濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院(261053) 王在翔 范俊杰

衛(wèi)生資源的合理配置是衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)，其配置的公平性直接影響到全體社會成員的健康權(quán)益和衛(wèi)生利益[1]。我國現(xiàn)存的公共衛(wèi)生資源在數(shù)量和質(zhì)量上均不能滿足現(xiàn)階段人民群眾對衛(wèi)生服務(wù)的要求。保障社會公共資源配置的公平性是國家的核心理念，促進(jìn)公共衛(wèi)生資源在不同人群、不同地區(qū)之間配置的公平性也是普遍的趨勢[2]。本研究充分考慮人口特征和地理特征兩方面因素，分析山東省近12年來公共衛(wèi)生資源的配置及其公平性。

資料與方法

1.數(shù)據(jù)來源 數(shù)據(jù)來源于2002年至2013年山東省統(tǒng)計年鑒。從中選取山東省17地市2001-2012年年末總?cè)丝跀?shù)(萬人)、各地市面積(平方千米)、床位數(shù)(張)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)(人)、醫(yī)生數(shù)(人)、護(hù)士數(shù)(人)等。

2.方法 洛倫茲曲線和基尼系數(shù)是經(jīng)濟(jì)學(xué)中用來評價收入公平性的指標(biāo)，本研究借鑒其公平性指標(biāo)，考慮人口分布和地理分布兩方面情況研究衛(wèi)生資源主要指標(biāo)配置的公平性。衛(wèi)生資源的指標(biāo)一般有衛(wèi)生機構(gòu)、床位、衛(wèi)生技術(shù)人員等。

洛倫茲曲線(Lorenz curve)在經(jīng)濟(jì)學(xué)中用來反應(yīng)收入分配的不平等程度。其在衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用則是將不同地區(qū)或人群劃分成一些不同的等級，繪制直角坐標(biāo)系，X軸為各等級的地區(qū)面積或人口數(shù)的累積百分比，Y軸為各等級包含衛(wèi)生資源的累積百分比，然后連接各個點，得到Lorenz curve。其曲線彎曲程度，代表衛(wèi)生資源配置的公平程度，彎曲程度越小，其配置的公平性越高。

基尼系數(shù)(Gini coefficient)是用來綜合考察居民內(nèi)部收入分配差異的一個重要分析指標(biāo)，其具體值為Lorenz curve與y=x所圍面積與x軸、y=x、x=1所圍三角形的面積比。Gini coefficient公式：

G=2×(0.5-S)

其中Xi(i=1,2,…,n)為地區(qū)面積或人口數(shù)累積百分比；Yi(i=1,2,…,n)為衛(wèi)生資源擁有量的累積百分比，Y1,Y2…Yn系按照公共衛(wèi)生資源百分比由小到大排序后累積；S為Lorenz curve與x軸，x=1所圍面積；其中X0=0，Y0=0，n為地區(qū)數(shù)，且 0≤G≤1。

目前尚沒有專門的針對衛(wèi)生領(lǐng)域基尼系數(shù)的評價標(biāo)準(zhǔn)[1]。一般認(rèn)為將0.4作為收入差距的警戒線，G<0.3為公平性較好，0.3-0.4之間為正常狀態(tài)，0.4以上則為警戒狀態(tài)，大于0.6則為高度不公平狀態(tài)[3-4]。

文中Lorenz curve，Gini coefficient以及所用圖表均采用Excel 2007進(jìn)行計算、繪制。

結(jié)果及分析

1.各地區(qū)基本情況

山東省面積157126.31平方千米，2012年底人口9684.87萬人，全年生產(chǎn)總值50013.24億元，共有地市17個。其中面積最大，人口最多的為臨沂市，而地區(qū)生產(chǎn)總值最高的為青島市；相對2001年全省人口9024.27萬人，全年生產(chǎn)總值9610.28億元，人口增加660萬人，地區(qū)生產(chǎn)總值增長近5倍。結(jié)果見表1。

2001-2012年全省總?cè)丝谡w增長。2001-2004年各地市區(qū)人口增長較為平穩(wěn)，2005年出現(xiàn)小范圍波動，人口出現(xiàn)輕微的變動，濟(jì)南、青島、淄博和煙臺等地有顯著的增長趨勢，相反在濟(jì)寧、泰安、臨沂等地則有較顯著的下降；但是山東全省人口總體則是緩慢增長。2005年之后全省人口穩(wěn)定緩慢增長，截至2012年底，山東省總?cè)丝?684.87萬人。

表1 2012年山東省17地市基本情況

2.各地區(qū)公共衛(wèi)生資源情況

(1)衛(wèi)生機構(gòu)及床位 全省衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量平穩(wěn)增長，截至2012年底，有近6.7萬家；并在2010年全省衛(wèi)生機構(gòu)突增，這可能因為山東省2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本覆蓋農(nóng)村居民，與之配套的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)以及相應(yīng)設(shè)施的完善，故出現(xiàn)衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)目突增現(xiàn)象。山東省衛(wèi)生機構(gòu)床位由2001年-2012年穩(wěn)步上升，截至2012年底共有床位47.38萬張。其中青島、濟(jì)南、臨沂以及泰安等地在2005年前后床位數(shù)上升幅度大。萊蕪、日照、棗莊三地衛(wèi)生機構(gòu)床位總體增加不大。

