朱妙儀

婦產(chǎn)科屬于醫(yī)院一個(gè)比較特殊的科室，產(chǎn)前區(qū)則是婦產(chǎn)科的窗口，具有夜晚急診較多、孕產(chǎn)婦病情進(jìn)展變化較快以及較高的患者周轉(zhuǎn)率等特點(diǎn)，也是極易誘發(fā)安全隱患的科室，醫(yī)療糾紛發(fā)生率高居醫(yī)院醫(yī)療糾紛首位[1]。隨著人們生活條件的不斷改善，人們法律法規(guī)意識(shí)的加強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量要求越來(lái)越高。傳統(tǒng)的護(hù)理質(zhì)量管理注重技術(shù)操作及考核，強(qiáng)調(diào)終末質(zhì)量，而忽視環(huán)節(jié)質(zhì)量及護(hù)理效果，大都表現(xiàn)為低效率的解決問(wèn)題方式，而持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)追求護(hù)理質(zhì)量更高目標(biāo)，是護(hù)理管理的靈魂。我院2011年調(diào)整護(hù)理質(zhì)量管理思路，從前瞻性質(zhì)量管理入手，采取三級(jí)質(zhì)控模式，通過(guò)有效全面的質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010年1月～2011年12月來(lái)我院婦產(chǎn)科就診的1338例孕產(chǎn)婦為研究對(duì)象，年齡21～34歲，平均(24.3±3.7)歲。初產(chǎn)婦810例，經(jīng)產(chǎn)婦528例。2011年1月實(shí)行護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)改進(jìn)前后將本組孕產(chǎn)婦分為改進(jìn)后的觀察組682例與改進(jìn)前的對(duì)照組656例，兩組年齡、產(chǎn)次等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2010年1月～2011年12月我院婦產(chǎn)科產(chǎn)前區(qū)護(hù)理人員17名，均為女性，年齡21～40歲，平均年齡(28.5±6.2)歲。其中本科2名，大專(zhuān)9名，中專(zhuān)6名。主管護(hù)師1名，護(hù)師7名，護(hù)士9名。

1.2 方法 根據(jù)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)步驟要求，在對(duì)以往產(chǎn)前區(qū)護(hù)理安全隱患進(jìn)行調(diào)查分析的基礎(chǔ)上，制定產(chǎn)前區(qū)護(hù)理基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，本著“發(fā)現(xiàn)問(wèn)題－分析問(wèn)題－整改落實(shí)”的原則，逐步完善護(hù)理質(zhì)量管理制度，建立三級(jí)護(hù)理質(zhì)控網(wǎng)，實(shí)施雙線層級(jí)管理模式。

1.2.1 完善護(hù)理質(zhì)量管理制度 以護(hù)理分層管理為基礎(chǔ)，將原來(lái)交接班制度、分級(jí)護(hù)理制度、查房制度、不良事件報(bào)告制度、危重患者搶救制度、會(huì)診制度等七個(gè)制度進(jìn)行擴(kuò)展，新增患者知情制度、醫(yī)囑護(hù)囑制度、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)制度、護(hù)理文書(shū)管理制度。

1.2.2 建立三級(jí)護(hù)理質(zhì)控網(wǎng) 以一線護(hù)士組成一級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化護(hù)士是質(zhì)量管理的主體，注重質(zhì)控過(guò)程常規(guī)化和制度化;以護(hù)理組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)分別組成二級(jí)、三級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，通過(guò)護(hù)理業(yè)務(wù)查房、會(huì)診達(dá)到幫助指導(dǎo)護(hù)士養(yǎng)成持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的目的，重點(diǎn)控制質(zhì)控關(guān)鍵環(huán)節(jié);護(hù)理部重點(diǎn)建立前瞻性的護(hù)理質(zhì)量管理體系，進(jìn)一步促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1.2.3 實(shí)施雙線層級(jí)管理模式 護(hù)士長(zhǎng)將16名護(hù)士按工作崗位和技術(shù)等級(jí)進(jìn)行雙層管理，把16名護(hù)士分為4個(gè)護(hù)理小組，每組設(shè)組長(zhǎng)、高級(jí)責(zé)任護(hù)士、責(zé)任護(hù)士、初級(jí)責(zé)任護(hù)士各1名，嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制;同時(shí)根據(jù)護(hù)士技術(shù)等級(jí)分為高級(jí)責(zé)任護(hù)士、責(zé)任護(hù)士、初級(jí)責(zé)任護(hù)士三個(gè)層級(jí)，執(zhí)行專(zhuān)科業(yè)務(wù)知識(shí)和操作技能考核標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施全面護(hù)理質(zhì)量效果評(píng)價(jià)[2]。

1.2.4 關(guān)注重點(diǎn)對(duì)象和重點(diǎn)內(nèi)容 婦產(chǎn)科產(chǎn)前區(qū)的重點(diǎn)對(duì)象有新收孕婦、術(shù)前孕婦、高危孕婦，應(yīng)密切關(guān)注其病情變化，了解并滿足其需求，并制定針對(duì)性的護(hù)理方案，保持護(hù)理工作的連續(xù)性，提高專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo) 采用我院自制的評(píng)分量表，比較實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后患者滿意度、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理缺陷發(fā)生情況。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照孫紅等[3]文獻(xiàn)資料，護(hù)理質(zhì)量主要由分級(jí)護(hù)理、規(guī)范化服務(wù)、護(hù)理書(shū)寫(xiě)、健康教育知識(shí)的掌握率;參照林艷紅[4]文獻(xiàn)資料，護(hù)理缺陷包括醫(yī)源性皮膚損傷、高危藥物外滲、患者意外跌倒、送孕婦至產(chǎn)房時(shí)機(jī)不準(zhǔn)確等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施前后孕產(chǎn)婦滿意度比較(表1)

