朱 丹

(樂清市人民醫(yī)院，浙江溫州 325606)

在臨床實(shí)踐中，胃殘余量(gastric residual volume,GRV)監(jiān)測常被作為胃動力障礙和腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估最常用的方法[1]。最初監(jiān)測GRV的目的是為了保證腸內(nèi)營養(yǎng)的安全實(shí)施，防止GRV過多導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生，但因此引起的腸內(nèi)營養(yǎng)攝入減少、能量供應(yīng)不足卻增加了患者的病死率和其他并發(fā)癥的發(fā)生率[2]，從而使GRV監(jiān)測在臨床上的應(yīng)用成為危重患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)最棘手的問題。為此，上世紀(jì)80年代起醫(yī)護(hù)人員開始關(guān)注和研究GRV，迄今已有不少涉及護(hù)理的文獻(xiàn)。為了保障危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的有效與安全，減少相關(guān)并發(fā)癥，本文對近年來國內(nèi)外有關(guān)GRV研究的相關(guān)進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 GRV閾值和監(jiān)測時機(jī)

監(jiān)測GRV評估腸內(nèi)營養(yǎng)的安全性已是許多重癥監(jiān)護(hù)病房的常規(guī)做法。然而，這種做法從來沒有被標(biāo)準(zhǔn)化，根據(jù)何種GRV閾值調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度或停止腸內(nèi)營養(yǎng)尚存在爭議。鹿振輝[3]指出每2 h測定GRV，評估腸內(nèi)營養(yǎng)吸收及下行情況，GRV>200 ml持續(xù)4 h則認(rèn)為喂養(yǎng)不耐受，應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)并報(bào)告醫(yī)生。王小松[4]則認(rèn)為每4 h監(jiān)測GRV，當(dāng)GRV<100 ml可維持原滴注速度，若GRV≥100 ml則暫停腸內(nèi)營養(yǎng)并給予胃腸動力藥；若4 h后GRV仍≥100 ml，則停止腸內(nèi)營養(yǎng)。國外一項(xiàng)調(diào)查顯示[5]，對GRV閾值的定義范圍為50～400 ml。有專家建議連續(xù)喂食者每4～8 h測量1次GRV，間歇喂食者每次喂食前測量GRV[6]。2009年成年危重病患者營養(yǎng)支持治療與評估指南指出，在沒有其他不耐受的跡象，腸內(nèi)營養(yǎng)GRV少于500 ml時，不應(yīng)終止喂養(yǎng)(B級)[7]。迄今為止，專家學(xué)者的研究結(jié)果不盡相同，這與胃容量的可塑性太大有關(guān)。筆者認(rèn)為，在目前缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的情況下，重點(diǎn)是考慮患者的個性化，對于連續(xù)喂養(yǎng)的患者要注重GRV的變化趨勢, 動態(tài)評價腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，而對于間歇喂養(yǎng)患者在每次喂養(yǎng)前測量GRV較為可靠并且安全。

2 GRV的監(jiān)測方法

2.1 回抽法 GRV過多可增加反流誤吸的危險(xiǎn), 通過回抽胃液可以確定GRV，該方法是目前臨床常用的方法。但是該方法常受很多因素的影響，包括患者的體位、鼻胃管懸浮于胃內(nèi)容物液面以上或置于胃內(nèi)容物中間、留置胃管的長度、導(dǎo)管尖端位置都會影響回抽[1]。

2.2 γ-閃爍掃描法 γ-閃爍掃描法是以放射性核素99 m锝(99m Tc)氧化釤等標(biāo)記在藥物上或加入制劑中，在γ-閃爍儀監(jiān)測下可直觀地觀察標(biāo)記制劑在胃腸道的運(yùn)行情況。通常γ-閃爍掃描法是用來監(jiān)測藥物制劑在胃腸道的運(yùn)行，被認(rèn)為是評估胃排空的黃金標(biāo)準(zhǔn)，后來臨床上將其應(yīng)用于胃殘余量的監(jiān)測[8-10]。γ-閃爍掃描法監(jiān)測GRV具有直觀、動態(tài)、真實(shí)等優(yōu)點(diǎn)，但該方法因需添加放射性核素,只能在預(yù)先設(shè)定的時間內(nèi)檢測誤吸, 并且對GRV監(jiān)測受到營養(yǎng)成分、滲透性、測試餐溫度的影響。此外，γ-閃爍掃描法不測量胃分泌物和唾液[11]，而胃分泌物和唾液作為GRV的一部分是不可忽視的。