(2)衛(wèi)生人員 山東省各地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員整體呈現(xiàn)上升趨勢，同時各地醫(yī)生、護(hù)士人員數(shù)也出現(xiàn)類似的趨勢。其發(fā)展趨勢類似床位數(shù)發(fā)展趨勢。截至2012年底衛(wèi)生人員數(shù)量約53萬人。其中濰坊、青島、煙臺、濱州、臨沂、濟(jì)寧等地衛(wèi)生人員數(shù)上升比較明顯，以濰坊最高。在衛(wèi)生人員、醫(yī)生及護(hù)士中，東營在2003年出現(xiàn)下降，并且衛(wèi)生機構(gòu)床位也出現(xiàn)下降，這可能與2002年的“非典”和2005年的“禽流感”的爆發(fā)有關(guān)，重大新型傳染病疫情爆發(fā)，設(shè)立臨時監(jiān)督監(jiān)測點，對衛(wèi)生機構(gòu)進(jìn)行整改，非法以及不合格的衛(wèi)生機構(gòu)進(jìn)行取締；或者可能東營市地區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的統(tǒng)計不完全所致。

3.各地區(qū)公共衛(wèi)生資源配置情況

(1)人口分布基尼系數(shù) 2001年人口分布特征Lorenz curve圖及2001-2012年人口分布基尼系數(shù)圖，見圖1～2。由圖2可知，2001年至2012年山東省公共衛(wèi)生資源人口分布的Gini coefficient在警戒線0.4以下，表示其公共衛(wèi)生資源配置的公平性較好，且床位和衛(wèi)生人員的基尼系數(shù)低于衛(wèi)生機構(gòu)，表明其配置的公平性要優(yōu)于衛(wèi)生機構(gòu)。無論是衛(wèi)生機構(gòu)、床位還是衛(wèi)生人員，其基尼系數(shù)均出現(xiàn)下降趨勢，表明配置的公平性逐漸趨向合理。

圖1 2001年山東省衛(wèi)生資源人口分布洛倫茨曲線圖

圖2 2001-2012年衛(wèi)生資源基尼系數(shù)曲線圖(人口特征)

(2)地理分布基尼系數(shù) 2001年地理分布特征Lorenz curve以及2001-2012年基尼系數(shù)見圖3～4。由圖可知，2001年至2012年山東省公共衛(wèi)生資源地理分布的Gini coefficient亦均在警戒線0.4以下，表示其地理分布的公共衛(wèi)生資源配置公平性相對較好，且床位和衛(wèi)生人員的基尼系數(shù)均低于衛(wèi)生機構(gòu)，表明其配置的公平性要遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于衛(wèi)生機構(gòu)。同樣無論是衛(wèi)生機構(gòu)、床位還是衛(wèi)生人員，其基尼系數(shù)均出現(xiàn)下降趨勢，表明配置的公平性逐漸趨向合理。

圖3 2001年山東省衛(wèi)生資源地理分布洛倫茨曲線圖

圖4 2001-2012年衛(wèi)生資源基尼系數(shù)曲線圖(地理特征)

由圖2和圖4可知，山東省的衛(wèi)生機構(gòu)、床位、衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)生、護(hù)士在人口特征和地理特征方面發(fā)展趨勢大致相同，其中衛(wèi)生機構(gòu)的基尼系數(shù)出現(xiàn)明顯的下降，其公平程度呈上升趨勢，衛(wèi)生技術(shù)人員(主要包括醫(yī)生和護(hù)士)發(fā)展相對較平穩(wěn)，就總體而言公共衛(wèi)生資源配置地理特征方面要略差于人口特征。衛(wèi)生機構(gòu)在2002年和2010年出現(xiàn)兩次明顯的下降，前一次在2002年全國“非典”爆發(fā)后，建立大量的臨時疫情監(jiān)測檢查機構(gòu)來控制其發(fā)展，后一次則是與2010年山東新型農(nóng)村合作醫(yī)療的完善，與之的配套設(shè)施機構(gòu)的健全有關(guān)。

