉(zhuǎn)，無(wú)肢體偏癱，無(wú)言語(yǔ)含糊，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)胸悶、氣逼、盜汗。6月21日在作者醫(yī)院門診行頭顱MRI檢查示胼胝體壓部長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)影，DWI高信號(hào)病灶(圖1E)，以“脫髓鞘性腦病”收入住院。入院查體：神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明確陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常，抗“O”340 IU/mL，C反應(yīng)蛋白17.9 mg/L，腦脊液檢查示細(xì)胞數(shù)、糖、氯化物、蛋白均正常，抗酸染色、墨汁染色陰性，血腦脊液寡克隆帶陰性，腦脊液髓鞘堿性蛋白2.6 μg/L，IgG合成率0.37 mg/24 h。給予地塞米松20 mg/d、抗生素等治療。6月25日患者體溫正常，頭痛癥狀消失。7月4日復(fù)查頭顱MRI顯示胼胝體壓部病灶消退(圖1F)，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化，頸髓MRI未見(jiàn)明顯異常。2013-08隨訪，患者無(wú)任何神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀。

發(fā)病初期患者(A：患者1；C：患者2；E：患者3)頭顱MRI均表現(xiàn)為胼胝體壓部孤立性類圓形、邊界清楚的DWI高信號(hào)病灶(箭頭所示)；患者1(B)和患者3(F)于1個(gè)月內(nèi)復(fù)查時(shí)胼胝體壓部病灶消退，而患者2于40 d后復(fù)查胼胝體壓部病灶消失(D)，但雙側(cè)腦橋出現(xiàn)稍長(zhǎng)T2信號(hào)影(G)，DWI呈稍高信號(hào)(H，箭頭所示)

圖13例RESLES患者頭MRI影像學(xué)檢查結(jié)果

2 討論

本文3例患者為青少年，均有發(fā)熱前驅(qū)感染癥狀，隨后出現(xiàn)頭痛、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，病程早期患者頭顱MRI顯示胼胝體壓部孤立性圓形長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI高信號(hào)病灶，病變周圍無(wú)明顯水腫占位效應(yīng)，然而MRI復(fù)查顯示胼胝體壓部病灶在短期內(nèi)完全消退。上述的臨床特點(diǎn)和頭顱影像學(xué)改變符合RESLES的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1,5]。

隨著頭顱磁共振檢查的普及，RESLES是最近幾年才逐漸被臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)的一種新的疾病體[1]。RESLES是一種常見(jiàn)于前驅(qū)感染后的輕微腦炎或腦病，臨床無(wú)特異性，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、腦實(shí)質(zhì)損害等癥狀[5]。根據(jù)日本一項(xiàng)對(duì)于54例診斷為RESLES的多中心回顧分析顯示[3]，RESLES最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為：精神行為異常(54%)、意識(shí)障礙(35%)、癲癇發(fā)作(33%)，其他常見(jiàn)的癥狀為頭痛、頭暈、嗜睡、共濟(jì)失調(diào)等。該3例患者均在發(fā)熱感染后出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，潛伏期1～7 d不等，這與文獻(xiàn)報(bào)道的患者相類似[3,5]，然而該3例患者的臨床亦存在一些特殊之處：(1)3例患者均表現(xiàn)為較重的頭痛，不僅最早出現(xiàn)，而且還是2例患者唯一的神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀，未出現(xiàn)精神行為異常等常見(jiàn)癥狀[6]；(2)患者1和患者3出現(xiàn)頭痛癥狀后，隨即好轉(zhuǎn)緩解，然而患者2出現(xiàn)頭痛癥狀后，出現(xiàn)嚴(yán)重的腦實(shí)質(zhì)損害，導(dǎo)致預(yù)后不良，提示RESLES患者的臨床演變和結(jié)局存在較大的異質(zhì)性，不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為是一種輕微腦炎或腦病[3]；(3)由于對(duì)該病存在認(rèn)識(shí)上的不足，患者1在治療過(guò)程中沒(méi)有使用糖皮質(zhì)激素等免疫治療，盡管如此，患者1僅僅在病程中有輕微反復(fù)，最后預(yù)后仍然良好，患者2在病程中期使用大劑量的免疫沖擊治療，盡管控制了病情惡化，但預(yù)后仍然不良，提示RESLES患者有一定自愈性，而對(duì)于重癥患者應(yīng)早期大劑量使用免疫抑制治療。

