朱勁松等

[摘要]目的 通過對老年不穩(wěn)定股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折的患者隨訪，評價PFNA內(nèi)固定對其治療效果。 方法 對56例老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折采用PFNA內(nèi)固定治療，所有患者均經(jīng)C型臂X線機透視下牽引、閉合復位，術中不顯露骨折斷端，小切口置入PFNA。 結果 本組隨訪10～26個月，平均18個月，骨折全部愈合，根據(jù)Harris評分：優(yōu)42例，良12例，可2例，優(yōu)良率96.4%。 結論 PFNA具有微創(chuàng)、出血量少，較容易掌握手術要領，使斷端處固定可靠，符合生物力學固定原則，對老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折是一種良好的內(nèi)固定方法。

[關鍵詞] 防旋型股骨近端髓內(nèi)釘；內(nèi)固定；老年；股骨粗隆間骨折

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）01-214-03

進入21世紀以后，我國正逐漸步入老齡化社會，老年患者罹患骨創(chuàng)傷疾病的比例明顯增加。其中股骨粗隆間骨折由于預后較好，加之患者對生活質量的追求，目前均主張積極治療，以期盡快恢復活動，減少并發(fā)癥。股骨粗隆間骨折多見于老年患者，是老年人常見病、多發(fā)病，掌握好其治療原則，有重要的臨床意義。我院骨科自2006年2月～2009年6月，采用PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折56例，手術療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組56例，男20例，女36例，年齡62～83歲（平均73歲）。致傷原因：跌傷36例，車禍傷20例，骨折按AO分型，31A2型46例，31A3型10例，術前合并癥：冠心病、高血壓病28例，慢性支氣管炎10例，糖尿病8例，腦血栓病史4例。

1.2 術前準備

患者入院后先積極地完善術前檢查，拍攝骨盆正位及患側髖關節(jié)正、斜位X線片，行脛骨結節(jié)或皮膚牽引，術前評價全身重要臟器功能，有合并癥患者請相關科室會診協(xié)助，積極地調整患者全身情況，明確無特殊手術禁忌證后，爭取盡早手術，一般入院后3～7d行PFNA內(nèi)固定治療。

1.3 手術方法

患者連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉滿意后，平臥于骨科牽引床上，使用C型臂X線機行二維平面透視，患肢保持10°～15°內(nèi)收并經(jīng)牽引和內(nèi)、外旋行閉合復位，C型臂X線機監(jiān)視至復位成功，取股骨大粗隆上方5cm處，沿股骨縱軸切開長約3cm切口，鈍性分開臀中肌置入套筒，于大粗隆頂點向骨髓腔打入1枚導針，保護軟組織，聯(lián)合鉆緊貼軀干沿導針對股骨近端開口擴髓，沿導針插入PFNA主釘，進一步利用主釘給予骨折端的髓內(nèi)復位，透視下調整插入遠端的方向和深度，調整瞄準器前傾角約15°，在C 型臂X 線機監(jiān)視下置入螺旋刀片的螺旋導針，確定螺旋導針位置良好（X 線正位片在股骨頭的中下1 /3，側位片在股骨頭頸的中間），測量所需螺旋刀片的長度，于股骨外側皮質擴孔，打入螺旋刀片，瞄準導向鎖定遠端螺釘，鎖入尾帽，最后逐層閉合切口。

1.4 術后處理

給予預防性使用抗生素1d。術后12h口服利伐沙班10mg預防性抗凝7～10d，第1天進行股四頭肌、小腿三頭肌等長收縮練習，第3天開始髖膝關節(jié)屈伸活動。根據(jù)全身情況和骨折粉碎程度確定下地部分負重的時間，待骨折臨床愈合后完全負重。在臨床實踐中，在患者入院時應根據(jù)患者自身情況選擇合適的抗骨質疏松藥物治療，可以避免其他部位二次骨折。

