王華芬，方良玉，孫紅玲，許彩云，夏金萍

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

壓瘡也稱壓力性潰瘍，是活動障礙、慢性病及老年患者常見的嚴重并發(fā)癥，國際上壓瘡被列為是對患者造成嚴重傷害的五大常見問題之一[1-3]。衛(wèi)生部在等級醫(yī)院評審中將壓瘡作為衡量護理質(zhì)量的標準之一，將發(fā)生壓瘡視為未提供一個符合標準護理行為的證據(jù)。護理質(zhì)量評價指標可以真實客觀地反映護理質(zhì)量的水平，促進醫(yī)院進一步提高醫(yī)療質(zhì)量[4],但是國內(nèi)醫(yī)院壓瘡防范的護理標準尚缺乏明確、統(tǒng)一的評價指標。因此，構建住院患者壓瘡防范質(zhì)量評價指標是醫(yī)護人員的研究方向。為給壓瘡護理質(zhì)量評價提供科學、合理的評價工具，本研究在文獻歸納和專家訪談并結合臨床實踐經(jīng)驗的基礎上，構建住院患者壓瘡防范質(zhì)量評價指標，現(xiàn)報告如下。

1 研究方法

1.1 確定函詢專家 依據(jù)本研究的實際情況，同時考慮到函詢專家的代表性和意見的全面性，選取省內(nèi)外13所三級甲等醫(yī)院和附屬院校的26名專家。

1.2 確立專家函詢表 使用文獻回顧、專家訪談等方法對壓瘡防范質(zhì)量評價的指標進行初步提煉，從壓瘡危險因素評估、輔助工具選擇以及皮膚、營養(yǎng)、體位、疼痛狀況等方面進行指標歸納，初步確定評價指標專家函詢表。函詢表內(nèi)容包括兩部分，第一部分：使用指導語，專家一般資料，對填表內(nèi)容的專業(yè)熟悉程度及判斷依據(jù)等一般項目；第二部分：住院患者壓瘡防范質(zhì)量評價指標內(nèi)容，包括壓瘡防護評估、壓瘡防護舉措以及壓瘡防護監(jiān)控3個方面,相應條目37項，各條目重要程度分析分為影響很大、影響較大、影響一般和無影響4個等級，每個等級分別賦予4～1分。

1.3 資料收集 函詢由研究者與專家確認研究的背景、目的和意義以及填表注意事項，函詢表由專家以“背靠背”的方式[5]填寫，由研究者電話確認并以電子郵件的形式發(fā)送給每位專家，在1周內(nèi)以郵寄、傳真或拍照電子郵件的形式回收。每輪函詢專家人數(shù)相同。采用3輪函詢以集中專家意見的方法，每輪專家函詢結果由研究者統(tǒng)計后，經(jīng)研究小組討論確定評價指標后進入下一輪函詢，直到最后確定評價指標。

1.4 統(tǒng)計分析

1.4.1 專家咨詢的統(tǒng)計分析 德爾菲法(Delphi)的科學性與可靠性可以從專家的代表性、積極性、權威程度、意見一致性等方面綜合分析評價。專家的積極性系數(shù)由每輪函詢的結果回收率(也稱應答率)來表示[6]。專家權威程度一般由兩個因素決定，一個是專家水平及其打分的判斷依據(jù)，用判斷系數(shù)(Ci)表示；一個是專家對問題的熟悉程度，用熟悉程度系數(shù)(Cs)表示。Ci即專家的判斷依據(jù)及影響程度，從實踐經(jīng)驗、理論分析、參考國內(nèi)外資料和直覺4個方面進行賦值量化，總分有4個等級(1.00、0.75、0.50、0.25)[7]。熟悉程度包括很不熟悉、不太熟悉、一般熟悉、較熟悉和很熟悉5個等級，分別對應系數(shù)0.2、0.4、0.6、0.8、1.0。權威系數(shù)(Ca)為Ci與Cs和的算術平均值，即：Ca=(Ci+Cs)/2。專家意見集中程度即專家意見一致性，用指標重要性的算術平均值和變異系數(shù)來表示，指標重要性的算術平均值越高，表明該方案的重要性越高，反之則越低。

1.4.2 指標篩選標準 指標篩選要求主要看指標在專家心中的重要性、實際可操作性、評估量表簡潔明了以及指標描述的準確性。本研究在參考相關文獻[8]和咨詢專家的基礎上，將重要性賦值>3.0、變異系數(shù)<0.15作為本次判斷的標準進行刪選。同時結合專家的文字性意見，研究小組進行統(tǒng)計篩選。研究小組依據(jù)各類資料篩選壓瘡防范質(zhì)量評價指標，依據(jù)篩選結果投票，得票超過半數(shù)的指標納入第1輪專家函詢范圍。此后依據(jù)專家函詢意見和統(tǒng)計結果添加或刪除評價指標。部分入選的三級指標之間存在對某個問題的重復評判，由專家函詢意見決定取舍。

1.4.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計 使用Excel 2007處理數(shù)據(jù)，將收集的數(shù)據(jù)經(jīng)2人核對后建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 17.0對相關協(xié)調(diào)系數(shù)和一致性系數(shù)進行檢驗。

