張廣霞

（聊城市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 聊城 252000）

宮頸殘端肌瘤切除術(shù)后并發(fā)腸破裂1例

張廣霞

（聊城市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 聊城 252000）

調(diào)查對(duì)象：對(duì)聊城市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科中宮頸殘端肌瘤切除術(shù)后并發(fā)腸破裂1例分析。

1 病例摘要

患者女，32歲，單位：聊城市中心醫(yī)院；因“下腹痛伴腰痛8年，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1天”入院；患病時(shí)間10年；體檢狀況：T：37.1℃，P：80次/分，R：20次/分，Bp：100/70 mmHg，神清，雙肺無異常，腹軟，無壓痛、反跳痛；入院診斷：（1）盆腔包塊：卵巢腫瘤？（2）子宮次全切除術(shù)后。

完善術(shù)前檢查后，于2013年10月23日在全麻下行開腹盆腔粘連松解+雙附件切除+盆腔腫物切除+宮頸殘端切除術(shù)，術(shù)中見腸管、大網(wǎng)膜與前腹壁粘連，宮體缺如，盆腔內(nèi)多發(fā)腫物，較大者直徑約6 cm，腫物與雙附件、腸管等周圍組織廣泛粘連。術(shù)中病理示：盆腔平滑肌瘤伴粘液樣變性。予盆腔放置引流管一根。術(shù)后第4天患者仍腹脹、未排氣，小便正常。查體：T36.8℃，血壓正常，雙肺無異常，下腹壓痛、反跳痛不明顯，未觸及包塊，腸鳴音弱，2次/分，腹腔引流管通暢，引流淡紅色液體約130 mL，較前3天明顯增多，行腹平片提示：腸梗阻可考慮；雙側(cè)膈下游離氣體，消化道穿孔可能。血常規(guī)示：血象明顯升高。急請(qǐng)胃腸外科會(huì)診，意見：禁食水、胃腸減壓，半臥位，保持引流管通暢，嚴(yán)密觀察腹部體征，及時(shí)確定有無消化道穿孔，加強(qiáng)支持及對(duì)癥治療。術(shù)后第5天，患者一般情況欠佳，腹脹加重，輕度腹痛，未排氣。T38.4℃，P100次/分，血壓正常，腹膨隆，壓痛、反跳痛明顯。盆腔引流管引流出黃色混濁液體約100 mL?？紤]有腹膜炎癥狀，結(jié)合術(shù)中盆腔廣泛粘連，不排除腸梗阻、腸瘺可能。有再次手術(shù)探查指征。

于2013年10月28日行再次剖腹探查術(shù)，術(shù)中見大網(wǎng)膜與腸管、腹壁粘連，進(jìn)腹困難，腹壁及腸表面可見膿胎附著，腸間隙見多處膿腫，乙狀結(jié)腸破口約0.5 cm，腸腔膿液流入腹盆腔。術(shù)中診斷：1.彌漫性腹膜炎；2.乙狀結(jié)腸破裂；3.盆腔平滑肌瘤及宮頸殘端切除術(shù)后。予行乙狀結(jié)腸單腔造瘺術(shù)，并沖洗清除腸間隙膿液，手術(shù)順利，術(shù)后予抗感染、補(bǔ)液等治療。術(shù)后第3天，患者造瘺口已感有氣體排出，未述腹痛、腹脹等不適，術(shù)后恢復(fù)好。

2 乙狀結(jié)腸損傷的漏診原因分析

該患者22歲時(shí)因“子宮多發(fā)彌漫性肌瘤”先行子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)后因感染、出血再次剖腹探查行“子宮次全切除術(shù)”。此次住院行手術(shù)探查時(shí)廣泛粘連，宮體缺如，盆腔內(nèi)多發(fā)腫物，腫物與雙附件、腸管等周圍組織廣泛粘連，失去正常解剖關(guān)系，手術(shù)難度加大。

術(shù)后對(duì)患者癥狀未予引起足夠重視?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)腹脹、急腹癥考慮與以下原因有關(guān)：1.盆腔粘連重，局部吸收熱有關(guān)；2.不能完全排除腸道損傷。盆腔粘連嚴(yán)重在分離粘連過程中可能引起腸道損傷。若為腸道損傷，鑒于直腸、結(jié)腸有大量細(xì)菌寄生，不易自行愈合，宜盡早手術(shù)修補(bǔ)；3.感染。

3 預(yù) 防

通過本例分析，要求我們臨床醫(yī)生在行有創(chuàng)操作時(shí)應(yīng)該熟悉解剖，輕柔操作盡一切可能避免副損傷的發(fā)生。即使技術(shù)熟練者也要做到輕、柔、準(zhǔn)、穩(wěn)。一旦懷疑有空腔臟器穿孔特別是腸破裂應(yīng)積極行手術(shù)探查。

手術(shù)時(shí)間的早晚與預(yù)后有直接關(guān)系[1]。剖腹探查術(shù)中既可明確診斷又可進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)治療；剖腹探查帶來的危害遠(yuǎn)小于延誤診斷帶來的危害。如手術(shù)指征明確，則應(yīng)不失時(shí)機(jī)的積極準(zhǔn)備，盡快手術(shù)。

術(shù)后要注意活動(dòng)。早期活動(dòng)可加快各系統(tǒng)的功能恢復(fù)，預(yù)防深靜脈炎及血栓的發(fā)生，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防腸粘連、腸梗阻的發(fā)生。同時(shí)還可以改善呼吸功能，防止肺部并發(fā)癥。因此，當(dāng)患者術(shù)后麻醉完全清醒、生命體征平穩(wěn)后即可半臥位，在床上做四肢活動(dòng)。在拔除胃管、尿管后可協(xié)助患者下床活動(dòng)。

4 治 療

腸損傷[2]是腹內(nèi)臟器損傷中較常見的嚴(yán)重?fù)p傷之一，其發(fā)病率僅次于小腸損傷。因結(jié)腸是人體內(nèi)最大的細(xì)菌庫(kù)和毒素庫(kù)，其內(nèi)容物為含大量細(xì)菌的糞渣，腸壁愈合能力不及小腸。因此，處理結(jié)腸破裂比小腸復(fù)雜得多[3]。

參考文獻(xiàn)

[1] 葛寶豐,海 寧,張功林.現(xiàn)代創(chuàng)傷治療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:420

[2] Pomerants RA,Mitchel KJB,Hines JR.Spontaneous perforaction of the colon and rectum:two cases reports and review of the literature emphasizing management principles.Contemp Surg,1990,37:28-32.

[3] 鐘獻(xiàn)毅.淺談外傷性腸破裂的診斷與治療[J].中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志,2005,2(24):2273-2274.