吳藤清

心肺復(fù)蘇(CPR)是針對(duì)呼吸、心跳驟停的急癥危重患者所采取的搶救措施，心跳驟停后即刻建立人工循環(huán)是心肺腦復(fù)蘇成功的重要環(huán)節(jié)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)心臟猝死的發(fā)生率為41.84/10萬(wàn)，每年發(fā)生心臟猝死的總?cè)藬?shù)達(dá) 54.4 萬(wàn)人[1]。分析表明，院外和院內(nèi)心臟停搏患者的總生存率分別為6.4%和17.6%[2]。提高CPR的成功率，尤其是腦復(fù)蘇成功率，進(jìn)而提高復(fù)蘇成功患者的生活質(zhì)量，是急癥醫(yī)學(xué)和危重醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)之一?！?010心肺復(fù)蘇指南》《2010年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》中明確指出亞低溫療法對(duì)自主循環(huán)恢復(fù)后患者保護(hù)大腦及其他臟器的作用?，F(xiàn)將近年來(lái)CPR術(shù)后患者低溫療法的護(hù)理進(jìn)展做一綜述。

1 降溫方法

1.1 體表降溫

1.1.1 冰袋降溫法 將冰袋置于患者頭部、腋下、腹股溝等大血管處進(jìn)行降溫。趙守美等[3]研究證明，10%鹽水冰袋具有降溫效果好、低溫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、患者感覺(jué)舒適等優(yōu)點(diǎn)。

1.1.2 頭部冰帽降溫法 常用的冰帽主要有3種:(1)簡(jiǎn)易降溫帽，它是由雙層橡膠做成帽狀，裝入冰塊即可。(2)電子降溫帽，它是由一個(gè)微電機(jī)接上降溫帽調(diào)控帽體溫度，優(yōu)點(diǎn)是可控溫度，缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴。(3)連接在降溫主機(jī)的降溫帽，優(yōu)點(diǎn)是可控制溫度，缺點(diǎn)是使用時(shí)需要連接主機(jī)才能工作，患者使用時(shí)活動(dòng)受限。

1.1.3 冰毯降溫儀 利用半導(dǎo)體制冷原理，通過(guò)主機(jī)工作與冰毯內(nèi)的水進(jìn)行循環(huán)交換，促使冷卻的毯面接觸皮膚進(jìn)行散熱，達(dá)到降溫目的。美國(guó)制造的Arctic Sun體溫控制系統(tǒng)，其熱交換片為多片設(shè)計(jì)，分別包裹患者的軀干、四肢進(jìn)行降溫，與體表接觸面積達(dá)40%，降溫效果明顯優(yōu)于普通冰毯降溫儀[4]。

1.1.4 全封閉亞低溫治療床 床上有一個(gè)可覆蓋患者全身的床罩(可釋放冷空氣)，形成一個(gè)相對(duì)密封的口袋，是一個(gè)非常安全、非入侵性的降溫方法，降溫速率約為0.75℃/h?；颊呤褂? h后肛溫可降至34℃，且溫度穩(wěn)定對(duì)同室患者無(wú)干擾[5]。

1.2 體腔降溫 腹腔冷灌注法是將封閉套針插入腹腔內(nèi)，灌注10℃林格液，5 ml/(kg·h)，并保持5～10min，然后靠重力將冷液排出腹腔。降溫速率約0.3℃/min，約11min肛溫可降至34℃。

1.3 血管內(nèi)降溫

1.3.1 靜脈輸注降溫 Kim等[6]對(duì)17例院外心臟驟?；颊哌M(jìn)行了研究，在患者自主循環(huán)恢復(fù)后立即用加壓輸液器(壓力為300mmHg)將4℃的2 L生理鹽水經(jīng)上肢淺靜脈20～30min內(nèi)輸完，使肛溫平均下降1.4℃。但此方法對(duì)患者的心、肺和腎功能構(gòu)成巨大挑戰(zhàn)，溫度的調(diào)節(jié)過(guò)程維持較為繁瑣復(fù)雜，因此臨床應(yīng)用受到很大限制。

1.3.2 血管內(nèi)熱交換降溫 Cool Gard TM 3000已被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于血管內(nèi)導(dǎo)管降溫。采用介入方法將尖端帶有3個(gè)球囊的導(dǎo)管經(jīng)股靜脈插入到下腔靜脈，利用低溫鹽水在球囊內(nèi)產(chǎn)生的渦流帶走中央靜脈血中的熱量，進(jìn)而降低腦部血液的溫度。其缺點(diǎn)是需要深靜脈置管，具有一定的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，而且價(jià)格昂貴，不利于普遍推廣[7]。

1.3.3 體外循環(huán)降溫 體外循環(huán)降溫最早應(yīng)用在心臟外科手術(shù)中，近年來(lái)也被應(yīng)用在CPR后的救治中。體外循環(huán)降溫的工作原理是通過(guò)動(dòng)脈、靜脈穿刺建立體外循環(huán)，將血液引到體外進(jìn)行降溫，具有降溫迅速、效果明顯的優(yōu)點(diǎn)，而且可以結(jié)合血濾技術(shù)清除血液內(nèi)一些有害物質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，更好地治療腦水腫。其缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，需要復(fù)雜的設(shè)備，技術(shù)要求高及血管通道建立相對(duì)費(fèi)時(shí)，有創(chuàng)傷，臨床應(yīng)用受到限制[7]。

