柳 慧，韓建京，邊媛媛，王 瑞，齊 戰(zhàn)（.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院胸外內(nèi)鏡室，河北 石家莊 0500；.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院胸外科，河北 石家莊0500）

·臨床研究·

超聲支氣管鏡下行針吸活檢術(shù)在臨床中的初步應(yīng)用

柳 慧1，韓建京1，邊媛媛1，王 瑞2，齊 戰(zhàn)2
（1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院胸外內(nèi)鏡室，河北 石家莊 050011；2.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院胸外科，河北 石家莊050011）

縱隔疾?。磺粌?nèi)超聲檢查；支氣管鏡；活組織檢查,針吸

支氣管鏡檢查是診斷肺部疾病的重要方法之一，而縱膈病變?cè)谥夤茜R下常表現(xiàn)為管腔外壓性狹窄，支氣管黏膜表面光滑，常規(guī)活檢難以獲取標(biāo)本，通常需要縱隔鏡或開(kāi)胸肺活組織檢查來(lái)明確診斷，給患者造成極大的創(chuàng)傷。經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)[1]（transbronchial needle aspiration,TBNA）操作簡(jiǎn)單，是在支氣管鏡引導(dǎo)下，將一次性針吸活檢針刺入緊貼氣管壁的縱隔病變獲取標(biāo)本，但穿刺點(diǎn)有一定的盲目性。經(jīng)支氣管鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA）是在TBNA的基礎(chǔ)上引入實(shí)時(shí)超聲內(nèi)鏡，進(jìn)一步提高穿刺的準(zhǔn)確性和安全性[2]。我院共檢查15例，現(xiàn)就其方法報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2013年3月—2014年1月我院共對(duì)15例患者行EBUS-TBNA，男性11例，女性4例，年齡31～69歲，平均（54.1±10.6）歲。其中胸部CT示肺部病變伴縱隔淋巴結(jié)腫大4例，食管病變伴縱隔淋巴結(jié)腫大2例，右肺門(mén)淋巴結(jié)腫大1例，縱隔淋巴結(jié)腫大4例，氣管前淋巴結(jié)腫大1例，左肺上葉病變1例，右肺病變2例。常規(guī)支氣管鏡下示氣管、支氣管黏膜表面光滑管腔外壓性狹窄11例，支氣管黏膜糜爛2例，鏡下未見(jiàn)明顯異常2例。15例患者行EBUS-TBNA檢查前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 超聲支氣管鏡準(zhǔn)備：使用OLYMPUS BF-UC260FW 超聲支氣管鏡。為了保證超聲探頭能夠和氣管、支氣管黏膜緊密接觸，需要在內(nèi)鏡的先端部安裝專(zhuān)用的乳膠水囊。水囊內(nèi)充盈的生理鹽水是氣管壁與超聲支氣管鏡間的超聲介質(zhì)，直接影響超聲影像的清晰度，因此水囊的準(zhǔn)備至關(guān)重要。①水囊的安裝，用水囊安裝器抓住水囊前端，將水囊后圈固定在水囊安裝器的槽口上，撐開(kāi)安裝器，避免用力過(guò)猛導(dǎo)致水囊損壞，把水囊套在內(nèi)鏡尖端的超聲探頭上（超聲探頭的位置應(yīng)朝前），將水囊送至探頭根部，把水囊后圈套在探頭后端的水囊槽中。用水囊安裝器的另一端，調(diào)整水囊后圈，使之與水囊槽緊密結(jié)合。②向水囊內(nèi)注入生理鹽水，我科采用改進(jìn)的一次性吸痰管，使其一端連接在超聲內(nèi)鏡水囊注水口，另一端經(jīng)三通活塞與20mL注射器（注射器內(nèi)約抽15mL生理鹽水）相連，可以自由調(diào)控水囊大小。向水囊內(nèi)注入生理鹽水，一定要邊注水邊排出水囊內(nèi)的空氣，待水囊內(nèi)氣泡排空之后，用手指尖輕壓水囊前端，使之套入超聲探頭前端的水囊安裝槽內(nèi)。然后，再向水囊內(nèi)注入生理鹽水，確認(rèn)水囊沒(méi)有漏水。水囊膨脹所需要的生理鹽水量為0.5～1.0mL。水囊過(guò)度膨脹會(huì)影響操作，可通過(guò)鏡下視野確認(rèn)水囊膨脹的程度。

