蔣 濤，劉碧紅

（1.紹興市人民醫(yī)院，浙江紹興 312000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003）

病毒性腦炎是患兒由于各種病毒入侵引起腦實(shí)質(zhì)炎癥而出現(xiàn)發(fā)熱、驚厥、意識(shí)障礙以及顱內(nèi)高壓癥狀等臨床表現(xiàn)的一種疾?。?］。本病發(fā)病急、病情重、進(jìn)展快，若不及時(shí)治療可危及患兒生命［2］。尤其當(dāng)患兒發(fā)生驚厥持續(xù)或反復(fù)發(fā)作時(shí)，將導(dǎo)致腦組織不可逆性損害，后遺癥增多，因此，早期有效地控制驚厥可減輕腦損害、減少后遺癥，有助于患兒的康復(fù)。2013年6月至8月，紹興市人民醫(yī)院小兒內(nèi)科收治18例重癥病毒性腦炎合并驚厥持續(xù)狀態(tài)的患兒，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例，均符合重癥病毒性腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，其中男11例、女7例；年齡7月～13歲，平均年齡7歲。入院時(shí)18例患兒均意識(shí)不清，10例持續(xù)抽搐＞30min，8例患兒反復(fù)抽搐伴昏迷；頸抵抗12例，肌張力增高10例，肌張力低下2例，克氏征陽(yáng)性8例，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性6例；雙側(cè)瞳孔散大2例，瞳孔對(duì)光反射遲鈍10例。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 明確診斷后予規(guī)范化抗病毒治療、對(duì)癥治療及護(hù)理。本組8例患兒臨床治愈出院；6例病情穩(wěn)定，但留有后遺癥，轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院行康復(fù)治療；4例死亡。住院時(shí)間20～35d。

2 護(hù) 理

2.1 病情觀察 入院后予平臥位，抬高床頭15～30°，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)測(cè)生命體征并記錄。評(píng)估患兒意識(shí)、精神狀況，抽搐的形式、持續(xù)時(shí)間，四肢肌張力情況。每2h觀察患兒有無(wú)意識(shí)改變及瞳孔變化，從而判斷患兒是否存在腦疝征兆。CO2降低到一定水平時(shí)可導(dǎo)致腦低灌注和氧供需失衡，出現(xiàn)腦缺血低氧，維持合適的CO2非常重要［4］，嚴(yán)密觀察患兒呼吸頻率及呼吸型態(tài)，監(jiān)測(cè)血氧飽和度及動(dòng)脈血?dú)夥治觥１窘M2例患兒出現(xiàn)腦疝，增加甘露醇的使用頻率，由每8h1次改為每6h1次，5ml／（kg·次），并密切監(jiān)測(cè)患兒血壓、心率及腎功能；12例患兒12～36h 出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，三凹征明顯，口周紫紺，血?dú)夥治鰣?bào)告PO2＜60mmHg，PCO2＞50 mmHg，SpO2＜85%，提示呼吸衰竭，立即予氣管插管外接人工呼吸機(jī)輔助呼吸；1例患兒出現(xiàn)呼吸深快，PCO2在10 mmHg左右，提示過(guò)度通氣，予使用霧化面罩罩住口鼻，減少氣體的過(guò)度呼出，從而緩解過(guò)度通氣，使用霧化面罩后，PCO2僅維持在20～25mmHg，給予氣管插管外接人工呼吸機(jī)CPAP 模式輔助呼吸，PCO2維持在35～45mmHg，3d后撤除呼吸機(jī)。

2.2 驚厥持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理 保持呼吸道通暢，將患兒頭偏向一側(cè)，置壓舌板，防止舌咬傷和下頜關(guān)節(jié)脫位。患兒抽搐頻繁，防止墜床意外，拉好床欄同時(shí)使用約束帶，使用約束帶后每2h巡視并松解約束帶，觀察約束部位周圍的皮膚、血液循環(huán)情況，詳細(xì)交班并記錄。本組患兒未發(fā)生因使用約束帶而引起局部循環(huán)障礙情況。近年來(lái)文獻(xiàn)表明采用選擇性頭部亞低溫治療有利于減輕患兒局部腦缺血再灌注后神經(jīng)元的損傷，減少腦組織的病理性損害［3，5］。使用控溫帽時(shí)，水溫設(shè)置在0～4℃，并觀察皮膚末端和耳廓處血液循環(huán)情況，防止凍傷，持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患兒肛溫，每小時(shí)記錄，注意觀察有無(wú)寒顫、躁動(dòng)等現(xiàn)象。本組患兒在頭部亞低溫治療過(guò)程中肛溫均維持在33～35℃。

