何 津，張大為，張海光，馬龍濱，張景華(河北省唐山市人民醫(yī)院肝膽外科，河北 唐山 063001)

·臨床研究·

肝周紗布填塞治療Ⅴ級肝臟損傷

何 津，張大為，張海光，馬龍濱，張景華
(河北省唐山市人民醫(yī)院肝膽外科，河北 唐山 063001)

肝；創(chuàng)傷和損傷；外科紗布

隨著社會的迅速發(fā)展，外傷性肝破裂逐年增加。嚴重肝損傷病情兇險，治療困難，病死率高。因此，嚴重肝損傷的救治是腹部外科棘手的課題之一。我院應(yīng)用紗布填塞止血方法治療Ⅴ級肝損傷17例取得滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2008年1月—2013年1月我院收治Ⅴ級肝損傷患者17例，男性11例，女性6例，年齡16～65歲，平均(47.0±10.7)歲。均為腹部閉合性交通傷，表現(xiàn)為失血性休克，行輸血、補液等抗休克治療，血壓提升不明顯。腹部B超可見腹腔積液并進行性增多。腹腔穿刺均抽出不凝血。

1.2 診斷標準：依據(jù)美國創(chuàng)傷協(xié)會分級標準[1]將肝損傷分為6級。Ⅰ級，包膜下血腫，不擴展，占肝表面<10%；包膜撕裂，肝實質(zhì)破裂深度<1cm。Ⅱ級，包膜下血腫，不擴展，占肝表面10%～50%；實質(zhì)內(nèi)血腫直徑<10cm；肝臟裂傷深度1～3cm，長度<10cm。Ⅲ級，包膜下血腫占肝表面>50%，或正在擴展；包膜下或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血腫破裂，肝實質(zhì)內(nèi)血腫直徑>10cm，或正在擴展；肝臟裂傷深度>3cm。Ⅳ級，肝實質(zhì)傷累及25%～75%肝葉，或在一葉內(nèi)累及1～3個肝段。Ⅴ級，肝臟實質(zhì)傷累及>75%肝葉，或在一葉內(nèi)累及>3個肝段，肝旁靜脈損傷，如肝后腔靜脈/肝靜脈損傷。Ⅵ級，肝臟撕脫。其中Ⅰ、Ⅱ級損傷為輕度肝損傷，臨床多采用非手術(shù)治療；Ⅲ～ Ⅴ級損傷屬嚴重肝損傷，常需外科治療；而Ⅵ級損傷患者多無搶救機會。本組患者均為Ⅴ級肝損傷。

1.3 手術(shù)方法：給予急診剖腹探查術(shù)。進腹后血壓急速下降，接近于零，加快補液速度，并迅速清除腹腔積血，立即阻斷第一肝門，控制入肝血流。進一步探查均證實合并肝右靜脈或肝中靜脈損傷。為搶救生命，依據(jù)損傷控制原則，17例患者均采用肝周紗布填塞止血，肝周放置多根引流管，關(guān)腹，迅速結(jié)束手術(shù)?；颊咿D(zhuǎn)入ICU監(jiān)護治療。

1.4 術(shù)后處理：術(shù)后嚴密觀察患者生命體征變化，絕對臥床，胃腸減壓，常規(guī)應(yīng)用抗生素和止血藥物，并應(yīng)用抑酸藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。填塞紗布于術(shù)后2～3周再次開腹手術(shù)取出，取出填塞紗布無肝臟再出血發(fā)生。

2 結(jié) 果

本組患者無死亡，全部治愈。

紗布填塞止血術(shù)后并發(fā)癥：17例患者術(shù)后均發(fā)生肝周膿腫，給予強力抗感染治療，于術(shù)后2～3周再次開腹手術(shù)取出填塞紗布同時行膿腫引流術(shù)后治愈；術(shù)后并發(fā)膽漏6例，經(jīng)通暢腹腔引流后治愈；術(shù)后并發(fā)急性腎衰竭3例，經(jīng)血液透析、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡等治療后治愈；術(shù)后仍有腹腔活動性出血3例，腹腔引流管可見多量新鮮血引出，行選擇性肝動脈栓塞后出血停止。

