陳俊瑜 高洪軍 寧美

河南漯河市第六人民醫(yī)院外科 漯河 462000

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的腸道惡性腫瘤之一，吻合口漏是結(jié)直腸術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。對(duì)于有腸梗阻、低位直腸癌的保肛手術(shù)、術(shù)前接受輔助化療、基礎(chǔ)病多、術(shù)中吻合不滿意等存在高危吻合口漏因素的患者，吻合口瘺更易發(fā)生［1］。2007 -03—2013 -09，我科對(duì)54例具有高危吻合口漏因素的結(jié)直腸癌患者在根治性Ⅰ期吻合手術(shù)同時(shí)，行預(yù)防性末段回腸袢式造瘺，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例患者，其中男30例，女28例;年齡37～82 歲、平均(56.50 ±3.26)歲，年齡≥60 歲者31例。結(jié)腸癌伴腸梗阻25例(其中右半結(jié)腸癌13例、左半結(jié)腸癌12例)，左半結(jié)腸癌10例，直腸癌23例、其中低位直腸癌18例(腫瘤距肛緣為4～7 cm、有梗阻癥狀者5例)、中高位直腸癌5例。合并糖尿病和(或)高血壓病22例，冠心病10例，有中風(fēng)史4例，貧血、低蛋白血癥等營(yíng)養(yǎng)不良者13例，肝硬變腹水3例，術(shù)前行輔助化療的低位直腸癌6例。結(jié)腸癌24例術(shù)前明確診斷、所有直腸癌患者術(shù)前均明確診斷，(腺癌44例、腺鱗癌1例、黏液癌2例)。術(shù)后Ducks 分期:A 期13例，B 期24例，C 期21例。5例為急診手術(shù)。術(shù)前給予清潔灌腸或低壓灌腸，糾正全身情況，合并基礎(chǔ)疾病者給予相應(yīng)治療。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉。結(jié)直腸癌根治性切除后經(jīng)手工或吻合器行腸管的Ⅰ期吻合。術(shù)中對(duì)合并有腸梗阻致腸內(nèi)容物大量積存及腸管明顯擴(kuò)張者先行腸道減壓，盡量將腸內(nèi)容物擠入予切除的腸段，直至腸腔空虛。斷端消毒后用吻合器或手工行Ⅰ期吻合，均行預(yù)防性末段回腸襻式造瘺。腹腔或骶前放置2 根引流管，低位直腸癌均給予放置肛管。待腸道功能恢復(fù)流質(zhì)。術(shù)后12周左右來(lái)院行造瘺還納術(shù)。

2 結(jié)果

本組無(wú)圍手術(shù)期死亡。術(shù)后并發(fā)癥:1例低位直腸癌術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺(1.72%)，表現(xiàn)為術(shù)后7 d 經(jīng)骶前引流管引流出糞汁樣液體、量少，無(wú)明顯腹痛、發(fā)熱。經(jīng)保持引流通暢、沖洗及加強(qiáng)支持治療后于術(shù)后3周愈合。術(shù)后12 d 出現(xiàn)腸梗阻1例、給予胃腸減壓等保守治療緩解。造瘺口處感染1例、手術(shù)切口感染2例、均給予抗感染及換藥引流治愈。肺部感染1例、盆腔感染1例、均保守治療治愈。無(wú)造瘺口出血、狹窄發(fā)生。

