張振海 沈春森 徐如祥 吳中學(xué)

巨大動(dòng)脈瘤是指直徑≥25 mm 的動(dòng)脈瘤［1，2］，約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的5%［3－6］，多發(fā)于高血流量區(qū)域，例如頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段、床突上段，椎基底動(dòng)脈和基底動(dòng)脈頂端。包括3種類型:囊狀動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤和蛇形動(dòng)脈瘤［3，7，8］。一旦確診后，巨大動(dòng)脈瘤的自然預(yù)后很不樂(lè)觀，2年的病死率66%，5年的病死率達(dá)80%［9］。巨大顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療風(fēng)險(xiǎn)大，病死率高，對(duì)于無(wú)法直接夾閉或栓塞的顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤，載瘤動(dòng)脈閉塞技術(shù)是一個(gè)很好的選擇［10，11］。本文回顧性分析2006年1月至2012年2月連續(xù)接診的，行血管內(nèi)閉塞載瘤動(dòng)脈的巨大顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的臨床和影像資料及隨訪結(jié)果。分析評(píng)價(jià)手術(shù)的可行性、手術(shù)并發(fā)癥及影像和臨床預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性搜集2006年1月至2012年2月北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院和北京市神經(jīng)外科研究所連續(xù)接診的28例巨大顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的臨床和影像資料。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)DSA確診，以MRI測(cè)量或DSA測(cè)量最大直徑≥25 mm，行載瘤動(dòng)脈閉塞的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者。

1.2 隨訪 臨床隨訪期限設(shè)定為第一次治療至最后一次的臨床檢查或電話隨訪之間的時(shí)間段。臨床隨訪通過(guò)門(mén)診、電話形式完成。

1.3 評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)所有患者的手術(shù)過(guò)程、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、造影及臨床隨訪結(jié)果。以造影顯示對(duì)比劑充填增加作為動(dòng)脈瘤再通的診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］?；颊哳A(yù)后評(píng)價(jià)采用改良Rankin評(píng)分(mRS)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)過(guò)程 共有28例患者28個(gè)巨大動(dòng)脈瘤行血管內(nèi)載瘤動(dòng)脈閉塞治療。其中男10例，女18例;年齡9～61歲，平均年齡39.6歲;動(dòng)脈瘤大小25～50 mm，平均32.1 mm，前循環(huán)21例，后循環(huán)7例，23例囊形，5例梭形或蛇形。5例單純應(yīng)用球囊閉塞載瘤動(dòng)脈，19例單純應(yīng)用彈簧圈，2例應(yīng)用彈簧圈和球囊，2例應(yīng)用彈簧圈和ONYX膠。術(shù)前行球囊閉塞試驗(yàn)均為陰性。最后均造影證實(shí)載瘤動(dòng)脈閉塞。見(jiàn)表1。

表1 一般資料、治療方法及預(yù)后

2.2 圍手術(shù)期并發(fā)癥 前循環(huán)缺血并發(fā)癥發(fā)生率4.8%(1/21)，無(wú)死亡病例。2例椎動(dòng)脈巨大囊狀動(dòng)脈瘤分別于術(shù)后第1天和第14天動(dòng)脈瘤破裂，最終死亡。后循環(huán)死亡率為28.6%(2/7)。

2.3 隨訪 1例球囊閉塞載瘤動(dòng)脈后，原有復(fù)視和頭痛癥狀逐漸加重，9月后復(fù)查DSA顯示動(dòng)脈瘤經(jīng)腦膜中動(dòng)脈-眼動(dòng)脈逆流顯影，經(jīng)基底動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈入路，再次行動(dòng)脈瘤栓塞后癥狀緩解(圖1)。1例右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段巨大動(dòng)脈瘤患者，術(shù)前BOT試驗(yàn)陰性，閉塞載瘤動(dòng)脈后出現(xiàn)左側(cè)肢體偏癱，肌力Ⅰ級(jí)，CT顯示腦梗塞，經(jīng)康復(fù)治療后肌力恢復(fù)為Ⅳ級(jí)，33個(gè)月后隨訪mRS為2分。28例患者中mRS預(yù)后評(píng)分0～1分共24例(85.7%)，隨訪期限平均32.8個(gè)月(8～64個(gè)月)。