討論與建議

1.本次研究顯示，山東省2001-2012年各地區(qū)公共衛(wèi)生資源人口特征和地理特征的基尼系數(shù)都在警戒線0.4以下，表明無論是人口特征還是地理特征其公共衛(wèi)生資源配置公平性均較好，但是地理特征的基尼系數(shù)略大于人口特征，說明公共衛(wèi)生資源人口特征配置的公平性要優(yōu)于地理特征。我國長期衡量并分配衛(wèi)生資源的主要指標(biāo)為每千人口資源擁有量，而每千人口資源擁有量并沒有將地理特征考慮在內(nèi)，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源多集中在人口密集、流通大、經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的大中型城市，對于相對貧困落后、人煙稀少的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村則較缺乏。基層衛(wèi)生機構(gòu)作為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基礎(chǔ)，負(fù)擔(dān)著廣大農(nóng)民群眾和低收入階層的基本衛(wèi)生保健，基層衛(wèi)生機構(gòu)缺乏，必將導(dǎo)致廣大社會成員享受衛(wèi)生服務(wù)的不公平，嚴(yán)重影響衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和滿意度。因此政府衛(wèi)生部門在制定和實施衛(wèi)生規(guī)劃時，應(yīng)在考慮人口特征同時充分考慮地理特征，以滿足不同地區(qū)人群對衛(wèi)生資源的需求，同時解決衛(wèi)生服務(wù)的可及性問題。只有提高衛(wèi)生資源配置人口特征公平性的同時提高地理特征公平性，才能更好地充分實現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”的全球目標(biāo)。

2.全省17地市公共衛(wèi)生資源配置人口特征以及地理特征的基尼系數(shù)均出現(xiàn)下降趨勢，以衛(wèi)生機構(gòu)的基尼系數(shù)降低最為明顯，均降至0.1以下，其他降低相對較小，表示衛(wèi)生資源的配置公平性在趨向更公平的方向發(fā)展。本研究表明，衛(wèi)生機構(gòu)配置的公平性無論是從人口特征還是地理特征，均出現(xiàn)明顯的下降趨勢，最近幾年的陡降與衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)的突增有關(guān)，但是床位、衛(wèi)生技術(shù)人員(醫(yī)生、護(hù)士)的基尼系數(shù)自2002年后下降相對不明顯。2002年 “非典”爆發(fā)，與之相結(jié)合的各種公共衛(wèi)生資源均大量投入，同時表明山東省各地區(qū)近十年來均在加大衛(wèi)生資源的投資，尤其是新型農(nóng)村合作醫(yī)療配套的基層衛(wèi)生機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、衛(wèi)生室的建立和完善，但是床位、衛(wèi)生技術(shù)人員的投入相對落后不足，或分布不均勻，多集中在大中型醫(yī)院。因此下一階段衛(wèi)生行政部門應(yīng)保證其他資源的同時加大衛(wèi)生技術(shù)人員、床位的投入，同時建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和高層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)學(xué)人才的雙向流動機制，并制定相應(yīng)的基層工作激勵政策，消除醫(yī)學(xué)人才走向基層后無法回到高層衛(wèi)生機構(gòu)的憂慮，同時提高基層機構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量[5]。

3.建國以來我國公共衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，衛(wèi)生資源數(shù)量的穩(wěn)步增長，使越來越多的社會成員獲得相同的衛(wèi)生服務(wù)，近幾年來衛(wèi)生政策的研究者和決策者越發(fā)注重衛(wèi)生服務(wù)的公平性。目前山東省人口9684.87萬，人口龐大，對衛(wèi)生服務(wù)的需求自然也較高，在將來醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展中，保證衛(wèi)生資源配置人口特征和地理特征公平性的前提下，怎樣進(jìn)一步提高衛(wèi)生服務(wù)的公平性，提高其滿意度和服務(wù)質(zhì)量，以獲得更加健全、高效的醫(yī)療衛(wèi)生體系，需要引起管理部門足夠的重視。

另外，現(xiàn)階段引用洛倫茨曲線及基尼系數(shù)應(yīng)用到衛(wèi)生領(lǐng)域，其評價標(biāo)準(zhǔn)均借鑒經(jīng)濟(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并不能全面客觀地來評價衛(wèi)生資源配置的公平性，因此衛(wèi)生領(lǐng)域有關(guān)基尼系數(shù)應(yīng)用的專用評價標(biāo)準(zhǔn)也是亟待研究和解決的問題；并且我國衡量并分配衛(wèi)生資源的主要指標(biāo)為也有待去研究，過去長期應(yīng)用的“每千人口資源擁有量”這個指標(biāo)已不能滿足目前廣大社會成員對衛(wèi)生資源的需求，應(yīng)該探索新的指標(biāo)或者結(jié)合更多的指標(biāo)來更好地指導(dǎo)和評價衛(wèi)生資源的配置情況，以推動我國衛(wèi)生服務(wù)的更好發(fā)展。

參 考 文 獻(xiàn)

1.楊柳樺,鐘鳴,楊建南.成都市14個區(qū)縣衛(wèi)生資源配置的公平性分析.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009,36(4):673-675.

2.李燕凌,李立清.衛(wèi)生公共產(chǎn)品資源配置公平性研究.中央財經(jīng)大學(xué)學(xué)報，2010(10):16-20.

3.李杰,徐凌忠,邱亭林，等.東營市衛(wèi)生資源公平性研究.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2003,30(6):799-801

4.郭清,王小合,李小惠,等.Lorenz曲線和Gini系數(shù)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源配置公平性評價中的應(yīng)用.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2006,25(1): 50

5.郭振友,石武祥.2000-2008年廣西縣級衛(wèi)生資源配置的公平性研究.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2012,29(2):224-225,228.