3 討論

近年我國(guó)大腸癌的發(fā)病率逐漸呈上升趨勢(shì)，特別是中低位直腸癌在大腸癌的發(fā)病中比例較高［2］。10%～20%的左半結(jié)腸癌或直腸癌伴有腸梗阻，急診手術(shù)或擇期手術(shù)都可能出現(xiàn)腸道準(zhǔn)備不良，術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺［3］。筆者認(rèn)為發(fā)生吻合口漏的高危因素有:(1)結(jié)直腸癌合并腸梗阻及腹膜炎者。(2)低位或超低位直腸癌的保肛手術(shù)。(3)術(shù)前接受輔助放、化療的患者。(4)高齡，基礎(chǔ)病多，合并癥多及器官功能不全者。(5)免疫功能低下、長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑者。(6)明顯肥胖患者。(7)營(yíng)養(yǎng)狀況差，有明顯貧血、低蛋白及肝硬化腹水患者。(8)術(shù)中因腸道直徑不對(duì)稱、游離不充分等原因致吻合不滿意者。(9)結(jié)腸本身血供相對(duì)差、腸壁薄、邊緣動(dòng)脈分支屬末梢血管等，吻合器的使用雖提高保肛率、降低吻合口漏的發(fā)生率，但更多低位或超低位直腸癌保肛手術(shù)的開(kāi)展亦促使了吻合口漏的發(fā)生。在遵循全系膜切除的直腸癌前切除術(shù)中，吻合口漏的發(fā)生率隨著腫瘤與肛緣距離的接近而增加［4］。一旦術(shù)后發(fā)生吻合口漏，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加患者住院費(fèi)用，激化醫(yī)患矛盾［5］。并可增加直腸癌手術(shù)后局部復(fù)發(fā)、影響5年生存率的危險(xiǎn)［6］。對(duì)存在吻合口漏高危因素的結(jié)直腸癌，過(guò)去多主張分期手術(shù)。但隨著技術(shù)進(jìn)步，外科營(yíng)養(yǎng)學(xué)發(fā)展，腸道減壓及吻合器的應(yīng)用等，趨向Ⅰ期切除吻合術(shù)。Ⅰ期手術(shù)具有減少腫瘤負(fù)荷、減少手術(shù)次數(shù)、縮短腫瘤生長(zhǎng)時(shí)間、減輕患者經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)、降低腫瘤擴(kuò)散幾率等優(yōu)勢(shì)。同時(shí)應(yīng)用預(yù)防性末端回腸襻式造瘺術(shù)有以下優(yōu)勢(shì):⑴禁食時(shí)間短，較早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素對(duì)腸黏膜屏障的保護(hù)可防止細(xì)菌異位，減少術(shù)后多器官功能衰竭發(fā)生率，同時(shí)維護(hù)肝功能。⑵造漏口的存在，降低了腸內(nèi)及腹腔的壓力，有利吻合口的愈合，降低了吻合口漏、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。⑶將糞便、腸內(nèi)容物徹底轉(zhuǎn)流、減少了對(duì)吻合口刺激，有利于其愈合，降低漏的發(fā)生，即使出現(xiàn)吻合口漏，因造瘺口進(jìn)行腸內(nèi)容物的轉(zhuǎn)流，有利于漏口的愈合。⑷低位直腸癌保肛術(shù)后因術(shù)后腸道功能改變及括約肌受到不同程度損傷，對(duì)排便功能和肛門有影響，短期內(nèi)控制排便功能差，影響生活質(zhì)量。末端回腸造瘺使糞便轉(zhuǎn)流可明顯改善上述癥狀。⑸回腸造瘺較結(jié)腸造瘺相對(duì)安全、異味小、感染率低、易耐受及還納［7-8］。

預(yù)防性末端回腸造瘺雖可降低吻合口瘺的發(fā)生，但造瘺本身亦存在出血、狹窄等并發(fā)癥，且需二次手術(shù)。因此亦應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，且應(yīng)注意以下事項(xiàng):(1)對(duì)于腹腔嚴(yán)重感染、吻合口的兩端腸管直徑明顯不對(duì)稱、腫瘤廣泛種植者等情況不應(yīng)強(qiáng)行一期切除吻合。(2)吻合時(shí)盡可能做到無(wú)張力、無(wú)扭轉(zhuǎn)、上要空、下要通，并保證腸管血運(yùn)。(3)低直腸癌術(shù)后應(yīng)放置肛管，吻合口較高時(shí)應(yīng)術(shù)后擴(kuò)肛。(4)術(shù)中造瘺的切口應(yīng)大小適宜，周圍適當(dāng)固定，防止狹窄或造瘺口旁疝形成。(5)術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，防止造瘺口狹窄、壞死。(6)術(shù)后吻合口周圍仍需放置引流管，且引流管的放置時(shí)間應(yīng)超過(guò)"危險(xiǎn)期"。(7)末端回腸造瘺后引流物相對(duì)較多，要加強(qiáng)護(hù)理，防止造瘺口周圍皮膚糜爛、感染。(8)因失去回盲瓣的功能及結(jié)腸的吸收，故應(yīng)注意膳食結(jié)構(gòu)的合理搭配，減少患者術(shù)后腹瀉發(fā)生率。

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