1.3.4 血液濾過(guò) 將雙腔血透管置入股靜脈內(nèi)，通過(guò)人工腎將血液引出體外，在密閉管路內(nèi)循環(huán)后再輸入體內(nèi)，可根據(jù)需要調(diào)整體外管路的溫度，以達(dá)到降溫效果。

2 對(duì)象選擇

2010心肺復(fù)蘇指南指出，除溺水、低溫所致的心臟驟停及復(fù)蘇后低體溫患者不實(shí)施低溫療法外，在心肺復(fù)蘇開(kāi)始時(shí)，給予低溫療法，32～34℃并持續(xù)48 h。2010年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇和心血管急救指南推薦對(duì)于昏迷(即對(duì)指令缺乏正常的反應(yīng))的成人，院外心室纖顫性心臟驟停自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)后患者應(yīng)該降溫到32～34℃;對(duì)于任何心律失常所致的成人院內(nèi)心臟驟停，或具有以下心律失常之一:無(wú)脈性電活動(dòng)或心臟停搏所致的成人院外心臟驟停ROSC后昏迷患者，也要實(shí)施亞低溫治療[8]。

3 降溫的時(shí)間窗

當(dāng)前普遍認(rèn)為心肺復(fù)蘇后越早對(duì)患者進(jìn)行亞低溫治療，其治療效果越好。有研究者進(jìn)行的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，將降溫時(shí)間提前至心臟驟停期間自主循環(huán)恢復(fù)前，其生存率和神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)分均顯著高于當(dāng)自主循環(huán)恢復(fù)后才開(kāi)始降溫的動(dòng)物[9]。國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)在聲明中認(rèn)為，降溫應(yīng)盡可能在自主循環(huán)恢復(fù)后立即開(kāi)始。無(wú)論是在CPR之前，還是CPR的同時(shí)誘導(dǎo)亞低溫都可以改善神經(jīng)功能損傷。

4 復(fù)溫的方法

復(fù)溫技術(shù)分為自然復(fù)溫及主動(dòng)復(fù)溫兩種方式。對(duì)已恢復(fù)正常的熱調(diào)節(jié)機(jī)制和內(nèi)分泌功能的亞低溫患者而言，可單獨(dú)使用自然復(fù)溫方法，即先停用物理降溫措施，室溫調(diào)置在25～26℃，同時(shí)逐漸降低冬眠合劑的量，并最后停用冬眠合劑，切忌突然停用冬眠合劑，保持體溫每小時(shí)升高0.25～0.50℃，密切觀察患者的各項(xiàng)生理反射是否恢復(fù)或開(kāi)始恢復(fù)。一般在達(dá)到35～36℃時(shí)停留12～24 h，復(fù)溫的目標(biāo)為中心體溫(直腸或膀胱溫度)不超過(guò)37℃，以防止復(fù)溫后反應(yīng)性高熱。復(fù)溫時(shí)間一般≥12 h，否則可能逆轉(zhuǎn)亞低溫的神經(jīng)保護(hù)效果[10]。若體溫不能自行恢復(fù)，可采用主動(dòng)復(fù)溫，如加蓋被子、熱水袋等方法協(xié)助復(fù)溫。暖風(fēng)和水毯加溫的效果比較肯定，這些方法不會(huì)提高中心溫度。

5 臨床護(hù)理

5.1 體溫監(jiān)測(cè) 亞低溫治療是否有效，是否有并發(fā)癥的發(fā)生，與體溫的控制情況密切相關(guān)。低溫時(shí)全身基礎(chǔ)代謝率降低，體溫每降低1℃，腦代謝率下降5%～7%，顱內(nèi)壓下降5%～6%，體溫降至32～36℃時(shí)顱內(nèi)壓平均降50%。人體正常中心體溫范圍是36.5～37.5℃，通過(guò)肺動(dòng)脈 Swan－Ganz導(dǎo)管上的傳感器監(jiān)測(cè)血液溫度，認(rèn)為是中心溫度測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)[11]，但由于其有創(chuàng)性、價(jià)格昂貴、存在嚴(yán)重感染的危險(xiǎn)等特點(diǎn)，臨床中沒(méi)有得到普遍應(yīng)用。膀胱溫度與肺動(dòng)脈血液溫度具有高度相關(guān)性[12]，直腸、膀胱溫度通過(guò)將熱敏電阻體溫探頭置于直腸距肛門10 cm處和經(jīng)尿道置入帶溫度探頭的導(dǎo)尿管完成，監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷小、應(yīng)用簡(jiǎn)便、耐受性好，這兩種方法在臨床上有很大的優(yōu)越性。剛開(kāi)始時(shí)每半小時(shí)測(cè)量肛溫1次并記錄，穩(wěn)定后改為1 h 1次，一般以肛溫降至32℃左右為宜，不應(yīng)低于31℃。若肛溫高于36℃，則亞低溫治療的效果差，低于28℃，易出現(xiàn)室顫[13]。密切觀察患者體溫情況，及時(shí)調(diào)節(jié)降溫的溫度是治療成功的關(guān)鍵。

