• 
    

    
    

      99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看

      ?

      妊娠合并胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤臨床病理分析及鑒別診斷

      2014-03-30 23:09:38河北省保定市第一中醫(yī)院病理科河北保定071000
      河北醫(yī)科大學學報 2014年6期
      關鍵詞:滋養(yǎng)層組織化學絨毛

      節(jié) 妍(河北省保定市第一中醫(yī)院病理科,河北 保定 071000)

      ·臨床研究·

      妊娠合并胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤臨床病理分析及鑒別診斷

      節(jié) 妍
      (河北省保定市第一中醫(yī)院病理科,河北 保定 071000)

      滋養(yǎng)細胞腫瘤;胎盤;免疫組織化學;診斷

      胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤(placental site trophoblastic tumor,PSTT)是一種罕見的滋養(yǎng)細胞腫瘤類型,臨床病理較為特殊。本研究報告1例妊娠合并PSTT患者,并結合文獻討論其臨床病理、鑒別診斷、治療及預后,以提高對PSTT的認識。

      1 臨床資料

      1.1 一般情況:患者,女性,30歲,主因孕3產(chǎn)1孕20+2周,第3胎,瘢痕子宮計劃外懷孕,要求引產(chǎn)入院。13歲初潮,平素月經(jīng)規(guī)律4~5d/28d,量中,無痛經(jīng),未次月經(jīng)2012-01-25,22歲結婚,丈夫體健,2006年剖宮產(chǎn),娩出一女嬰,2011年孕4+月引產(chǎn)1次,均無產(chǎn)時、產(chǎn)后大出血。術前未查血人絨毛膜促性腺激素β亞單位(β-human chorinoic gonadotropin,β-HCG)。

      1.2 查體:體溫37.1℃,血壓120/70mmHg(1mmHg=0.133kPa),心肺肝脾無異常。產(chǎn)科檢查,腹膨隆,宮底臍下一指,胎心138次/min,胎位不清。內診,陰道暢,宮頸光,子宮如孕5+月大小,雙附件未觸及。

      1.3 彩超:宮內可見胎兒回聲,胎心胎動(+),雙頂徑4.7cm,胎盤后壁,羊水深5.0cm。

      1.4 手術及術后:完善相關檢查無禁忌證,行利凡諾爾羊膜腔內注射引產(chǎn)術,2d后自然娩出一5+月大小死嬰,胎盤胎膜娩出不全,行清宮術,術中出血多,急診全身麻醉下行次全子宮切除術。術后,抗炎補液輸血治療。血β-HCG 163.2U/L(正常0~3U/L),肺部CT正常。

      1.5 病理資料

      1.5.1 大體:次全切子宮11cm×10cm×6cm,宮腔內見暗褐色凝血樣物,宮壁厚1.2~2.5cm,宮壁全層見散在出血點,漿膜面尚光滑,未見明顯出血。

      1.5.2 病理診斷:PSTT,滋養(yǎng)層細胞侵犯達深肌層,宮壁血管內見有瘤組織,宮旁組織及血管(-),子宮斷端見滋養(yǎng)層細胞,建議立即監(jiān)測血β-HCG水平,并進一步做免疫組織化學明確診斷。

      免疫組織化學:E-cadherin(+),HPL(++),Ki-67(+,3%),β-HCG(-),p63(-),p53(-)。

      1.6 治療及預后:患者引產(chǎn)大出血急診手術行次全子宮切除,保留宮頸。術后病理診斷為PSTT,經(jīng)綜合考慮,又再次手術,行子宮頸切除。術后患者血β-HCG正常,X線、CT檢查心肺膈均無異常,與患者和其家屬溝通沒有進行其他治療,術后3個月、6個月及1年復查,各項檢查均正常。

      2 討 論

      2.1 病理分析:PSTT曾稱為異型絨毛膜瘤、合體細胞瘤、合體細胞子宮內膜炎、絨毛上皮增殖、非典型性絨毛膜癌、滋養(yǎng)細胞假瘤等多種名稱。1895年Marshand首次報道此病[1]。

