曹俊華

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

原發(fā)性空腸腫瘤是臨床上較少見的消化道腫瘤，其發(fā)生率僅為全身各部腫瘤的0.2%，占胃腸道腫瘤的3%～6%［1］?？漳c腫瘤好發(fā)于空腸近端，主要癥狀為腹痛、嘔血或便血、腸梗阻，因腫瘤體積較小，一般很少以腹部腫塊就診，確診方法為全胃腸道鋇餐，特別是小腸氣鋇雙重對(duì)比造影，內(nèi)鏡檢查可取得確診性病理檢驗(yàn)結(jié)果，治療以根治性切除為主。小腸癌侵襲性強(qiáng)，常累及腸系膜上的動(dòng)脈或靜脈的主干本身或與腹主動(dòng)脈或下腔靜脈固定而無法分離，故僅能做姑息性旁路手術(shù)，對(duì)放化療不敏感，術(shù)后復(fù)發(fā)再切除的可能性小，預(yù)后較差［2］。2012年7月，本院外科收治1 例空腸腫瘤術(shù)后并發(fā)腸梗阻的患者，經(jīng)3次手術(shù)、對(duì)癥治療與護(hù)理，病情控制好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，45歲，因“反復(fù)臍周脹痛1年余，再發(fā)3d”就診于他院，診斷為“空腸腺癌伴不全性梗阻伴胰腺十二指腸橫結(jié)腸浸潤(rùn)伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”，行“空腸腫瘤切除＋十二指腸部分切除＋胰腺部分切除＋右半結(jié)腸切除＋空腸造瘺＋胃造瘺術(shù)”。術(shù)后病理診斷：小腸腺癌伴壞死；空腸浸潤(rùn)潰瘍型中－低分化腺癌，部分為黏液腺癌伴腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；脈管內(nèi)見癌栓。術(shù)后3周，胃腸造影顯示上段小腸梗阻，行剖腹探查＋腸黏連松解術(shù)，術(shù)后仍未有肛門排氣排便，以“空腸腺癌術(shù)后，炎癥性腸梗阻”收住本院外科。入院后第38天在全麻下行剖腹探查＋腸黏連松解＋小腸部分切除術(shù)，術(shù)中見小腸與腹壁嚴(yán)重黏連，最嚴(yán)重處位于左上腹壁處，小腸自行黏連成U 型盲袢，腹腔內(nèi)未見復(fù)發(fā)灶或轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。術(shù)后70d，患者又出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐，對(duì)癥治療未能緩解，于術(shù)后76d再次在全麻下行剖腹探查＋腸黏連松解＋腸排列術(shù)，術(shù)中見胃、肝、小腸、部分結(jié)腸與腹壁致密黏連，腹內(nèi)無明顯腹水，小腸腹膜有可疑白色小結(jié)節(jié)，切除送病理檢查，冰凍病理檢查為腹膜慢性炎癥伴纖維組織和血管增生，腹腔內(nèi)剩余小腸長(zhǎng)度約1.5m 左右，在距離空腸營(yíng)養(yǎng)管遠(yuǎn)端約5cm 處可見一“W”型的黏連縮窄，銳性分離黏連，遂用腸梗阻導(dǎo)管經(jīng)鼻插入到小腸遠(yuǎn)端，予以腸外排列。術(shù)后經(jīng)精心治療及護(hù)理，住院258d好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù) 理

2.1 嚴(yán)密觀察病情變化 嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、血壓、脈搏、體溫、呼吸、氧飽和度、尿量，注意各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果，觀察腹部體征及腹脹腹痛、惡心嘔吐、腹瀉等癥狀，觀察并記錄各引流管引流液量及性狀，密切觀察切口敷料有無滲血、滲液情況。本例患者多次發(fā)生生命體征不平穩(wěn)及腹瀉癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予對(duì)癥處理后生命體征平穩(wěn)、腹瀉癥狀緩解；患者切口敷料有多次滲血及黃色滲液，及時(shí)配合醫(yī)生予以換藥。

2.2 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理

2.2.1 腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 本例患者予頸內(nèi)靜脈置管行全靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，在腸外營(yíng)養(yǎng)液輸注過程中嚴(yán)格無菌操作，防止感染；密切觀察有無頸內(nèi)靜脈穿刺和置管所引起的損傷、空氣栓塞、血流感染等；進(jìn)行嚴(yán)密細(xì)致的臨床觀察和實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，觀察患者血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、氧分壓、血漿蛋白、酮體及尿生化情況，每日記錄出入液體量，觀察有無腸外營(yíng)養(yǎng)引起的代謝并發(fā)癥，患者行腸外營(yíng)養(yǎng)193d，無明顯代謝并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液空腸造瘺管內(nèi)滴入護(hù)理 患者使用瑞能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，嚴(yán)格掌握好“三度”，即合適的濃度、速度、溫度。

2.2.2.1 合適的濃度 量由少到多，第1天試用500ml，觀察患者有無腹脹腹痛、惡心嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，以后逐日增量500 ml，3～4d 達(dá)到1 500～2 000ml。

2.2.2.2 合適的速度 采用專用營(yíng)養(yǎng)泵12h持續(xù)滴入，速度由慢到快，起步速度40～60ml／h，每小時(shí)增加5～20 ml，最終速度可達(dá)到100～125ml／h，最大速度不超過130ml／h。

2.2.2.3 合適的溫度 用輸液增溫器夾在輸注管道上，進(jìn)行持續(xù)加溫，通過調(diào)節(jié)增溫器離輸入口的距離來調(diào)節(jié)溫度，溫度一般為35～37℃，并且不斷更換位置，以避免局部溫度過高。

