張 蓮

終末期腎病是各種腎臟疾病的共同終末階段，血液透析是尿毒癥患者延緩生命的主要治療手段之一。隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大，血液透析人群呈逐年增長的趨勢。然而血液透析技術(shù)日新月異，其專業(yè)性強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)大，血液透析時(shí)護(hù)士是機(jī)器的直接操縱者和管理者，護(hù)士的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和方法得當(dāng)會(huì)給患者帶來生理和心理的雙重裨益。現(xiàn)將總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)方法報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2012年11月～2013年5月我院血液透析中心治療的患者62例，男35例，女27例。年齡18～74歲。其中慢性腎炎34例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病6例，多囊腎6例，家族遺傳6例，其他2例。透析時(shí)間最長194個(gè)月，最短1個(gè)月。使用相同的透析器，患者均為規(guī)律透析，每周2～3次，每次4 h。

2 護(hù)理

2.1 深靜脈置管的護(hù)理方法 深靜脈置管時(shí)，如果不順利，導(dǎo)絲經(jīng)常會(huì)彎，再送入時(shí)更困難，如換一套導(dǎo)管成本太高，會(huì)造成不必要的浪費(fèi)，如果彎的角度不大，可以從另外一頭送入，效果相同。股靜脈置管后，縫線時(shí)線要松一些，因此深靜脈置管透析前需要把管腔內(nèi)的肝素溶液抽出，而事實(shí)上肝素溶液不好抽出，這時(shí)就需要旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管或消毒后再送入一些或拔出些，反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管，直到肝素溶液抽出為止。如果透析中，經(jīng)常血流量不足，亦需要反復(fù)調(diào)整，還可以把動(dòng)脈、靜脈端互換。

2.2 靜脈壓力高時(shí)的護(hù)理方法 作為血液透析室工作人員，尤其是新進(jìn)護(hù)士，當(dāng)透析剛開始，發(fā)現(xiàn)靜脈壓很高，血液顏色變深時(shí)，先立刻關(guān)掉血泵，再檢查。從靜脈針開始沿管路檢查，也可能是靜脈針夾子沒開，亦可能是靜脈管路扭曲、反折，發(fā)現(xiàn)后不要立刻打開，有些老年糖尿病患者，血管細(xì)，脆性大，如果立刻打開，壓力太大會(huì)沖破血管，如果是因?yàn)閵A子沒有打開，應(yīng)該緩慢松開夾子，控制血流速度和壓力，這樣做既省時(shí)、省力，又不損失患者血液。

2.3 患者內(nèi)瘺不全阻塞時(shí)護(hù)理方法 老年患者血管條件差，內(nèi)瘺不完全阻塞，或新瘺發(fā)育不良，出血量愈來愈不足，不能滿足透析要求，立刻做內(nèi)瘺手術(shù)又不允許，這時(shí)可以用以下方法堅(jiān)持一段時(shí)間，即穿刺時(shí)下側(cè)動(dòng)脈端和上側(cè)靜脈端的針都向心方向穿刺，用上側(cè)靜脈端引血，下側(cè)動(dòng)脈端回血。這樣做使原來血流量120 ml/min的可以達(dá)到200 m l/min，滿足透析血流量，還可以堅(jiān)持幾個(gè)月，比用深靜脈置管效果好。如果血管條件允許，可以使用三通，用兩根針同時(shí)引血，再找一根血管回血，這樣可以暫時(shí)解決血流量不足問題。盡量讓患者透析充分，減少并發(fā)癥。

2.4 做血液灌流時(shí)護(hù)理方法 做血液灌流，如果不接透析器，沒有透析液加溫，患者就會(huì)覺得寒冷，可以用2個(gè)廢液袋加上水后在微波爐里加熱，然后壓在床上的動(dòng)靜脈管路上，這樣患者寒冷感消失。為避免發(fā)生凝血，使灌流器充分肝素化很重要。這時(shí)需把灌流器垂直放置，上端帽打開，用5 m l注射器抽吸125，000 IU的肝素(2 ml/支)，從小孔內(nèi)緩慢推入后擰緊帽，放置30min后用生理鹽水直接排氣。用這種方法做灌流，無凝血發(fā)生，和以前方法相比，既省時(shí)、省力，又節(jié)約成本，效果明顯。