      PSTT是一種特殊形態(tài)的滋養(yǎng)細胞腫瘤,來源于胎盤種植部位,臨床見于育齡婦女,多數(shù)為經(jīng)產(chǎn)婦,少數(shù)有異常妊娠史,極少數(shù)與各種類型妊娠合并存在,大約75%患者發(fā)生于正常妊娠后,僅5%有水泡狀胎塊妊娠病史,常表現(xiàn)為閉經(jīng)、月經(jīng)過多、不規(guī)則陰道出血或子宮增大,腫瘤由較為單一的中間型和細胞型滋養(yǎng)細胞構成,缺乏足夠的合體型滋養(yǎng)細胞。父系X染色體可能是該病發(fā)生所必需的[2]。

      本例為生育年齡婦女,主因孕3產(chǎn)1孕20+2周,第3胎,瘢痕子宮計劃外懷孕,要求引產(chǎn)入院,引產(chǎn)過程中,胎盤胎膜娩出不全,行清宮術。術中出血不止,急診全麻下行子宮次全切除,標本經(jīng)病理檢查診斷為PSTT。這種有正常妊娠史,本次妊娠同時合并PSTT,臨床極為罕見。

      盡管最初認為這種病變是一種高度增生性的合體細胞子宮內膜炎,然而進一步的研究證明這是一種腫瘤性的病變。大體上,病灶大小不一,形態(tài)多變,以結節(jié)或息肉狀突向宮腔,或向子宮肌層內浸潤生長,境界清或不清,出血不如侵襲性水泡狀胎塊或絨毛膜癌明顯,可發(fā)生深層侵襲,顯微鏡下子宮肌層和血管腔內可見大量滋養(yǎng)層細胞,胞漿豐富,呈嗜酸性,核有多形性,血管壁也可見瘤細胞浸潤以及具特征性的、似胎盤床血管樣的纖維素沉積[3]。

      本例患者宮腔內有暗褐色凝血樣物,未見明顯腫塊,肌壁全層見散在出血點,但出血不顯著,漿膜面尚光滑。鏡下:滋養(yǎng)層細胞彌漫侵犯達深肌層,單個散在或聚集成小簇、片、條索狀穿插在肌纖維之間,瘤細胞多為單核,圓形、卵圓形、多角形或梭形,可見雙核及多核瘤細胞,細胞膜清晰,有豐富的嗜酸性或透亮胞質,核分裂像少見(<2/HPF),瘤組織中有纖維素樣物質沉積,局部可見瘤細胞從周邊向血管腔方向浸潤,偶見宮壁血管內有瘤組織,宮旁組織及血管(-),子宮斷端見一些滋養(yǎng)層細胞。

      PSTT的生物學行為既不同于滋養(yǎng)細胞的生理性浸潤,也不同于絨毛膜癌,很難預測,大多數(shù)為局限性良性病變,少數(shù)病例惡性。鏡下核分裂少(<2/HPF),病變限于子宮的病例通常手術可以治愈;而核分裂多(>5/HPF),出血壞死多,臨床Ⅱ~Ⅲ期一般預后較差。不經(jīng)治療其病死率為10%~20%。有的病例表現(xiàn)為廣泛轉移,最常見的轉移部位為肺、肝和陰道,其轉移途徑常為血行轉移。這樣的病例在原發(fā)腫瘤中核分裂像多見,有廣泛壞死和(或)大量有透明胞漿的細胞。

      PSTT血清HPL僅在少數(shù)病例中檢測得到且增高不明顯,血清β-HCG水平通常不如絨毛膜癌高。β-HCG的免疫反應往往呈局灶陽性或陰性,特征性的HPL呈強陽性且分布廣泛。細胞表達角蛋白、CD66a(CEACAM1)、E鈣黏蛋白(E-cadherin)、CD146(mel-CAM)、妊娠相關的基本蛋白(pregnancy-asso-ciated major basic prorein,MBP)和人白細胞抗原-G。用流式細胞儀檢測,其DNA常為二倍體,即使是在那些罕見的有惡性行為的病例中依然如此。Ki-67標記指數(shù)高于過度胎盤植入而低于絨毛膜癌。p53基因產(chǎn)物與上皮生長因子受體都呈現(xiàn)高表達[2]。

      本例患者免疫組織化學、E-cadherin(+)、人胎盤催乳素(++)、β-HCG(-)、Ki-67(+,3%)、p63(-)、p53(-),與PSTT免疫表達情況相符,但由于患者合并妊娠,臨床極為罕見,病理科內多次集體討論,患者家屬也曾去北京協(xié)和醫(yī)院病理科會診,PSTT診斷明確。