2.3 對乙酰氨基酚吸收試驗(yàn) 因?qū)σ阴０被釉谖竷?nèi)不吸收，只能在十二指腸吸收，通過計(jì)算可以確定胃排空的速度[12]。但是，對乙酰氨基酚復(fù)合物有潛在的肝毒性，對肝功能障礙或營養(yǎng)不良的患者不能使用。不足之處是需要多次采血，而且受小腸吸收運(yùn)動的影響。

2.4 折射法 折射法是通過檢測胃內(nèi)容物(主要是腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑和胃液的混合物)的折射率相關(guān)指標(biāo)——白利度(Brix值)，利用相應(yīng)的公式計(jì)算GRV。有學(xué)者利用折射法計(jì)算GRV，其結(jié)果與胃內(nèi)實(shí)際殘余量相符[13-14]，文獻(xiàn)同時還介紹了折射法的使用，利用折射計(jì)來測量當(dāng)一束光斜通過溶液時的折射率，并經(jīng)過一項(xiàng)關(guān)于36例患者接受連續(xù)喂養(yǎng)的前瞻性研究表明低GRV患者通常有一個低Brix值。雖然折射法是可用和相對廉價的，但也有局限性，可能因?yàn)槲竷?nèi)容物被唾液和胃液稀釋而導(dǎo)致錯誤假設(shè)有效的胃排空[14]。

2.513C-辛酸酯呼吸試驗(yàn)13C-辛酸酯呼吸試驗(yàn)是將13C和辛酸結(jié)合后作為標(biāo)記物與食物混合，利用其在胃內(nèi)不吸收而能在小腸快速吸收，經(jīng)肝臟氧化逸出CO2，經(jīng)血液至肺從呼吸道呼出，再測定呼出氣體標(biāo)記物的CO2量，間接反映胃排空[15]。該方法是一個簡單、非侵入性的技術(shù)，不涉及輻射，但是對于重癥監(jiān)護(hù)室的患者有技術(shù)要求。對于有胰腺和肝臟疾病的患者，由于機(jī)體的物質(zhì)代謝能力下降，其結(jié)果將受到影響[16]。最近有研究表明[17]，對于嚴(yán)重疾病的患者，13C-辛酸酯呼吸試驗(yàn)和γ-閃爍掃描法存在相關(guān)性，前者更適合于作為一項(xiàng)群體性研究手段測量胃排空。

2.6 胃阻抗監(jiān)測 胃動力檢測技術(shù)是將生物阻抗技術(shù)、現(xiàn)代電子學(xué)和計(jì)算機(jī)技術(shù)三者結(jié)合, 通過體表電極連續(xù)檢測胃的運(yùn)動信號,反映胃的收縮、蠕動及排空過程[18]。胃動力阻抗檢測方法因其信息量大、無損傷、操作簡單、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，已受到國內(nèi)外醫(yī)生的信賴,具有良好的發(fā)展與應(yīng)用前景[19]。其缺點(diǎn)是易受其他生理信號(如心電、呼吸) 以及受檢者體位變化等的干擾，采集到的胃動力阻抗信號往往噪聲較大。因此胃阻抗監(jiān)測作為一種發(fā)展中的新技術(shù),胃動力阻抗信息的有效提取尚需繼續(xù)深化，信號分離與處理技術(shù)也有待進(jìn)一步完善，阻抗信息與胃動力功能間的生理和病理解釋還需要深入研究[16]。

3 GRV的相關(guān)研究

3.1 GRV和胃排空的關(guān)系 胃排空的下降與患者的病情惡化密切相關(guān)。研究表明[20]，動態(tài)評估危重患者的APACHE-Ⅱ評分，平均研究第7天后，患者APACHE-Ⅱ評分逐漸增加，同時發(fā)現(xiàn)每日GRV也逐漸增加，平均每日GRV與APACHE-Ⅱ評分表現(xiàn)出良好的相關(guān)性。雖然有研究指出胃排空和GRV的關(guān)系并不密切，但胃排空的直接測量在常規(guī)的臨床實(shí)踐中是不切實(shí)際的，又由于GRV比胃排空更容易測量，因此GRV的測量仍是人們最常推薦給胃排空測量的方法。