5.2 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 亞低溫治療患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，可引起呼吸中樞抑制，換氣量及潮氣量下降，咳嗽反射、吞咽反射減弱甚至消失，呼吸道分泌物變黏稠，臥床時(shí)間長(zhǎng)，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理預(yù)防肺部感染、保持呼吸道通暢非常重要。應(yīng)給患者翻身、拍背1～2 h 1次，注意觀察患者呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度以及是否有口唇、甲床發(fā)紺等缺氧癥狀，監(jiān)測(cè)血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)猓S持SpO2在97%以上，必要時(shí)給予氣管切開(kāi)或呼吸機(jī)支持通氣。應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，需加強(qiáng)呼吸機(jī)管道及氣道的管理。口腔護(hù)理每12 h 1次，防止口腔細(xì)菌蔓延至肺部，以預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

5.3 心血管系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 亞低溫治療時(shí)，可出現(xiàn)心血管功能紊亂、低血壓、心源性休克等，需密切觀察患者血壓、心率、肢端循環(huán)及面色等的變化。心率維持在80～100次/min，平均動(dòng)脈壓維持在90～100 mmHg，常規(guī)進(jìn)行中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)[14]。當(dāng)心率＜60次/min或 ＞100次/min時(shí)，在左胸背部加棉墊以保護(hù)心臟，避免寒冷因素直接刺激心臟部位，導(dǎo)致心律失常。另外，在降溫過(guò)程中易引起低鉀血癥，復(fù)溫時(shí)易引起高鉀血癥，定時(shí)進(jìn)行電解質(zhì)檢測(cè)，預(yù)防電解質(zhì)紊亂。

5.4 消化系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 低溫狀態(tài)可使凝血功能、凝血酶原時(shí)間和促凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，而發(fā)生神經(jīng)原性潰瘍引起消化道出血，應(yīng)早期留置胃管觀察胃液顏色、pH值，并使用胃黏膜保護(hù)劑，定期抽吸胃液判斷是否存在應(yīng)激性潰瘍出血。鼻飼流食時(shí)溫度(30～32℃為宜)不宜高于患者當(dāng)時(shí)的體溫，鼻飼時(shí)應(yīng)適當(dāng)抬高床頭，以避免嗆咳、誤吸。注意觀察患者大便的次數(shù)、顏色、性質(zhì)和量。氯丙嗪易引起便秘，注意患者有無(wú)腹脹，必要時(shí)進(jìn)行灌腸或使用緩瀉劑。

5.5 皮膚的護(hù)理 亞低溫治療時(shí)患者局部抵抗力減弱，將增加壓瘡和局部?jī)鰝奈ｋU(xiǎn)性。使用冰毯時(shí)，宜在患者與冰毯間墊入薄被單或衣物等加以隔開(kāi)，對(duì)于瘦弱的患者應(yīng)特別注意壓力接觸處。耳垂、背部、臀部等皮膚溫度低，血循環(huán)減慢，容易發(fā)生凍傷和壓瘡，應(yīng)每1～2 h翻身、按摩1次，對(duì)大小便失禁、出汗較多的患者及時(shí)溫水擦洗皮膚和更換床單，保持床單位平整、干燥、清潔。

6 小結(jié)

2010年心肺復(fù)蘇指南使亞低溫治療成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)，對(duì)護(hù)理工作也提出了更高的要求。心肺復(fù)蘇后患者采用亞低溫治療，使中心體溫保持在32～34℃，全身耗氧量隨體溫的降低而下降，每降低1℃，腦耗氧量與血流量即下降6.7%[15]，提高腦復(fù)蘇成功率，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。在降溫方法的選擇，冰袋、冰帽操作方法簡(jiǎn)單，但作用面積局限，降溫效果不理想。體腔降溫與血管內(nèi)降溫具有一定的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，操作繁瑣而且價(jià)格昂貴，不利于臨床推廣。美國(guó)制造的ArcticSun冰毯降溫儀與體表接觸面積多，降溫效果顯著、安全、簡(jiǎn)便，值得在臨床推廣。在低溫治療過(guò)程中實(shí)行嚴(yán)格的溫度監(jiān)測(cè)，密切觀察病情，做好并發(fā)癥的預(yù)防，給患者提供及時(shí)有效的護(hù)理，是CPR亞低溫治療成功的關(guān)鍵之一。隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)水平、護(hù)理質(zhì)量的提高，以及國(guó)內(nèi)外對(duì)亞低溫機(jī)制、臨床并發(fā)癥的深入研究，亞低溫技術(shù)已越來(lái)越安全、有效、適應(yīng)證也不斷增加，展現(xiàn)出廣闊的臨床應(yīng)用前景。

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