2.3 機(jī)械通氣的護(hù)理 當(dāng)腦炎病毒累及腦皮質(zhì)和腦干病變、延髓呼吸中樞，引起腦水腫、腦疝、低鈉性腦病等均可導(dǎo)致中樞性呼吸衰竭，引發(fā)通氣功能障礙，氧合降低，加重腦損傷。及時(shí)給予呼吸機(jī)輔助通氣可保持患兒呼吸道通暢，保障通氣與供氧，從而糾正低氧血癥。本組12例驚厥持續(xù)狀態(tài)的患兒出現(xiàn)呼吸衰竭，予氣管插管機(jī)械輔助通氣，其中10例采用Evita－4呼吸機(jī)、SIMV 模式，2例采用高頻呼吸機(jī)振蕩通氣（HFOV）。

2.3.1 氣管插管的護(hù)理 給患兒取低半臥位，抬高床頭15～30°；用氣管插管膠布（3M）妥善固定氣管插管，保持氣管插管膠布清潔干燥，發(fā)現(xiàn)氣管插管膠布被口鼻腔分泌物污染時(shí)，及時(shí)更換；每班測(cè)量插管外露長(zhǎng)度，確保導(dǎo)管氣囊充盈無(wú)漏氣，避免氣管插管滑脫引起的意外；每天復(fù)查胸片，以了解患兒肺部情況及氣管插管插入的深度。

2.3.2 呼吸機(jī)管道的護(hù)理 呼吸機(jī)管道相連后用沙袋適當(dāng)支撐，避免連接管脫落及壓塌，保證有效通氣。做好呼吸機(jī)管道護(hù)理，及時(shí)清除管道內(nèi)積水及各接水杯中的冷凝水，防止積水倒流入患兒呼吸道。

2.3.3 呼吸道護(hù)理 每3h予氣管內(nèi)吸痰，嚴(yán)格無(wú)菌操作，使用等滲鹽水0.5～2ml濕化氣道，預(yù)防呼吸道分泌物結(jié)痂，及時(shí)清理口鼻腔分泌物。有效吸痰的同時(shí)給予翻身、使用醫(yī)用排痰機(jī)（型號(hào)：NHZ－01）振動(dòng)排痰。吸痰過(guò)程中發(fā)現(xiàn)1例患兒吸痰管未能有效插入氣道，吸痰量少，患兒的SpO2最高在89%，報(bào)告醫(yī)生后，醫(yī)生考慮痰痂可能，果斷更換氣管插管，處理后患兒SpO2上升至100%。

2.4 藥物護(hù)理

2.4.1 甘露醇 為降低顱內(nèi)壓、防治腦水腫，醫(yī)囑予甘露醇5ml／（kg·次）靜脈注射，30min內(nèi)輸入。使用過(guò)程中每10min巡視1次，確保輸液通暢，防止液體外漏造成組織壞死。本組患兒未出現(xiàn)外滲情況。

2.4.2 咪達(dá)唑侖注射液 患兒抽搐時(shí)，為減少腦組織的氧耗，使用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，同時(shí)在機(jī)械通氣過(guò)程中，有助于增加患兒舒適感，解除人機(jī)對(duì)抗，減少氣道阻力，降低氧耗和SpO2的產(chǎn)生，提高機(jī)械通氣的效果。使用咪達(dá)唑侖時(shí)單獨(dú)選擇一條靜脈通路，避免與其他藥物產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)，尤其是抗驚厥的丙戊酸鈉注射液及糾酸時(shí)的碳酸氫鈉，均會(huì)出現(xiàn)白色渾濁。用藥期間每小時(shí)巡視，發(fā)現(xiàn)有回血時(shí)更換頭皮針并用等滲鹽水通管后繼續(xù)維持，不能按快進(jìn)鍵推入回血，避免輸入藥物劑量過(guò)大產(chǎn)生抑制作用和低血壓。本組患兒未發(fā)現(xiàn)因操作不當(dāng)引起的藥物沉淀。

