蔣 遠(yuǎn)，楊金金，陳 峰

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠（heterotopic pregnancy，HP）是一種罕見的宮腔內(nèi)妊娠與異位妊娠同時(shí)存在的病理性妊娠疾病，臨床極易產(chǎn)生誤診和漏診［1］。隨著體外受精－胚胎移植（IVF－ET）技術(shù)的廣泛開展，HP發(fā)病也日趨增加，發(fā)生率為1%～3%［2］。傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，影響宮內(nèi)妊娠，腹腔鏡手術(shù)用于治療HP 具有創(chuàng)傷小、對(duì)腹腔干擾小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，易于為患者接受。2009年1月至2012年12月，本院生殖內(nèi)分泌科收治21例HP患者，經(jīng)治療護(hù)理，17例成功分娩，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組21例，年齡24～38歲，平均30.5歲；婚后不孕病程1～14年，原發(fā)不孕8例，繼發(fā)不孕13例，均行IVF－ET 后妊娠；10例患者術(shù)前有腹痛癥狀，9例患者伴有陰道流血；分別在移植后19～35d行B超檢查診斷為HP。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 腹腔鏡下卵巢切開取胚術(shù)1例，腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除術(shù)20 例。硬膜外麻醉4例、氣管插管全身麻醉17例，手術(shù)時(shí)間25～115min，手術(shù)過程順利；1例術(shù)中出血1 000 ml，予紅細(xì)胞4U 靜滴，生命體征平穩(wěn)，其余患者術(shù)中出血10～100 ml。術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗生素治療，預(yù)防感染，宮內(nèi)保胎藥物治療2周。宮外經(jīng)過腹腔鏡手術(shù)治療后，17例宮內(nèi)繼續(xù)妊娠保胎至分娩，孕周32～40周，其中3例妊娠至32～34周早產(chǎn)，新生兒體重1.8～3.7kg，14例妊娠至足月分娩，新生兒體重2.25～3.75kg；4例妊娠25～32dB超顯示宮內(nèi)流產(chǎn)，終止妊娠。

2 護(hù) 理

2.1 健康宣教 HP 的早期診斷非常重要，在異位妊娠破裂之前中止宮外妊娠，以爭取宮內(nèi)妊娠有一個(gè)良好的結(jié)局。對(duì)IVF－ET 后妊娠的患者，告知在移植后30～35d行B 超檢查，如果出現(xiàn)陰道流血或下腹疼痛癥狀，盡快B 超檢查確診妊娠的位置。本組21 例患者分別在移植后19～35d出現(xiàn)癥狀時(shí)行B 超檢查，及時(shí)確診HP，為保留宮內(nèi)妊娠并繼續(xù)妊娠創(chuàng)造了良好的條件。

2.2 術(shù)前護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理 不孕對(duì)于患者來說是一種情感和身體的負(fù)擔(dān)，幾乎所有的不孕患者均承受著不同程度的心理壓力。采取及時(shí)的心理咨詢能夠有效幫助患者有針對(duì)性地做出選擇，顯著減輕患者的心理壓力，提高懷孕的成功率［3］。為促排卵治療后獲得妊娠，所以一旦診斷發(fā)現(xiàn)HP，會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生心身兩方面的負(fù)性影響，擔(dān)心、害怕、恐懼心理極其明顯。護(hù)士根據(jù)患者的心理特點(diǎn)及家庭支持情況，耐心與患者溝通，收集患者資料，正確進(jìn)行入院評(píng)估；給予解釋安慰，增強(qiáng)患者的安全感；向患者介紹手術(shù)的相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，說明手術(shù)治療的必要性及安全性，幫助患者建立手術(shù)治療的信心，使其積極配合治療護(hù)理。21 例患者經(jīng)過心理疏導(dǎo)均能積極配合治療。

2.2.2 病情觀察 密切觀察病情變化，積極配合醫(yī)生確定診療、護(hù)理的方案，確保母嬰安全。宮腔內(nèi)妊娠出現(xiàn)自然流產(chǎn)與異位妊娠的臨床表現(xiàn)均為停經(jīng)后陰道流血及腹痛［4］。因此住院期間密切觀察患者腹痛、陰道流血情況，關(guān)注腹痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及是否伴隨有休克癥狀。特別注意區(qū)分是先兆流產(chǎn)宮縮，還是異位妊娠破裂，患者異位妊娠破裂會(huì)出現(xiàn)劇烈腹痛及明顯內(nèi)出血，如一次性出血量達(dá)500 ml，患者出現(xiàn)煩躁不安、大汗、心率增快、面色蒼白等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生［5］，立即做好急腹癥手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。本組采用面積法觀察陰道流血的量、顏色和性狀，10例術(shù)前有輕微下腹隱痛的癥狀，9 例伴有少量暗紅色陰道流血，無1例發(fā)生異位妊娠破裂。