2.5 隧道導(dǎo)管并發(fā)纖維蛋白鞘時(shí)的溶栓方法[2]對于自身血管條件差或心功能較差的患者，使用雙腔導(dǎo)管作為半永久性血液通路。隧道導(dǎo)管使用3～6個(gè)月后，導(dǎo)管周圍常形成纖維蛋白鞘堵塞導(dǎo)管，造成出血量不足，影響透析效果?？刹捎媚蚣っ傅巫⒎?，即透析前將尿激酶25萬IU溶于生理鹽水200 ml中配置成尿激酶溶液，擰開導(dǎo)管口，用注射器抽盡管腔內(nèi)肝素溶液后，在每支管腔中滴注100 m l，滴數(shù)10～15滴/min，時(shí)間1.5～2.5 h，滴注完畢后采用無肝素透析。這樣溶栓后，有70%的纖維蛋白鞘消失，血流量≥150 ml/min，可滿足血液透析流量。

2.6 透析結(jié)束后的護(hù)理方法 為避免交叉感染，采用密閉式回血方法，可以把2個(gè)針帽方向相反用膠布粘在治療巾上，這樣做，穿刺針方便戳入針帽中，拔針時(shí)，針和管路不需分離，避免拔下的針因晃動(dòng)而濺出血液。動(dòng)靜脈管路用止血鉗固定在患者的上臂衣服上，回血時(shí)把動(dòng)靜脈管路用止血鉗固定在床單上。這樣拔針后用彈性繃帶纏繞時(shí)，不會(huì)影響操作。

2.7 透析時(shí)針眼滲血的護(hù)理方法 長期透析患者因?yàn)榉磸?fù)穿刺，使血管壁損傷，彈性降低，穿刺部位皮膚逐漸被結(jié)締組織所取代，彈性差，針孔愈合能力差，以及使用抗凝劑，經(jīng)常會(huì)滲血，臨床上護(hù)士常會(huì)用無菌紗布加壓包扎，但效果欠佳。以下兩種方法效果好:(1)滲血后，松開滲血部位固定穿刺針的膠布，對局部進(jìn)行碘伏消毒，戴無菌手套取一塊無菌紗布，取3～4根棉線，一只手提起棉線始端，另一只手提起末端放于穿刺針下，慢慢移至穿刺點(diǎn)環(huán)繞針孔以螺旋狀擰緊，尾部用膠布固定在穿刺點(diǎn)上方皮膚處，力度合適，針眼覆蓋創(chuàng)可貼，操作過程中嚴(yán)格無菌技術(shù)。(2)針眼滲血嚴(yán)重，用棉線拉不住，如果血管較直，還可以把針推送到底，用針?biāo)ù执蟮牟课坏肿№斁o針眼，用膠布把穿刺針盡量向前方固定，防止穿刺針向后滑頂不住針孔。此方法效果好，缺點(diǎn)是血管條件要好，向前推送要小心，防止刺穿血管。深靜脈置管滲血亦可以用這種方法，效果很好。以上兩種方法避免或減少了患者不必要的失血，最大限度解決失血給患者帶來的并發(fā)癥和精神負(fù)擔(dān)。

3 結(jié)果

本組62例患者，順利進(jìn)行血液透析，無并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

慢性腎衰病程長，醫(yī)療費(fèi)用高，血液透析患者長期受病痛折磨，經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)都很大。患者把生命的希望寄托于透析治療，這就需要護(hù)士具備必要的專科知識(shí)和治療經(jīng)驗(yàn)，需要護(hù)士有豐富的護(hù)理知識(shí)、嫻熟的操作技能、過硬的穿刺技術(shù)、高度的責(zé)任心、優(yōu)良的溝通技能，護(hù)理過程中充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，積極將護(hù)理技術(shù)、飲食護(hù)理、心理干預(yù)、健康教育融為一體，并且在患者透析過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，始終把建立良好的護(hù)患關(guān)系放在首位，為透析患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的護(hù)理服務(wù)，才能最終減輕病痛，延長生命，提高患者生活質(zhì)量。同時(shí)也為護(hù)士職業(yè)安全防護(hù)提供了條件，降低了職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，降低了血液透析室護(hù)士的心理壓力及感染率，減少護(hù)理勞動(dòng)強(qiáng)度，在臨床護(hù)理工作中值得推廣。

[1]朱 麗，陶 娟，丁曉仙.透析機(jī)肝素泵靜脈補(bǔ)鐵的臨床應(yīng)用及護(hù)理[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7(29):142 －143.

[2]孟秀云，姜立萍，楊 敏，等，尿激酶不同給藥方法對隧道導(dǎo)管纖維蛋白鞘的影響[J].中華護(hù)理雜志，2005，40(10):782－783.