表1 實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理模式后患者滿意度比較(例)

2.2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施前后護(hù)理質(zhì)量比較(表2)

表2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較(分，±s)

表2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較(分，±s)

高危藥物外滲觀察組 656 97.62 ±2.02 99.32 ±1.24 97.68 ±2.78 98.86 ±組別 例數(shù) 分級(jí)護(hù)理 規(guī)范服務(wù) 護(hù)理書(shū)寫(xiě) 健康教育 醫(yī)源性皮膚損傷患者意外跌倒送孕婦到產(chǎn)房時(shí)機(jī)不準(zhǔn)確4.42 0.03 ±0.01 0.00 0.02 ±0.01 2.12 ±0.02對(duì)照組 682 91.58 ±2.01 97.54 ±1.08 93.54 ±3.99 90.78 ±3.71 0.16 ±0.01 0.14 ±0.01 1.28 ±0.04 6.85 ±0.06 t 7.658 1.254 5.524 10.247 6.324 5.768 15.125 5.614 P 值＜0.05 ＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05值

3 討論

美國(guó)衛(wèi)生保健組織鑒定聯(lián)合委員會(huì)(JCAHO)給持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的定義是:實(shí)現(xiàn)一個(gè)新水準(zhǔn)動(dòng)作的程序，而且質(zhì)量是超前水平的[5]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)必須遵循過(guò)程改進(jìn)、持續(xù)性改進(jìn)、預(yù)防性改進(jìn)相結(jié)合的原則，通過(guò)前瞻性管理，將終末監(jiān)控行為轉(zhuǎn)變?yōu)橄到y(tǒng)安全監(jiān)控和前瞻性干預(yù)，同時(shí)將終末式的監(jiān)控行為改變?yōu)橐痪€護(hù)士提供指導(dǎo)、指引、培訓(xùn)的一種服務(wù)行為，通過(guò)對(duì)高危因素、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)和評(píng)估，達(dá)到最大限度地提高護(hù)理質(zhì)量、降低不良事件發(fā)生率的目的[6]。本文研究結(jié)果顯示，實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，護(hù)士分級(jí)護(hù)理、規(guī)范服務(wù)、護(hù)理書(shū)寫(xiě)、健康教育等方面的護(hù)理質(zhì)量明顯提高，醫(yī)源性損傷、患者意外跌倒、高危藥物外滲、送孕婦到產(chǎn)房時(shí)機(jī)不準(zhǔn)確發(fā)生率明顯降低。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)以分層級(jí)護(hù)理制度為基礎(chǔ)，在三級(jí)質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)的前提下，注重一線護(hù)士主體作用，同時(shí)實(shí)施崗位責(zé)任和技術(shù)等級(jí)的雙層級(jí)管理模式，規(guī)范了護(hù)士責(zé)任范圍及隸屬關(guān)系，充分調(diào)動(dòng)了護(hù)士工作積極性，增強(qiáng)了其主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，“我的責(zé)任護(hù)士”、“我的孕婦”，責(zé)任護(hù)士的相對(duì)固定，使患者時(shí)時(shí)感到有人管，安全感更強(qiáng)，護(hù)患關(guān)系有明顯改善。通過(guò)對(duì)實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后患者滿意度調(diào)查，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后孕產(chǎn)婦滿意度明顯高于實(shí)施前。何幼慶[7]通過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理在產(chǎn)科健康教育中的應(yīng)用實(shí)踐，也得出持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理能夠有效融洽護(hù)患關(guān)系，降低婦產(chǎn)科安全隱患的結(jié)論。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理模式在強(qiáng)化一線責(zé)任護(hù)士主體作用的同時(shí)，也注重將終末式的監(jiān)控行為深化為一線護(hù)士提供指導(dǎo)、指引、培訓(xùn)多元化服務(wù)，通過(guò)護(hù)理流程及護(hù)理環(huán)節(jié)中指引作用，給年輕護(hù)士營(yíng)造學(xué)習(xí)與提高的外在壓力與內(nèi)在動(dòng)力，成為年輕護(hù)士快速成長(zhǎng)的助推器，尤其是高級(jí)護(hù)士的引領(lǐng)作用，更是加快了她們成長(zhǎng)的速度。同時(shí)，由于建立了更加合理的護(hù)理效果評(píng)估體系以及相對(duì)專(zhuān)屬的護(hù)理范圍，一方面滿足了孕產(chǎn)婦的護(hù)理需求，另一方面也減輕了護(hù)理人員的工作強(qiáng)度，緩解了護(hù)理人員的工作壓力。

綜上所述，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理模式能夠通過(guò)對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、高危因素的預(yù)警和評(píng)估，輔以對(duì)一線護(hù)士的指導(dǎo)、指引、培訓(xùn)服務(wù)，能夠最大限度地提高護(hù)理質(zhì)量，降低護(hù)理缺陷率，化解護(hù)患糾紛，提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。

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