2.2.3 術(shù)前準(zhǔn)備 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，完成各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、凝血功能、血型、血交叉、血HCG 等；建立靜脈通道，備皮，導(dǎo)尿，禁食，護(hù)送患者入手術(shù)室。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理

2.3.1.1 臥位護(hù)理 予去枕平臥位頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，以免發(fā)生誤吸。術(shù)后6h麻醉清醒后可改為平臥位，鼓勵(lì)患者盡量放松身體，幫助患者更換體位時(shí)動(dòng)作輕柔、緩慢，禁忌拍背，以免對(duì)胎兒造成不利影響，甚至引起流產(chǎn)。

2.3.1.2 飲食護(hù)理 術(shù)后6h禁飲、禁食，6h后根據(jù)手術(shù)及患者情況給予流質(zhì)飲食，但禁忌豆?jié){、牛奶等易產(chǎn)氣食物?；颊吣c蠕動(dòng)恢復(fù)后，逐漸改為半流質(zhì)、普食。囑進(jìn)食高蛋白、高營養(yǎng)，富含維生素、膳食纖維的食物，多飲水，保持大便通暢。

2.3.2 保胎護(hù)理 異位妊娠術(shù)后，宮內(nèi)繼續(xù)妊娠者，予肌內(nèi)注射黃體酮、口服孕酮或硫酸鎂保胎治療。絕對(duì)臥床3～5d，以免引起宮縮，為預(yù)防宮內(nèi)低氧，給予氧氣吸入，每天2次，每次20～30min，氧流量1～2L／min。遵醫(yī)囑及時(shí)使用宮縮抑制劑，如25%硫酸鎂30～40ml＋5%葡萄糖500ml靜脈滴注，1～2g／h，直到宮縮被抑制［6］；密切觀察患者用藥后的反應(yīng)，避免藥物毒性作用的發(fā)生，備好10%葡萄糖酸鈣注射液，以便出現(xiàn)毒性作用時(shí)予以解毒；囑患者不隨意調(diào)整輸液速度，若出現(xiàn)呼吸困難或其他不適主訴，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員；用藥過程監(jiān)測患者的血壓，同時(shí)密切監(jiān)測以下指標(biāo)：膝腱反射必須存在、呼吸不少于16 次／min、每小時(shí)尿量不少于25ml［7］。保胎過程中，密切觀察患者的陰道流血及腹痛情況，注意有無先兆流產(chǎn)的征兆。術(shù)后1～2周，定期復(fù)查B超和血HCG 定量，監(jiān)測宮內(nèi)胚胎發(fā)育情況。本組21例患者住院期間無1例發(fā)生硫酸鎂中毒反應(yīng)及先兆流產(chǎn)癥狀，其中17例宮內(nèi)妊娠至分娩，4 例因出現(xiàn)宮內(nèi)流產(chǎn)終止妊娠。

2.3.3 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 腹腔鏡術(shù)后常見并發(fā)癥包括創(chuàng)口滲血、感染等。密切觀察創(chuàng)口敷料情況，一旦發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口滲血、滲液，及時(shí)更換敷料，保持創(chuàng)口敷料清潔干燥，避免污染敷料；注意腹痛及陰道流血情況，觀察有無先兆流產(chǎn)，若發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口存在活動(dòng)性出血，立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理；遵醫(yī)囑使用抗生素抗感染治療，密切觀察體溫變化；復(fù)查血常規(guī)，一旦發(fā)現(xiàn)感染征象，遵醫(yī)囑酌情延長抗生素的使用時(shí)間；留置導(dǎo)尿管患者，保持引流通暢，避免導(dǎo)尿管打折、受壓和尿液反流，觀察尿液的顏色、量、性狀，囑患者多飲水，盡早拔除導(dǎo)尿管，避免尿路感染。本組21例均無并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者出院后注意休息、適當(dāng)活動(dòng)，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)；繼續(xù)口服黃體酮軟膠囊、達(dá)芙通地屈孕酮片和戊酸雌二醇片等激素類藥物至移植后3個(gè)月。術(shù)后禁盆浴1個(gè)月，禁止性生活3個(gè)月。有異常情況者，如腹痛、腹脹、陰道流血、切口滲液、膿腫等隨時(shí)就診。出院后2周B 超復(fù)查了解宮內(nèi)胎兒的情況，如胎兒發(fā)育健康則建立圍產(chǎn)期保健冊(cè)，定期產(chǎn)檢。

3 小 結(jié)

腹腔鏡作為一種新技術(shù)已經(jīng)被越來越多的患者和臨床醫(yī)務(wù)工作者所接受，通過腹腔鏡技術(shù)可使HP患者清除異位妊娠病灶，繼續(xù)宮內(nèi)妊娠。做好健康宣教以便早期診斷HP，腹腔鏡術(shù)前做好心理護(hù)理，密切觀察病情變化，做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后做好臥位護(hù)理和飲食指導(dǎo)，加強(qiáng)保胎護(hù)理，加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理，重視出院指導(dǎo)，為HP 患者達(dá)到最佳治療效果提供有力的保證。

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