RESLES也被認(rèn)為是一種臨床放射學(xué)診斷，其發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，目前大部分學(xué)者認(rèn)為與髓鞘水腫有關(guān)[2,5]。與周圍組織相比，胼胝體壓部水含量多，其水電解質(zhì)失衡的自身調(diào)節(jié)保護(hù)機(jī)制可能不足，因此可能比其他部位更易發(fā)生細(xì)胞毒性水腫，而磁共振上顯示的T1等或低信號(hào)，T2、DWI高信號(hào)與細(xì)胞毒性水腫影像學(xué)改變相一致。幾乎所有RESLES患者的胼胝體壓部病灶在短期內(nèi)(1個(gè)月內(nèi))均能消退，該患者也符合上述影像學(xué)演變特點(diǎn)，而且所有病灶無(wú)明顯增強(qiáng)，也無(wú)明顯占位效應(yīng)。孤立性胼胝體壓部病灶(RESLES-1型)與除胼胝體壓部外累及皮質(zhì)下白質(zhì)病變(RESLES-2型)被認(rèn)為是RESLES演變的兩個(gè)不同階段，即白質(zhì)病灶較胼胝體壓部處病灶消失早，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療，2型先向1型轉(zhuǎn)化，最終病灶完全消失[4]。然而，該研究中的患者2頭顱MRI改變與此相反，在疾病早期出現(xiàn)孤立的胼胝體壓部病灶，到病程后期出現(xiàn)腦干白質(zhì)的病變。僅該例患者而言，盡管需要與急性播散性腦脊髓膜炎(acute disseminated encephalomyelitis，ADEM)、癲癇腦病、代謝性腦病相鑒別，但也提示RESLES患者頭顱MRI改變可能存在異質(zhì)性。

RESLES臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，需與ADEM、多發(fā)性硬化(multiple sclerosis, MS)、胼胝體梗死等相鑒別。該組3例患者在入院時(shí)就分別被診斷為神經(jīng)性頭痛(患者1)，病毒性腦炎(患者2)，脫髓鞘腦病(患者3)。RESLES與ADEM兩者臨床表現(xiàn)相似，致病因素存在交叉，故有時(shí)很難區(qū)分[7]。RESLES病灶相對(duì)孤立，往往累及胼胝體壓部，MRI示病灶呈圓形/類圓形、邊界清楚，病變周圍無(wú)明顯水腫，無(wú)明顯占位效應(yīng)，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化[4]。ADEM病灶多發(fā)，分布不對(duì)稱，呈大片狀或多發(fā)斑點(diǎn)狀，病變主要累及額、顳、頂、枕葉白質(zhì)區(qū)，可同時(shí)累及基底節(jié)、丘腦、胼胝體、大腦皮層以及脊髓，最常累及的胼胝體部位為體部，其次是胼胝體膝部，壓部偶爾受累，并可有顯著強(qiáng)化[8]。該3例患者脊髓MRI均未見(jiàn)明顯異常，而ADEM患者約半數(shù)以上患者存在脊髓內(nèi)多發(fā)脫髓鞘病灶，因而對(duì)RESLES患者進(jìn)行脊髓MRI檢查具有重要的鑒別診斷價(jià)值[9]。

需注意的是，就一次急性或亞急性脫髓鞘臨床事件，其過(guò)程是動(dòng)態(tài)的，不同時(shí)期病灶大小及部位不同，導(dǎo)致不同時(shí)期的MRI表現(xiàn)上可以存在重疊[8]。Erol等曾報(bào)道，在ADEM病例中，病程早期MRI表現(xiàn)為皮質(zhì)下及深部白質(zhì)多發(fā)大片狀高信號(hào)影，經(jīng)治療后大多數(shù)病灶消失，剩下頂葉多發(fā)點(diǎn)片狀影(病灶數(shù)目及大小均顯著減少變小)，故單純點(diǎn)片狀信號(hào)不能排外ADEM[7]。能否推論孤立性胼胝體壓部病灶可能是RESLES，也可能是ADEM的某個(gè)時(shí)期，或者更大膽地推論RESLES可能是ADEM的一個(gè)亞型或是疾病的某個(gè)階段，此既需要大樣本的觀察隨訪，更需要病理學(xué)的證據(jù)支持[10]?？傊琑ESLES是一種急性單病程的非特異性腦炎，影像學(xué)表現(xiàn)為胼胝體壓部可逆的類圓形病灶，但由于其發(fā)病機(jī)制不詳，臨床表現(xiàn)差異大，故其診斷有時(shí)往往存在很大的不確定性，特別需要和累及胼胝體的ADEM相鑒別。

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