2 結 果

2.1 專家基本情況 26名函詢專家的一般情況見表1。

表1 26名函詢專家一般情況

2.2 專家積極性系數(shù) 3輪專家咨詢的應答率均達到100%，即其積極性系數(shù)均為100%。

2.3 專家的權威程度 3輪函詢專家的權威程度見表2。

表2 3輪函詢專家權威程度

2.4 專家意見集中程度 經(jīng)過3輪函詢，變異系數(shù)平均為0.1437，函詢專家對指標評分意見的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.7878、0.8897、0.8987，Kendall檢驗后P<0.05。一致性系數(shù)均大于0.8，說明各位專家意見較一致，指標的可信度較高。

2.5 住院患者壓瘡防范質(zhì)量評價指標體系 3輪專家函詢后，依據(jù)評價指標相關因素確定住院患者壓瘡防范質(zhì)量評價指標體系，一級指標3項，二級指標8項，三級指標37項，見表3。對于各項三級指標重要性賦值均數(shù)和變異系數(shù)統(tǒng)計顯示，其中壓瘡防護監(jiān)控、壓瘡防護教育相關的三級指標是根據(jù)醫(yī)院實際情況開展的，在咨詢中專家指出由于各家醫(yī)院實際情況不同，對壓瘡監(jiān)控的方式存在一定差異，故實際評價時一致性較低。經(jīng)研究小組討論后認為這些指標有實際存在的意義，故未將其剔除。同時根據(jù)專家咨詢結果，確定了對指標評價的表述方式以“是”“否”“不適用”進行描述。

表3 住院患者壓瘡防范質(zhì)量評價指標體系

3 討 論

3.1 構建住院患者壓瘡防范質(zhì)量評價指標的臨床意義 壓瘡在醫(yī)院的發(fā)生率為3%～14%，脊髓損傷的患者壓瘡發(fā)生率為25%～85%，且8%的死亡與壓瘡有關[9]。壓瘡的發(fā)生不但嚴重影響患者生活質(zhì)量，也給家庭造成嚴重的經(jīng)濟和心理負擔，且增加護理人員的工作量。壓瘡護理是全球關注的問題，其護理費用也相當可觀，英國每年要用近20億英鎊來預防、治療和監(jiān)測壓瘡，美國每年用于壓瘡的醫(yī)療費用大約為85億美元[2-3]。盡管目前醫(yī)療機構在壓瘡防范管理中投入大量的高科技設備，也聘請壓瘡專項管理人員、成立壓瘡控制小組進行指導[10]，但在實際操作中，壓瘡預防護理的效果受到很多外在因素[11-13]的影響，壓瘡仍在以難以接受的概率發(fā)生，治療費用也在不斷增長[14]。馮曉玲等[15]認為從壓瘡預防質(zhì)量評價的角度可以反映壓瘡防范管理實施好壞的問題。國內(nèi)大部分醫(yī)院采用自制的量表或?qū)Y果采用文字描述的方式反映壓瘡預防護理的效果，忽略了對患者的評價[16]。本研究的結果貼近臨床需求，對住院患者壓瘡防范質(zhì)量評價具有重要的意義。

3.2 壓瘡防范質(zhì)量評價指標確定的可靠性分析

3.2.1 專家的可靠性分析 專家的可靠性主要表現(xiàn)在專家的積極性和權威程度。專家的積極性系數(shù)≥90%即可對函詢結果進行后續(xù)統(tǒng)計處理[8],而Ca≥0.70為可接受信度，可認為專家對此次評估內(nèi)容及問題的權威程度是高的，結果是可信的[17]。本次3輪函詢專家的積極性系數(shù)均為100%，說明參與研究的函詢專家對本研究高度重視，并積極配合，在咨詢中75%的專家還對指標體系的修訂提出了建設性的意見；專家的權威程度Ca>0.90，說明參與函詢的專家了解本次研究相關的領域，所得出的意見大部分基于理論知識和實踐經(jīng)驗，具有較高的權威性。

3.2.2 專家意見集中程度分析 Delphi法不受地域限制，使專家意見趨于一致，是一種較好的預測工具。本研究所函詢的專家分散在全國各地，彼此互不來往也不能相互討論，克服了在專家會議中專家不能充分發(fā)表意見、權威專家左右他人意見等常見弊病。各位專家通過Delphi法函詢，充分表達自己的專業(yè)意見，3輪函詢專家意見變異系數(shù)平均0.1437，一致性系數(shù)均大于0.8，說明指標可信度較高。

3.3 壓瘡防范質(zhì)量評價指標的科學性 本研究組從壓瘡發(fā)生的原因以及壓瘡防范管理的標準出發(fā)，在充分閱讀文獻基礎上確定了一級指標3項、二級指標8項、三級指標37項。其中前兩個一級指標中所描述的三級指標是根據(jù)美國壓瘡顧問小組[2]于2007年提出的壓瘡評估標準、分級系統(tǒng)以及預防措施而設計確立的。可見，將評價壓瘡防范管理質(zhì)量的指標與其防范管理的標準進行緊密對接，指標的描述精準、明了，臨床管理者可以根據(jù)評價指標來指導臨床實踐。而且評價結果以“是” “否”“不適用”進行描述，摒棄了原有憑評估者主觀打分的弊病，更注重客觀性。同時，現(xiàn)代護理質(zhì)量評價觀提倡以患者需求的滿足為評價的標準，以患者實際反饋結果為起點[16]，為了對服務對象進行有效評估，結合“知、信、行”的教育理念，確立了壓瘡防護教育作為評價指標，客觀評估服務對象的需求和滿意度，減少壓瘡預防質(zhì)量評價過程中主觀因素的影響，更加客觀、科學、完整地反映壓瘡預防質(zhì)量。

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