1.2.2 穿刺針準(zhǔn)備:使用ECHO-HD-22-EBUS-O型號(hào)一次性穿刺針，檢查前將穿刺針的出針位置固定在0標(biāo)線上，穿刺針套管位置設(shè)在1.5～2.0格上，避免由超聲支氣管鏡管道進(jìn)針時(shí)操作不當(dāng)損壞管道，負(fù)壓注射器調(diào)整至10mL負(fù)壓。

1.2.3 患者準(zhǔn)備:術(shù)前4h禁食水，在局部麻醉下進(jìn)行穿刺，超聲支氣管鏡是經(jīng)口進(jìn)境，患者檢查前先行咽后壁噴霧麻醉（2%鹽酸利多卡因），檢查時(shí)視患者情況由超聲內(nèi)鏡穿刺針管道分次注入麻醉劑?；颊邫z查時(shí)取仰臥位，咬一次性口墊，穿刺前吸氧，監(jiān)測(cè)心率、血氧飽和度。

1.2.4 EBUS-TBNA:檢查者將超聲支氣管鏡經(jīng)患者口腔插入氣管、支氣管，將內(nèi)鏡探頭置于預(yù)定的穿刺部位，向水囊內(nèi)注生理鹽水，開(kāi)啟超聲檢查，直到氣管壁和周?chē)慕M織結(jié)構(gòu)變得清晰可見(jiàn)，確定穿刺病灶后，開(kāi)啟多普勒血流檢查，再次確定穿刺目標(biāo)。一助手在患者口墊處固定超聲內(nèi)鏡，檢查者經(jīng)內(nèi)鏡穿刺管道送入穿刺針，根據(jù)超聲圖像測(cè)量病變大小，計(jì)算出針長(zhǎng)度（我們所用穿刺針最長(zhǎng)可達(dá)5cm），在超聲支氣管鏡引導(dǎo)下實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)目標(biāo)淋巴結(jié)穿刺。穿刺針進(jìn)入目標(biāo)淋巴結(jié)后，在持續(xù)負(fù)壓下進(jìn)行反復(fù)多次抽吸，每個(gè)部位穿刺20次左右，將穿刺物直接涂于玻片上送細(xì)胞學(xué)檢查，如有組織條則用10%甲醛溶液固定后送病理學(xué)檢查。穿刺后患者禁食水2h。

穿刺物的細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查見(jiàn)淋巴細(xì)胞或特異性細(xì)胞為穿刺陽(yáng)性，穿刺物見(jiàn)異型細(xì)胞或組織診斷明確為診斷陽(yáng)性。統(tǒng)計(jì)穿刺陽(yáng)性率和診斷陽(yáng)性率。

根據(jù)美國(guó)胸科學(xué)會(huì)胸內(nèi)淋巴結(jié)的分區(qū)方法[3]，將胸內(nèi)淋巴結(jié)分為1～14組，最上縱膈組（1組）、上氣管旁組（2R/L）、血管前氣管后組（3組）、下氣管旁組（4R/L）、主動(dòng)脈下組（5組）、主動(dòng)脈旁組（6組）、隆突下組（7組）、食管旁組（8R/L）、肺韌帶組（9R/L）、肺門(mén)組（10R/L）、葉間組（11R/L）、葉內(nèi)組（12R/L）、段內(nèi)組（13R/L）、亞段組（14R/L）。

2 結(jié) 果

2.1 穿刺部位:15例患者共穿刺23個(gè)位點(diǎn),2R組淋巴結(jié)4個(gè)位點(diǎn)，4R組淋巴結(jié)9個(gè)位點(diǎn)，7組淋巴結(jié)10個(gè)位點(diǎn)，平均每組淋巴結(jié)穿刺20次，平均用時(shí)5min。