2.2.2.4 輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液護(hù)理 患者取30～40°臥位，管飼前后及持續(xù)喂養(yǎng)過程中用20～40ml溫開水沖洗管道以預(yù)防營(yíng)養(yǎng)管堵塞，輸注管道24h更換。營(yíng)養(yǎng)液保存在冰箱冷藏室，24h有效，開啟后的營(yíng)養(yǎng)液室溫下存放不超過6h。輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，監(jiān)測(cè)血糖及電解質(zhì)，定期監(jiān)測(cè)血紅蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白，每日測(cè)體重、上臂脂肪度等，準(zhǔn)確記錄24h出入量，密切觀察患者有無腹瀉、腹脹、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、惡心、嘔吐、胃潴留及便秘等胃腸道并發(fā)癥。本例患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持23d，出現(xiàn)腹瀉3次，均予對(duì)癥處理后緩解。

2.3 管道護(hù)理 患者病情復(fù)雜，身上置有多種管道，如腹腔引流管、空腸造瘺管、CVC 導(dǎo)管、PICC導(dǎo)管、留置導(dǎo)尿管等，特別是經(jīng)鼻插入型腸梗阻導(dǎo)管護(hù)理尤其重要，是患者術(shù)后生理恢復(fù)關(guān)鍵之一。腸梗阻導(dǎo)管采用間斷負(fù)壓吸引，壓力為－10～－25cmH2O，通過調(diào)整負(fù)壓的強(qiáng)度以控制減壓速度，避免負(fù)壓過大引起腸穿孔和腸壞死，并根據(jù)引流情況調(diào)整輸液量和速度，以免由于減壓過快引起水、電解質(zhì)紊亂；保持導(dǎo)管通暢，禁止勉強(qiáng)彎折或拉伸，禁止用鉗子用力夾持，以防損壞，防止導(dǎo)管內(nèi)腔由于腸管內(nèi)容物或造影劑形成堵塞，可用溫鹽水30～50ml沖洗管腔；注意觀察前球囊的充盈狀態(tài)，每周更換前球囊內(nèi)的滅菌蒸餾水，更換時(shí)將前球囊內(nèi)的滅菌蒸餾水全部抽出，按抽出量注入新的滅菌蒸餾水。本例患者留置經(jīng)鼻插入型腸梗阻導(dǎo)管期間，發(fā)生2次內(nèi)腔堵塞，均予溫鹽水洗凈內(nèi)腔后通暢。

2.4 心理支持 原發(fā)性小腸惡性腫瘤的預(yù)后較差，文獻(xiàn)報(bào)道5年生存率為21%～42%［3］。本例患者對(duì)疾病過程較了解，疾病的預(yù)后加上多次病痛的折磨使患者幾乎喪失信心，幾度意志消沉拒絕治療，責(zé)任護(hù)士處處為患者著想，以患者的立場(chǎng)思考問題，理解患者的心理反應(yīng)，耐心傾聽患者的述說，給予合適、積極的回應(yīng)，有時(shí)用輕柔的動(dòng)作拍拍患者的手或肩膀，與患者交流感興趣的話題，穿插宣教疾病保健知識(shí)，應(yīng)用臨床成功案例鼓勵(lì)患者；建議患者看幽默的電影電視，聆聽輕松柔和的音樂；鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，使其感受天倫之樂，享受到家庭的溫暖，從而堅(jiān)定戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.5 短腸綜合征護(hù)理 短腸綜合征是腸衰竭的主要原因之一，是由于腸系膜血管梗死、腸扭轉(zhuǎn)、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、廣泛性或局限性腸炎而切除了大量的小腸，造成小腸短路，致使腸吸收面積減少而出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉、吸收不良、失水、電解質(zhì)與代謝障礙及進(jìn)行性的營(yíng)養(yǎng)不良［4］。早期癥狀是不同程度的水樣腹瀉，導(dǎo)致脫水、血容量下降、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，數(shù)天后腹瀉次數(shù)逐漸減少，生命體征穩(wěn)定，胃腸動(dòng)力開始恢復(fù)，但消化吸收功能極差［5］。本例患者剩余小腸長(zhǎng)度約1.5 m 左右，促胰液素、促膽囊收縮素及腸抑胃素的分泌均減少，而幽門部胃泌素細(xì)胞有增生現(xiàn)象，有胃酸分泌亢進(jìn)，有時(shí)腹瀉加重，遵醫(yī)囑給予腸外營(yíng)養(yǎng)及瑞能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液支持治療，做好消化道癥狀護(hù)理，患者腹瀉癥狀明顯，給予相應(yīng)的藥物治療如蒙脫石散，同時(shí)予氧化鋅軟膏保護(hù)肛門周圍皮膚，患者未出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，術(shù)后體重維持在55～57kg，無肌萎縮、貧血和低清蛋白血癥等。

3 小 結(jié)

原發(fā)性空腸腫瘤臨床上發(fā)生率低，預(yù)后較差，手術(shù)切除后并發(fā)癥多。護(hù)理上嚴(yán)密觀察病情變化，做好腸外營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理，加強(qiáng)各導(dǎo)管特別是腸梗阻導(dǎo)管的護(hù)理，給予心理支持及疾病健康宣教，消除患者的恐懼感，增加患者的安全感與家庭的歸屬感，積極配合治療，提高患者生活質(zhì)量。

［1］Blanchard DK，Budde JM，Hatch GF，et al.Tumors of the small intestine［J］.Word J Surg，2000，24（4）：421.

［2］趙華，皮執(zhí)民.胃腸外科學(xué)［M］.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2011：370.

［3］Hatzaras I，Palesty JA，Abie F，et a1.Small bowel tumors：epidemiologic and clinical characteristics of 1260cases from the Connecticut tumor registry［J］.Arch Surg，2007，142（3）：229.

［4］吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1521－1522.

［5］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.8 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：461－462.