2 結果

本組術中出血量70～150mL，平均出血量90mL，均未輸血，手術時間45～105min，平均65min，所有患者獲10～28個月隨訪，平均16個月，骨折全部愈合，愈合時間8～12周，平均10周，無一例發(fā)生髖內(nèi)翻畸形、退釘、股骨頭切割等并發(fā)癥。根據(jù)Harris評分[1]：優(yōu)42例，良12例，可2例，優(yōu)良率96.4%。典型病例：患者，男，78歲。左股骨粗隆間骨折（骨折AO分型：31A3型），手術日期：2007年6月16日患者在連續(xù)硬膜外麻醉行閉合復位，PFNA內(nèi)固定術。術后3周開始離床扶助行器輕負重，術后4個月骨折愈合，患髖無明顯疼痛，無跛行，步態(tài)較好，Harris評分 95.6分（圖1～2）。

3 討論

3.1 圍手術期的處理

股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年患者，多合并各種內(nèi)科疾病，手術風險大，耐受力差，在術前要做好充分準備及圍手術期的處理對手術成功至關重要?；颊咴谕晟菩g前準備后，評估無手術禁忌證，應盡早手術治療，臥床時間長，全身并發(fā)癥多，手術風險增加。術前準備時間縮短，可明顯降低死亡率[2]。老年患者合并有高血壓、糖尿病、肺心病等基礎疾病，在術前應對患者全身情況及時調整，對于合并癥的患者，全身情況一旦得到控制就應盡早進行手術。

老年患者術后72h內(nèi)容易出現(xiàn)心、肺及腎功能的異常，對術前心、肺、腎等功能異常及全身情況較差的患者，術后予重癥監(jiān)護室觀察及治療很重要，可明顯降低圍手術期并發(fā)癥。

我院骨科常規(guī)術后12h口服利伐沙班10mg預防性抗凝7～10d，無一例肺栓塞發(fā)生。

3.2 老年股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定物選擇方案

由于股骨近端的解剖及生物力學特點，要求內(nèi)固定必須具有抗內(nèi)翻和防止骨折近端旋轉的功能[3]。PFN 系統(tǒng)的生物力學特性符合生物負重力線，可負擔大部分經(jīng)過股骨近端特別是內(nèi)側的負荷，股骨矩區(qū)壓力減少至幾乎為零，并且力臂內(nèi)移，明顯降低釘棒結合處的張應力和壓應力，應力遮擋小，有助于骨折愈合。

但我院在PFN臨床使用中也暴露出一些問題，如向股骨頸內(nèi)平行打入2 枚螺釘操作上有一定難度，對骨折復位要求高，在術中需要不斷地調整螺釘?shù)奈恢?，需要反復多次復位?無形中延長了手術的時間；兩枚加壓螺釘不利于與主釘之間的滑動，有部分載荷經(jīng)防旋螺釘傳遞易出現(xiàn)加壓螺釘松動退釘和切割等現(xiàn)象，從而導致手術失敗。

3.3 使用PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的的優(yōu)點

（1）PFNA更適合于治療老年人骨質疏松性骨折，PFNA是針對老年骨質疏松骨折而設計的髖部髓內(nèi)釘，主要特點是依靠螺旋刀片實現(xiàn)抗旋轉和穩(wěn)定支撐作用[4]。PFNA 通過打入1 枚螺旋刀片，起到了PFN 打入股骨頸的2 枚螺釘所起的作用[5]。隨著固定技術的不斷改進以及操作技術的不斷熟練，微創(chuàng)治療股骨粗隆間骨折，勢在必行[5]，應用PFNA是微創(chuàng)固定避免了對骨折端骨膜和軟組織的剝離，充分利用骨折端軟組織的合頁作用對骨折碎片進行復位，不強求骨折塊的解剖復位，減少了手術創(chuàng)傷與出血、切口感染等并發(fā)癥，手術切口僅5cm，縮短了手術時間。達到了保護骨折端生物環(huán)境的生物學固定要求。