3.2 GRV和吸入性肺炎之間的相關(guān)性 吸入性肺炎是危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)嚴(yán)重的并發(fā)癥[21]。危重患者在鼻飼過程中由于解剖或神經(jīng)傳導(dǎo)障礙導(dǎo)致咽部反射和吞咽功能減退，或賁門括約肌松弛，剛開始腸內(nèi)營養(yǎng)可能出現(xiàn)惡心、嘔吐，甚至吸入性肺炎。黃業(yè)清等[22]通過對機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)時監(jiān)測GRV的研究得出，強(qiáng)化控制GRV監(jiān)測可以減少吸入性肺炎的發(fā)生。國外有學(xué)者研究表明[23-25]，患者GRV閾值高或低對于患者吸入性肺炎發(fā)生率來說沒有區(qū)別，GRV作為吸入性肺炎的評估手段可能是一個不可靠的臨床工具。因此提高腸內(nèi)營養(yǎng)時GRV閾值、減少評估GRV的頻率是安全可行的，既能使患者攝入更多能量，又不增加吸入性肺炎或其他并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.3 應(yīng)用促胃動力藥與GRV的關(guān)系 據(jù)報(bào)道7%～46%的重癥監(jiān)護(hù)室患者常發(fā)生胃腸功能障礙[26]。胃腸功能障礙可影響腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥監(jiān)護(hù)室的實(shí)施從而導(dǎo)致營養(yǎng)不足。應(yīng)用促胃腸動力藥可提高喂養(yǎng)量，常用的促胃腸動力藥有甲氧氯普胺和紅霉素。甲氧氯普胺是多巴胺2(D2)受體阻斷劑，可阻斷中樞和外周多巴胺受體，同時還具有5-羥色胺4(5-HT4)受體激動效應(yīng)，刺激胃竇部和小腸近端段的運(yùn)動，在小腸遠(yuǎn)端作用較弱[27]。當(dāng)長期、大劑量應(yīng)用甲氧氯普胺時可發(fā)生不可逆的遲發(fā)性運(yùn)動障礙。紅霉素既是大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物同時具有胃腸動素受體的激動作用[28]，能通過激動位于胃腸平滑肌上的胃腸動素受體，刺激胃竇和十二指腸收縮引起腸蠕動。紅霉素應(yīng)用3～4 d后促胃腸動力作用減退，敏感性降低。低劑量、短時間應(yīng)用紅霉素時可導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加。DeLegge[29]指出甲氧氯普胺對減少GRV的結(jié)果尚不清楚，一些小交叉試驗(yàn)的結(jié)果也是相互矛盾的，目前也沒有前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)具體評估紅霉素在減少GRV的效果。但是在危重患者喂養(yǎng)不耐受時，聯(lián)合紅霉素和甲氧氯普胺治療比紅霉素獨(dú)自使用在改善胃營養(yǎng)耐受更有效果[30]。紅霉素和甲氧氯普胺各有各的缺點(diǎn)，但不能否認(rèn)這兩種藥物在促進(jìn)胃排空中的作用，可以將兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用以提高腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)成功率。

4 結(jié) 語

危重患者的營養(yǎng)支持已成為綜合治療的重要組成部分，優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)是管理危重患者的重要內(nèi)容。盡管GRV測定并不能準(zhǔn)確反映胃腸道運(yùn)動情況，但在沒有其他更合理的監(jiān)測方法被研究出來前仍為腸內(nèi)營養(yǎng)時監(jiān)測胃腸運(yùn)動的主要手段。通過監(jiān)測GRV來控制危重患者鼻飼的量及速度，有效避免了胃內(nèi)潴留過多而發(fā)生胃內(nèi)容物反流及誤吸，再聯(lián)合應(yīng)用胃動力藥降低胃食管反流及吸入性肺炎的發(fā)生率。關(guān)于鼻飼患者相關(guān)反流的實(shí)際發(fā)生率和誤吸引起后續(xù)肺炎的發(fā)展還是未知的，幾乎沒有數(shù)據(jù)表明GRV監(jiān)測阻止了吸入性肺炎的發(fā)展，這可能與經(jīng)常延遲足夠的營養(yǎng)輸入有關(guān)。因此，應(yīng)用GRV監(jiān)測胃腸動力功能時應(yīng)注意到其局限性，不能單純依據(jù)GRV測定值評估胃腸動力情況，應(yīng)結(jié)合臨床觀察進(jìn)行綜合評判。

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