17例患者均隨訪6個月～4年，復(fù)查上腹CT見12例患者存在不同程度的肝右葉萎縮，全部患者無再發(fā)肝臟出血，均能正常生活與工作。

3 討 論

肝臟大部分位于右肋部，在腹腔內(nèi)處于相對受保護的位置，但仍是腹腔內(nèi)損傷僅次于脾臟的器官。在我國，近年來隨著現(xiàn)代社會的迅速發(fā)展，交通事故的多發(fā)，閉合性肝損傷逐年增加，其中嚴重肝損傷占有一定比例。

Ⅴ級閉合性肝損傷常因并發(fā)肝周靜脈損傷致出血量大，病死率高。閉合性肝損傷急診手術(shù)進腹后，常迅速采用Pringle法阻斷第一肝門，吸出腹腔積血；如肝臟出血仍然兇猛，應(yīng)考慮肝旁靜脈損傷。此時若試圖游離肝周韌帶，搬動肝臟來尋找破損靜脈，常常會導(dǎo)致更嚴重的大量出血，致使患者發(fā)生不可逆的休克。再有，如果嚴重肝損傷患者出現(xiàn)代謝性酸中毒、低體溫、凝血功能障礙，即所謂“死亡三聯(lián)征”時進行肝修補、清創(chuàng)性肝切除等操作，勢必會造成不可挽回的后果。

肝周紗布填塞是“古老”的止血方法，曾被認為易發(fā)生肝組織壞死感染、膽漏，取出紗布時易再次出血。當代創(chuàng)傷控制性醫(yī)學(xué)認為，對于外傷所致嚴重生理功能紊亂而處于頻死狀態(tài)的患者，應(yīng)盡早使用簡單的方式控制致命大出血，然后對患者進行復(fù)蘇治療，待患者生理功能恢復(fù)后再進行確定性手術(shù)[2]。肝周紗布填塞止血治療嚴重肝損傷大出血是一種快速有效的方法，由于肝周靜脈壓力低，有效肝周紗布填塞可迅速壓迫并閉塞出血的肝周靜脈，迅速控制大出血，挽救患者生命，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。目前已公認肝周紗布填塞法是嚴重肝損傷的救命措施[3-5]。本組17例Ⅴ級閉合性肝損傷患者在大量輸血和出現(xiàn)凝血機制障礙前實施有效的肝周填塞，迅速止血，最終全部治愈。對于肝周紗布填塞術(shù)后仍有活動性出血的患者，其原因多為肝動脈分支出血，行介入血管栓塞是一種有效的治療手段。

肝周紗布填塞術(shù)后常常面臨腹腔感染、肝周膿腫的問題，文獻[6-8]報道紗布填塞術(shù)后1周左右或更早取出填塞紗布。然而，過早取出肝周填塞紗布，再出血發(fā)生率較高，有時是致命的[9]。我們認為在強力抗感染治療措施的基礎(chǔ)上延遲填塞紗布的取出時間是可取的。本組患者于術(shù)后2～3周再開腹手術(shù)取出填塞紗布，無再出血。雖然本組患者均發(fā)生了肝周膿腫，但均未出現(xiàn)感染性休克等嚴重并發(fā)癥，而且引流術(shù)后均獲治愈。

總之，應(yīng)用肝周紗布填塞治療Ⅴ級嚴重肝損傷可迅速、有效止血，對于挽救患者生命具有不可低估的實用價值。

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(本文編輯：趙麗潔)

2013-07-02；

2013-07-15

何津(1976-)，男，河北唐山人，河北省唐山市人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事肝膽外科疾病診治研究。

R657.3

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10.3969/j.issn.1007-3205.2014.06.043