（2）采用PFNA螺旋刀片鎖定技術取代了股骨頸內(nèi)螺釘固定技術，螺旋刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑，螺旋刀片在敲擊進入骨質是可自旋，同時對骨質起填壓作用，保留了骨量，使螺旋刀片和骨質緊密貼合，較大地提高了螺旋刀片的錨合力，同時具有抗旋轉及成角穩(wěn)定性，減少了髖內(nèi)翻等畸形的發(fā)生，尤為適合A2、A3型不穩(wěn)定骨折伴骨質疏松的患者。

（3）PFNA 相對于PFN 來說，主釘為空心和6°外翻角，盡可能長的尖端及可屈性凹槽設計，使插入更方便，同時避免了鎖釘遠端的應力集中，分散了應力，減少了術中及術后股骨干骨折發(fā)生的概率，遠端鎖定孔可選擇靜態(tài)或動態(tài)鎖定，術后可以早期活動，減少了臥床時間，減少術后并發(fā)癥。患者可早期負重活動，有利于股骨粗隆間骨折的穩(wěn)定及愈合。

（4）PFNA為髓內(nèi)固定系統(tǒng)[6-7]，即使失去內(nèi)側支持，也不易發(fā)生髖內(nèi)翻，故股骨小粗隆移位多不主張另行復位固定。

PFNA是一種新型的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，對骨折端的血液循環(huán)影響和骨質破壞較小，抗旋轉及固定更為牢靠，是老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折手術治療的較為理想方法之一。

[參考文獻]

[1] 劉志雄，劉濤.骨科常用診斷分類方法和功能結果評定標準[M].北京：科學技術出版社，2005：268.

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[5] 李健，黃海，楊波，等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘與股骨近端解剖鎖定鋼板治療老年股骨轉子間骨折的比較研究[J].中國矯形外科雜志，2011，19（18）：1513-1516.

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[7] 李旭，徐賢，吳韋，等.股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折針頂距控制TAD可靠性分析[J].中國矯形外科雜志，2010，18（2）：95-97.

（收稿日期：2013-09-27）

3.3 使用PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的的優(yōu)點

（1）PFNA更適合于治療老年人骨質疏松性骨折，PFNA是針對老年骨質疏松骨折而設計的髖部髓內(nèi)釘，主要特點是依靠螺旋刀片實現(xiàn)抗旋轉和穩(wěn)定支撐作用[4]。PFNA 通過打入1 枚螺旋刀片，起到了PFN 打入股骨頸的2 枚螺釘所起的作用[5]。隨著固定技術的不斷改進以及操作技術的不斷熟練，微創(chuàng)治療股骨粗隆間骨折，勢在必行[5]，應用PFNA是微創(chuàng)固定避免了對骨折端骨膜和軟組織的剝離，充分利用骨折端軟組織的合頁作用對骨折碎片進行復位，不強求骨折塊的解剖復位，減少了手術創(chuàng)傷與出血、切口感染等并發(fā)癥，手術切口僅5cm，縮短了手術時間。達到了保護骨折端生物環(huán)境的生物學固定要求。

（2）采用PFNA螺旋刀片鎖定技術取代了股骨頸內(nèi)螺釘固定技術，螺旋刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑，螺旋刀片在敲擊進入骨質是可自旋，同時對骨質起填壓作用，保留了骨量，使螺旋刀片和骨質緊密貼合，較大地提高了螺旋刀片的錨合力，同時具有抗旋轉及成角穩(wěn)定性，減少了髖內(nèi)翻等畸形的發(fā)生，尤為適合A2、A3型不穩(wěn)定骨折伴骨質疏松的患者。

（3）PFNA 相對于PFN 來說，主釘為空心和6°外翻角，盡可能長的尖端及可屈性凹槽設計，使插入更方便，同時避免了鎖釘遠端的應力集中，分散了應力，減少了術中及術后股骨干骨折發(fā)生的概率，遠端鎖定孔可選擇靜態(tài)或動態(tài)鎖定，術后可以早期活動，減少了臥床時間，減少術后并發(fā)癥?；颊呖稍缙谪撝鼗顒樱欣诠晒谴致￠g骨折的穩(wěn)定及愈合。