      2.2 鑒別診斷

      2.2.1 絨毛膜癌:絨癌血β-HCG明顯升高(>20 000U/L),無絨毛,由細胞滋養(yǎng)層細胞及合體滋養(yǎng)層細胞形成特征性的雙相叢狀結構,細胞異型性明顯,核分裂多見,一般>10/HPF,呈浸潤破壞性生長,常見明顯出血、壞死,不治療常發(fā)生早期血行轉移,最常見部位是肺、腦、肝、腎和大腸?;熜Ч?,免疫組織化學絨癌β-HCG和角蛋白陽性。而PSTT的血β-HCG升高不明顯,HPL免疫反應呈強陽性,β-HCG免疫組織化學呈局灶性陽性或陰性,其與周圍組織的生長關系不是破壞、摧毀,而是分離浸潤,出血壞死無絨癌廣泛及明顯,極少發(fā)生轉移。

      2.2.2 上皮樣滋養(yǎng)細胞瘤(Epithelioid trophoblastic tumour,ETT):ETT形態(tài)類似于癌,很少見,由相對一致的類似于平滑絨毛膜的中間滋養(yǎng)層細胞組成巢和實性團塊。無絨癌的雙相混雜結構和PSTT的散在浸潤性生長方式,形態(tài)很像鱗癌。免疫組織化學染色顯示角蛋白、α-抑制素、人上皮膜抗原和E-cadherin、原癌基因C-erbB1表達產(chǎn)物表皮生長因子受體HER家族彌漫性陽性表達,胎盤堿性磷酸酶和人胎盤催乳素灶性陽性,其生物學行為與PSTT接近,屬于惡性腫瘤,可轉移至肺和其他部位。

      2.3 與中間滋養(yǎng)層細胞的瘤樣病變鑒別

      2.3.1 胎盤部位過度反應(exaggerated placental site reacyion,EPSR):EPSR與胎盤部位種植性腫瘤很難鑒別,當病灶僅在顯微鏡下可見,缺乏核分裂,可見滋養(yǎng)層細胞間玻璃樣物質以及蛻膜和絨毛時,傾向于診斷EPSR。

      2.3.2 胎盤部位結節(jié)和斑塊(placental site nodules and plaques,PSN):PSN為胎盤部位組織的殘存,單發(fā)或多發(fā),表現(xiàn)為扁平病變(呈結節(jié)或斑塊狀),細胞形態(tài)表現(xiàn)為多變的圓形,與PSTT不同,它們體積較小,界限清楚,無肌層浸潤,間質廣泛玻璃樣變性,無異型性,同時核分裂像較少。有研究[2]認為胎盤部位結節(jié)和斑塊更類似于滑面絨毛膜的中間滋養(yǎng)層細胞,而不是植入部位的中間滋養(yǎng)層細胞。它們彌漫表達PLAP,但僅灶狀表達或不表達HPL和CD146(Mel-CAM)。

      PSTT與非腫瘤性增生(瘤樣病變)之間的鑒別,在診刮標本中并不總能做到,隨后的刮宮和檢測血清β-HCG和HPL水平,絕對必要。

      2.3.3 其他:形態(tài)上需與母體組織細胞,如蛻膜細胞或平滑肌細胞相區(qū)分,中間型滋養(yǎng)細胞角蛋白陽性,波形蛋白、結蛋白和肌動蛋白呈陰性,平滑肌細胞的波形蛋白、結蛋白和肌動蛋白呈陽性;也需與平滑肌肉瘤、內膜間質瘤和透明細胞癌相區(qū)分,這類腫瘤β-HCG均屬陽性,其中平滑肌肉瘤異型性較大,核分裂像較多[3]。

      2.4 治療:PSTT對化療不敏感,手術為首選治療方案,病灶能完全切除則愈后通常較好。PSTT一旦發(fā)生轉移,對化療不敏感而愈后不佳。雖然PSTT對化療不敏感,但多藥聯(lián)合化療仍然是治療轉移性PSTT的重要手段。