2.2 穿刺結(jié)果：15例患者穿刺陽(yáng)性15例，穿刺陽(yáng)性率為100.0%（15/15）,診斷陽(yáng)性9例,診斷陽(yáng)性率為60.0%（9/15）。11例管腔外壓性狹窄患者EBUS-TBNA結(jié)果,鱗癌1例，腺癌1例，小細(xì)胞癌1例，黏膜慢性炎癥3例，可見(jiàn)異型細(xì)胞3例,無(wú)結(jié)果2例；2例支氣管黏膜糜爛患者EBUS-TBNA結(jié)果,小細(xì)胞癌1例，黏膜慢性炎癥1例；2例未見(jiàn)明顯異?；颊逧BUS-TBNA結(jié)果，結(jié)節(jié)病1例,可見(jiàn)異型細(xì)胞1例。

2.3 并發(fā)癥:4例患者穿刺術(shù)后出現(xiàn)少量痰中帶血，經(jīng)休息觀察后自行緩解;未發(fā)生感染、氣胸、縱隔氣腫、大出血等并發(fā)癥。

3 討 論

肺癌是全球范圍內(nèi)發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤，我國(guó)癌癥發(fā)病率和病死率居于首位。臨床上診斷肺癌的常用方法主要有胸部CT、支氣管鏡檢查、縱隔鏡檢查等，但這些檢查方法各有其局限性。胸部CT可通過(guò)病灶部位與周?chē)M織關(guān)系推斷其可能的性質(zhì)，無(wú)病理定性診斷作用；支氣管鏡檢查有較高的準(zhǔn)確率，且可獲得病理診斷，但無(wú)法對(duì)支氣管腔外進(jìn)行穿刺操作；縱隔鏡是診斷縱隔疾病及淋巴結(jié)的金標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確率較高[4]，但對(duì)患者創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多，費(fèi)用昂貴。TBNA操作簡(jiǎn)單，臨床上應(yīng)用較多，其根據(jù)胸內(nèi)淋巴結(jié)分區(qū)及CT影像定位穿刺點(diǎn)，診斷準(zhǔn)確率差異很大，敏感性與操作者的技術(shù)熟練程度、病變大小及位置等因素有關(guān)，在一定程度上限制了其應(yīng)用。EBUS-TBNA在TBNA的基礎(chǔ)上引入實(shí)時(shí)凸面超聲內(nèi)鏡，可顯示淋巴結(jié)和病灶的結(jié)構(gòu)，開(kāi)啟多普勒血流檢查，能顯示病灶中血供情況，在清晰看到針頭與血管位置的狀態(tài)下，準(zhǔn)確取出病變組織，能夠在很大程度上解決上述問(wèn)題，并且有較高的準(zhǔn)確性、安全性[5-6]。

本研究15例常規(guī)支氣管鏡檢病理陰性患者，經(jīng)EBUS-TBNA確診9例。在實(shí)際操作中我們認(rèn)為必須注意以下幾點(diǎn)：①EBUS-TBNA雖是一項(xiàng)創(chuàng)傷性小的檢查，但檢查前務(wù)必與患者及其家屬認(rèn)真溝通，待患者家屬簽署知情同意書(shū)后，方可進(jìn)行檢查。②因超聲支氣管鏡直徑較普通支氣管鏡粗且常規(guī)由口進(jìn)鏡，所以檢查前務(wù)必給予患者咽后壁充分麻醉，將刺激降至最低。③進(jìn)鏡后，必須隨時(shí)觀察患者的反應(yīng)，必要時(shí)隨時(shí)追加2%鹽酸利多卡因，劑量一般8mL左右。④進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲檢查時(shí)，需密切觀察患者心率、血氧飽和度，在觀察大氣道淋巴結(jié)時(shí)超聲內(nèi)鏡先端水囊勿充盈太大，否則易引起患者血氧飽和度下降，出現(xiàn)呼吸急促甚至呼吸困難等嚴(yán)重不良反應(yīng)；但對(duì)左右支氣管淋巴結(jié)實(shí)時(shí)超聲時(shí)，水囊可根據(jù)實(shí)際情況充盈稍大些以便于觀察。⑤定位好淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺時(shí)，一助手務(wù)必在患者口墊處固定好鏡身位置，確保檢查者對(duì)同一個(gè)點(diǎn)進(jìn)行穿刺時(shí)位置不變。⑥每次針吸時(shí)，應(yīng)快進(jìn)慢出，重復(fù)針吸20次左右。第1次刺入時(shí)，應(yīng)將手柄處穿刺針內(nèi)導(dǎo)絲稍拔出約3cm后再重新推入，反復(fù)操作2～3次，再?gòu)氐讓?dǎo)絲拔出。這樣做的目的是為了推出穿刺針先端部吸入的支氣管黏膜或軟骨組織，以便獲取有效的病理組織。⑦針吸結(jié)束后，拔出穿刺針，將穿刺針導(dǎo)絲重新置入其內(nèi)輕輕推送，然后拔出導(dǎo)絲，用一裝有生理鹽水的20mL注射器由穿刺針另一端向內(nèi)注入生理鹽水以獲取針吸物，將針吸物直接涂于玻片上送細(xì)胞學(xué)檢查，如有組織條則即刻用10%甲醛溶液固定后送病理學(xué)檢查。⑧密切觀察患者術(shù)后表現(xiàn)，囑其術(shù)后2h內(nèi)禁食水，確認(rèn)無(wú)并發(fā)癥后方可離開(kāi)。雖然我院開(kāi)展EBUS-TBNA至今所做患者例數(shù)有限，但大宗病例的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果尚未見(jiàn)報(bào)道，如何正確評(píng)價(jià)這一活檢方法，尚有待進(jìn)一步臨床觀察。