（4）PFNA為髓內(nèi)固定系統(tǒng)[6-7]，即使失去內(nèi)側支持，也不易發(fā)生髖內(nèi)翻，故股骨小粗隆移位多不主張另行復位固定。

PFNA是一種新型的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，對骨折端的血液循環(huán)影響和骨質破壞較小，抗旋轉及固定更為牢靠，是老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折手術治療的較為理想方法之一。

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（收稿日期：2013-09-27）

3.3 使用PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的的優(yōu)點

（1）PFNA更適合于治療老年人骨質疏松性骨折，PFNA是針對老年骨質疏松骨折而設計的髖部髓內(nèi)釘，主要特點是依靠螺旋刀片實現(xiàn)抗旋轉和穩(wěn)定支撐作用[4]。PFNA 通過打入1 枚螺旋刀片，起到了PFN 打入股骨頸的2 枚螺釘所起的作用[5]。隨著固定技術的不斷改進以及操作技術的不斷熟練，微創(chuàng)治療股骨粗隆間骨折，勢在必行[5]，應用PFNA是微創(chuàng)固定避免了對骨折端骨膜和軟組織的剝離，充分利用骨折端軟組織的合頁作用對骨折碎片進行復位，不強求骨折塊的解剖復位，減少了手術創(chuàng)傷與出血、切口感染等并發(fā)癥，手術切口僅5cm，縮短了手術時間。達到了保護骨折端生物環(huán)境的生物學固定要求。

（2）采用PFNA螺旋刀片鎖定技術取代了股骨頸內(nèi)螺釘固定技術，螺旋刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑，螺旋刀片在敲擊進入骨質是可自旋，同時對骨質起填壓作用，保留了骨量，使螺旋刀片和骨質緊密貼合，較大地提高了螺旋刀片的錨合力，同時具有抗旋轉及成角穩(wěn)定性，減少了髖內(nèi)翻等畸形的發(fā)生，尤為適合A2、A3型不穩(wěn)定骨折伴骨質疏松的患者。

（3）PFNA 相對于PFN 來說，主釘為空心和6°外翻角，盡可能長的尖端及可屈性凹槽設計，使插入更方便，同時避免了鎖釘遠端的應力集中，分散了應力，減少了術中及術后股骨干骨折發(fā)生的概率，遠端鎖定孔可選擇靜態(tài)或動態(tài)鎖定，術后可以早期活動，減少了臥床時間，減少術后并發(fā)癥?；颊呖稍缙谪撝鼗顒?，有利于股骨粗隆間骨折的穩(wěn)定及愈合。

（4）PFNA為髓內(nèi)固定系統(tǒng)[6-7]，即使失去內(nèi)側支持，也不易發(fā)生髖內(nèi)翻，故股骨小粗隆移位多不主張另行復位固定。

PFNA是一種新型的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，對骨折端的血液循環(huán)影響和骨質破壞較小，抗旋轉及固定更為牢靠，是老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折手術治療的較為理想方法之一。

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[4] 呂鵬，曹立峰，何久盛，等.亞洲型髓內(nèi)髖部螺釘治療不穩(wěn)定股骨轉子間骨折的初步報告[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12（9）：896-898.

[5] 李健，黃海，楊波，等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘與股骨近端解剖鎖定鋼板治療老年股骨轉子間骨折的比較研究[J].中國矯形外科雜志，2011，19（18）：1513-1516.

[6] 黃木健，熊建義.老年性粗隆間骨折微創(chuàng)治療進展[J].中國矯形外科雜志，2011，19（12）：1008-1009.

[7] 李旭，徐賢，吳韋，等.股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折針頂距控制TAD可靠性分析[J].中國矯形外科雜志，2010，18（2）：95-97.

（收稿日期：2013-09-27）