      2.5 預后:PSTT診斷的確立和對預后的估計均較為困難。腫瘤免疫組織化學的染色特征可能對預后有一定的意義,一些惡性PSTT、HPL陽性和β-HCG陽性細胞的優(yōu)勢發(fā)生改變[2]。另外,臨床期別也是PSTT預后的明顯相關因素。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)妊娠滋養(yǎng)層細胞疾病(gestational trophoblastic disease,GTD)的預后指數(shù)計分分析,本例患者≤39歲(得分0分);前次妊娠非水泡狀胎塊(得分0分);與前次妊娠間隔(月),腫瘤合并妊娠,無間隔(得分0分);患者妊娠同時發(fā)現(xiàn)PSTT,血β-HCG163.2U/L(163.2U/L),<103U/L(得分0分);ABO血型,女性O型,患者丈夫,男性A型(O×A,A×O)(得分1分);最大腫瘤,包括子宮腫瘤>5cm(得分2分);本例腫瘤無轉移(得分0分);無轉移灶及以前化療(得分0分)。

      患者最后得分3分,其在GTD中應歸入低危(低危=0~4分,中危=5~7分,高?!?分)行列。雖然GTD預后指數(shù)計分為低危(FIGO提出GTD的預后指數(shù)計分系統(tǒng)與PSTT的預后無關),但因為PSTT的生物學行為的不確定性,需綜合分析?;颊咦訉m斷端仍可見腫瘤性滋養(yǎng)層細胞;腫瘤組織彌漫浸潤子宮肌壁,達深肌層;子宮肌層一些血管壁受累及,血管腔內偶見瘤栓。結合以上情況,建議本例患者再次手術,進行子宮頸切除?;颊咝g后血β-HCG正常,X線、CT心肺膈無異常。目前,隨診已經(jīng)1年,患者各項檢查正常。

      總之,PSTT是一種罕見的疾病,對其生物學行為的理解和認識有限,對其治療方法的選擇和預后評估尚有許多沒有解決的問題,仍有待進一步探索。

      [1] 孔燕.胎盤部位滋養(yǎng)細胞瘤致孕32周子宮破裂1例報告及分析[J].中國實用醫(yī)藥雜志,2012,7(11):182-183.

      [2] Rosai J.阿克曼外科病理學(下冊)[M].9版.北京:北京大學醫(yī)學出版社,2006:1740-1749.

      [3] 劉彤華.診斷病理學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:539-541.

      (本文編輯:劉斯靜)

      2013-09-18;

      2013-10-18

      節(jié)妍(1974-),女,河北故城人,河北省保定市第一中醫(yī)院主治醫(yī)師,醫(yī)學學士,從事臨床病理研究。

      R737.33

      B

      1007-3205(2014)06-0733-03

      10.3969/j.issn.1007-3205.2014.06.044

      猜你喜歡
      滋養(yǎng)層組織化學絨毛
      微小miR-184在調控女性滋養(yǎng)層細胞凋亡中的作用及其分子機制探究
      絨毛栗色鼠尾草根化學成分的研究
      中成藥(2018年10期)2018-10-26 03:41:06
      Kisspeptin對早期胎盤滋養(yǎng)層細胞的調節(jié)作用
      食管鱗狀細胞癌中FOXC2、E-cadherin和vimentin的免疫組織化學表達及其與血管生成擬態(tài)的關系
      DNA甲基轉移酶在胚胎停育絨毛組織中的表達差異及臨床意義
      大口黑鱸鰓黏液細胞的組織化學特征及5-HT免疫反應陽性細胞的分布
      滋養(yǎng)層干細胞研究進展
      免疫組織化學和免疫熒光染色在腎活檢組織石蠟切片磷脂酶A2受體檢測中的應用
      兔妊娠早中期滋養(yǎng)層細胞侵潤的觀察研究
      鴨肝組織中DHBcAg表達水平定量免疫組織化學方法的建立
      404 Not Found

      404 Not Found


      nginx
      宁德市| 九龙坡区| 七台河市| 太白县| 运城市| 乳山市| 襄汾县| 秦安县| 遂川县| 武邑县| 平定县| 蒙自县| 通州区| 南漳县| 喀喇沁旗| 双峰县| 专栏| 扎兰屯市| 清流县| 蓬安县| 易门县| 红安县| 成都市| 阳朔县| 屏山县| 广饶县| 金溪县| 揭东县| 蓬安县| 彩票| 凤山市| 闽侯县| 华安县| 黑龙江省| 农安县| 射阳县| 宣化县| 临洮县| 汶川县| 海城市| 富川|