智霞 王景梅 王澤香 孔昕 秦俊紅

·護理研究·

連續(xù)性血液凈化治療重癥急性胰腺炎的護理

智霞 王景梅 王澤香 孔昕 秦俊紅

連續(xù)性血液凈化；胰腺炎，急性；護理

重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床上常見的急腹癥，其病情兇險，易合并多臟器功能衰竭(MODS)，病死率高，手術(shù)治療病死率30%～40%[1]。隨著對SAP發(fā)病機制的深入研究和診斷治療手段的發(fā)展，目前，連續(xù)性血液凈化(CBP)可用于治療SAP的概念被廣泛接受。CBP療法能保護臟器功能，更符合生理狀態(tài)，降低炎性介質(zhì)從而改善急危重癥的預后。我院自2009年3月至2012年10月對38例SAP患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進行了CBP治療，護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 38例中，男27例，女11例；年齡29～76歲；其中因暴飲暴食造成15例、酗酒造成14例，膽道疾病者9例。全部住在其他科室，經(jīng)醫(yī)師診斷，均符合SAP診斷標準[2]。

1.2 方法 臨床綜合治療，禁食水，胃腸減壓，抗感染，止痛，營養(yǎng)支持治療，抑制胰腺分泌，補充血容量。在綜合治療基礎(chǔ)上實施CBP治療，根據(jù)病情應用3～5 d。血管通路采用股靜脈或頸內(nèi)靜脈置管。采用德國費森尤斯公司生產(chǎn)的multifiltrate型CBP機，管路為機器專用管，血濾器采用Fresennius聚砜膜AV600型，膜面積1.4 m2。置換液配方：0.9%氯化鈉溶液3 000 ml+5%葡萄糖500 ml+滅菌注射用水500 ml+10%氯化鉀10 ml+10%葡萄糖酸鈣40 ml+2.5%硫酸鎂3 ml，混合配制到靜脈營養(yǎng)袋中，以3 300 ml/h勻速輸入，為避免5%碳酸氫鈉與10%葡萄糖酸鈣結(jié)合形成碳酸鈣離子沉淀，5%碳酸氫鈉150 ml/h單獨一組液路同時輸入，并根據(jù)置換液的輸注速度相應調(diào)整劑量。血流量為150～200 ml/min，置換液速度為2～4 L/h，液體清除量為150～350 ml/h。置換液的補給根據(jù)患者病情采用前、后稀釋或前+后稀釋方式輸入，用量30～50 L/d?？鼓绞讲捎萌砀嗡乜鼓?、體外抗凝法或無肝素抗凝法。

2 結(jié)果

患者經(jīng)過常規(guī)基礎(chǔ)治療加CBP治療，除3例死亡外，其他患者病情均得到緩解，均無不良反應，取得了滿意的臨床療效。

3 護理

3.1 一般護理 嚴密觀察病情變化和生命體征，隨時監(jiān)測生化等指標，保持各種管路通暢。這類患者同時又接受多種治療模式，擔心治療效果、預后及相應的經(jīng)濟負擔，應加強心理疏導，耐心解釋、安慰、鼓勵患者，以提高整體療效，加強營養(yǎng)支持。由于禁食和CBP治療會丟失部分營養(yǎng)成分，可根據(jù)病情行靜脈營養(yǎng)和胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

3.2 CBP治療的護理 (1)置換液的管理，嚴格執(zhí)行查對制度，準確配置，強調(diào)現(xiàn)用現(xiàn)配，配液和換液過程中嚴格無菌操作。定時檢測生化指標，調(diào)整置換液鉀、鈉、鈣、碳酸氫鈉的濃度，以維持內(nèi)環(huán)境平衡。為防止大量補入置換液造成患者寒戰(zhàn)，必要時可調(diào)整機器溫度。(2)機器管理：機器在搬運時我們采取將其放置在手推平車上，避免震蕩，定期對電子稱進行校準。減少電子稱不發(fā)生誤差。上機前先做好機器的自檢準備工作，以便治療順利進行。(3)防止凝血及出血：在做CBP治療時有些患者既有出血又存在凝血，這就需要護士細心觀察，及時處理，才能保證治療的有效性及持續(xù)性。首先觀察靜脈壓、跨膜壓有無升高，觀察血濾器的顏色有無變深，動靜脈壺內(nèi)有無凝血塊，異常時應更換濾器及管路，病情允許可以加大抗凝劑用量及血流量，也可采用前置換以防凝血。因長時間連續(xù)的體外循環(huán)及抗凝劑的使用，可使出血危險增加。所以要密切觀察全身皮膚黏膜有無瘀點瘀斑、留置導管處有無滲血等情況。有出血傾向者及時調(diào)整抗凝劑用量或采用無肝素治療。另外CBP結(jié)束時根據(jù)出血情況，適當給予魚精蛋白對抗。本組有2例股靜脈置管處滲血較嚴重，有5例出血傾向嚴重，均采用無肝素治療，未增加出血。(4)預防感染：CBP治療過程中嚴格執(zhí)行消毒隔離制度及無菌操作。置換液現(xiàn)用現(xiàn)配，防止細菌污染。置管處局部皮膚消毒換藥1次/d，污染時應立即換藥，注意保持置管部位局部清潔干燥。病室每日進行地面、空氣消毒，限制探視。(5)保持出入量平衡做好記錄：CBP治療需要補充大量置換液，同時還有大量廢液排出。若短時間超濾過多，可造成低血壓休克，若補液量過多，可造成心衰、肺水腫，所以要正確設置超濾總量及每小時超出量和置換液速率，通過調(diào)整每小時超濾量來達到液體平衡。為給臨床治療提供準確數(shù)據(jù)，要求每班總結(jié)一次出入量，班班交接，24 h總結(jié)。

SAP是外科危重的急腹癥。CBP是近年在重癥醫(yī)學治療中最重要的進展之一，其不僅用于治療單純的急性腎功能衰竭，而且在MODS治療中的應用日益廣泛[3]。本組病例在傳統(tǒng)方法治療的基礎(chǔ)上，再輔以CBP治療，能迅速緩解患者癥狀，顯著改善病情，恢復臟器功能障礙，縮短了病程，提高了搶救成功率，降低了病死率，是治療SAP的重要輔助措施。

1 黃德驤，王吉耀，唐偉勇，等.影響外科治療急性壞死性胰腺炎的有關(guān)因素.中華消化雜志，1993，13：205.

2 中華醫(yī)學會外科學會胰腺學組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準.中華外科雜志,1997，35：773.

3 祁華，陳小波，岳琴琴，等.連續(xù)性腎臟替代療法治療多器官功能障礙綜合征的療效及護理.現(xiàn)代護理，2003，9：272.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.02.074

056001 河北省邯鄲市中心醫(yī)院血液凈化科

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1002-7386(2014)02-0312-02

2013-07-23)