就目前來(lái)看，超聲支氣管鏡引導(dǎo)下行針吸活檢術(shù)是一種安全、有效的新型內(nèi)鏡檢查方法，它能實(shí)時(shí)超聲定位支氣管腔外病灶和縱隔肺門(mén)淋巴結(jié)，具有微創(chuàng)、準(zhǔn)確、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，EBUS-TBNA取得的組織標(biāo)本已經(jīng)可以用于除常規(guī)病理外的免疫組織化學(xué)檢測(cè)及分子生物學(xué)檢測(cè)[7-8]，為肺癌的規(guī)范化及個(gè)體化治療提供了有力的證據(jù)，此項(xiàng)檢查有待于在臨床推廣應(yīng)用。

[1] WANG KP.Transbronchial needle aspiration and percutaneous needle aspiration for staging and diagnosis of lung canner[J].Clin Chest Med,1995,16（3）:535-552.

[2] YASUFUKU K,CHIYO M,SEKINE Y,et al.Real-time endobronhial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration of mediastinal and hilar lymph nodes[J].Chest,2004,126（1）:122-128.

[3] MOUNTAIN CF,DRESLER CM.Regional lymph node classification for lung cancer staging[J].Chest,1997,111（6）:1718-1723.

[4] 王欣,黃植蕃,戎鐵華,等.縱膈鏡的診斷價(jià)值及在肺癌分期中的應(yīng)用[J].中華腫瘤雜志,2002,24（1）:74-76.

[5] ARSLAN Z,ILGAZLI A,BAKIR M,et al.Conventional vs.endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in the diagnosis of mediastinal lymphadenopathies[J].Tuberk Toraks,2011,59（2）:153-157.

[6] 李時(shí)悅,陳小波,何穎,等.氣管內(nèi)超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)經(jīng)支氣管針吸術(shù)對(duì)肺癌縱膈肺門(mén)淋巴結(jié)的診斷價(jià)值[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2009,89（24）:1672-1675.

[7] MOHAMED S,YASUFUKU K,NAKAJIMA T,et al.Analysis of cell cycle-related proteins in mediastinal lymph nodes of patients with N2-NSCLC obtained by EBUS-TBNA:relevance to chemotherapy response[J].Thorax,2008,63（7）:642-647.

[8] NAKAJIMA T,YASUFUKU K,SUZUKI M,et al.Assessment of epidermal growth factor receptor mutation by endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration[J].Chest,2007,132（2）:597-602.

（本文編輯：趙麗潔）

2014-02-22；

2014-03-10

柳慧（1967-）,女,河南開(kāi)封人,河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院副主任技師,醫(yī)學(xué)學(xué)士,從事胸科疾病內(nèi)鏡診斷研究。

R564

B

1007-3205（2014）05-0604-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.05.040