2.4.3 注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉 甲潑尼龍的組織分布性和親脂性好，短期大劑量使用可使細(xì)胞內(nèi)活化的類固醇受體迅速升高，連續(xù)使用可維持?jǐn)?shù)天持續(xù)高水平，產(chǎn)生迅速?gòu)?qiáng)烈的抗感染作用；保護(hù)血－腦脊液屏障，降低毛細(xì)血管的通透性，拮抗炎癥遞質(zhì)和抑制細(xì)胞因子釋放，保護(hù)細(xì)胞膜的溶酶體，改善腦循環(huán)和供血，保護(hù)鈉泵和鈉泵功能，減少腦脊液的分泌，從而減輕炎癥和腦水腫等［6］。使用甲潑尼龍琥珀酸鈉前、使用一半劑量時(shí)及使用結(jié)束后，均需監(jiān)測(cè)血壓，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓變化。本組8例患兒應(yīng)用大劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉20mg／（kg·d），用藥期間密切觀察血壓、血糖、應(yīng)激性潰瘍、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)變化［7］，其中1例患兒出現(xiàn)高血糖、高血壓，血糖達(dá)25.6 mmol／L，遵醫(yī)囑給予胰島素0.1U／（kg·h）維持，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，當(dāng)血糖下降至7 mmol／L 時(shí)即停用胰島素，血壓168／96 mmHg，使用避光注射器予硝普鈉1μg／（kg·min）維持，3h 后血壓98／56 mmHg，醫(yī)囑予停硝普鈉；3例患兒在大劑量使用甲潑尼龍琥珀酸鈉后出現(xiàn)胃腸減壓有少量咖啡樣液體，3例患兒主訴有腹部不適，予奧美拉唑0.7 mg／kg靜脈注射后癥狀緩解。

2.5 深靜脈血栓護(hù)理 重癥病毒性腦炎合并驚厥持續(xù)狀態(tài)輸液要求高，同時(shí)有多重藥物輸入，并且有靜脈高營(yíng)養(yǎng)液及甘露醇輸入。對(duì)患兒均采用股靜脈置管，型號(hào)20G×12CM，均無(wú)外露。每班測(cè)量患兒大腿圍，觀察并比較雙下肢皮膚顏色和肢端溫度，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，每次輸液完成均予1ml＝10 U 的淡肝素封管。置管后3d 內(nèi)、7d時(shí)、14d時(shí)常規(guī)彩色多譜勒超聲檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓。本組發(fā)生深靜脈血栓6例，分析原因?yàn)榛純撼榇ざ?、出汗多、液體丟失較多，引起血液黏稠，患兒長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)少，血液循環(huán)相對(duì)較弱，使用甘露醇后有液體的沉積、結(jié)晶等情況，患兒出現(xiàn)血栓后即予尿激酶4 400U／（kg·h）微泵維持溶栓，每天3h，同時(shí)用速碧林0.01ml（100U）／kg，每12h皮下注射，溶栓過(guò)程中密切觀察患兒病情變化，監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血傾向，治療2～3d后，溶栓成功。

2.6 基礎(chǔ)護(hù)理 入院時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估（Braden Q Scale評(píng)分表）［8－9］，評(píng)分屬高危（＜16分）12 例，啟用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理記錄單，定時(shí)觀察、評(píng)估并記錄皮膚情況，嚴(yán)格床邊交接班；建立翻身卡，按摩受壓部位每2h1次；使用水褥、軟枕、瓊脂墊等減壓工具，在患兒足跟、大轉(zhuǎn)子等骨凸處預(yù)防性使用減壓貼；增加小幅度的移位，最大限度活動(dòng)；加強(qiáng)潮濕管理、營(yíng)養(yǎng)管理及循環(huán)管理。眼瞼不能閉合的患兒用抗生素眼膏涂眼后，再用無(wú)菌等滲鹽水紗布覆蓋眼部預(yù)防角膜炎。注意口腔清潔，觀察口腔黏膜是否完整，用5%碳酸氫鈉口腔護(hù)理2 次／d，防止口腔感染。碘伏會(huì)陰護(hù)理2次／d，更換引流袋2次／周，更換導(dǎo)尿管1次／周。患兒出汗多時(shí)，及時(shí)擦干汗液并更換衣物。本組患兒均未出現(xiàn)壓瘡及其他感染情況。

3 小 結(jié)

病毒性腦炎多數(shù)愈合良好，但出現(xiàn)驚厥持續(xù)狀態(tài)時(shí)，注意患兒的瞳孔、意識(shí)及生命征變化，防止舌咬傷及墜床等意外，適當(dāng)予以約束；出現(xiàn)呼吸衰竭的患兒予氣管插管機(jī)械通氣，加強(qiáng)機(jī)械通氣的護(hù)理；注意觀察藥物的療效及副作用，及時(shí)對(duì)癥處理，同時(shí)加強(qiáng)深靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理，重視基礎(chǔ)護(hù)理。

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