圖1 女性，58歲，腦血管造影顯示海綿竇段巨大動(dòng)脈瘤(A、B)，球囊閉塞載瘤動(dòng)脈(C)，患者癥狀逐漸加重，復(fù)查造影顯示動(dòng)脈瘤經(jīng)腦膜中動(dòng)脈-眼動(dòng)脈充盈顯影(E)，經(jīng)椎基底動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤(E)，最后造影顯示動(dòng)脈瘤完全栓塞(F)，術(shù)后患者癥狀好轉(zhuǎn)

3 討論

對(duì)于巨大椎動(dòng)脈瘤，對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈血流充足的患者，可行該側(cè)椎動(dòng)脈閉塞治療，對(duì)于靠近willis環(huán)的巨大動(dòng)脈瘤，需行球囊閉塞試驗(yàn)(BOT)了解前后交通動(dòng)脈的代償情況，但是BOT試驗(yàn)陰性的患者，載瘤動(dòng)脈閉塞治療仍有4% ～15%的缺血發(fā)生率［13］，極少數(shù)前后交通代償好的基底動(dòng)脈瘤可行基底動(dòng)脈閉塞，但是死亡率和致殘率高。載瘤動(dòng)脈瘤閉塞對(duì)于大多數(shù)病例是安全有效的，本組28例患者中mRS預(yù)后評(píng)分0～1分共24例(85.7%)。球囊閉塞載瘤動(dòng)脈花費(fèi)最低，但有的病例癥狀緩解不明顯，特別是對(duì)于有逆流充盈的巨大動(dòng)脈瘤，最好在瘤腔內(nèi)用微彈簧圈疏松填塞后再閉塞載瘤動(dòng)脈，防止血流逆向充盈動(dòng)脈瘤。前循環(huán)的巨大動(dòng)脈瘤行載瘤動(dòng)脈閉塞治療的并發(fā)癥發(fā)生率低(4.8%)，1例頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤術(shù)前球囊閉塞試驗(yàn)陰性，閉塞載瘤動(dòng)脈后出現(xiàn)供血不足，導(dǎo)致腦梗塞、偏癱，BOT加強(qiáng)試驗(yàn)可能有助于避免此類事件的發(fā)生。本組后循環(huán)的巨大動(dòng)脈瘤，載瘤動(dòng)脈閉塞治療的并發(fā)癥發(fā)生率較高(28.6%)，有2例椎動(dòng)脈巨大囊狀動(dòng)脈瘤，閉塞載瘤動(dòng)脈后發(fā)生遲發(fā)性SAH，可能由于彈簧圈壓縮導(dǎo)致動(dòng)脈瘤仍有血流充盈，建議流出道不能栓塞太致密(瘤內(nèi)疏松填塞)，防止彈簧圈壓縮導(dǎo)致流出道被堵死而流入道通暢，使得瘤腔內(nèi)壓力逐漸增大而最后破裂，流入道應(yīng)完全致密栓塞，最后造影確認(rèn)是否完全閉塞時(shí)，應(yīng)盡量延長(zhǎng)照射時(shí)間，觀察晚期是否仍有血流繼續(xù)進(jìn)入動(dòng)脈瘤。雖然統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示后循環(huán)囊形和梭形或蛇形動(dòng)脈瘤之間的預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的2例均是囊形，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異可能與病例數(shù)少有關(guān)系。因?yàn)榫薮髣?dòng)脈瘤的瘤腔巨大，容易發(fā)生彈簧圈壓縮導(dǎo)致復(fù)發(fā)，應(yīng)該縮短復(fù)查時(shí)間，發(fā)現(xiàn)再通，及時(shí)治療。Briganti等［14］報(bào)道采用載瘤動(dòng)脈閉塞的患者，在影像隨訪中發(fā)現(xiàn)在對(duì)側(cè)出現(xiàn)血流動(dòng)力性動(dòng)脈瘤，多發(fā)生于前交通，特別是年輕患者進(jìn)行此項(xiàng)治療一定要考慮到這種風(fēng)險(xiǎn)。De Gast等［15］報(bào)道39例頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞治療大或巨大動(dòng)脈瘤患者的隨訪中(平均50個(gè)月)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)新生動(dòng)脈瘤。本組病例中有隨訪資料的患者未發(fā)現(xiàn)有新生動(dòng)脈瘤。對(duì)于無(wú)法直接夾閉或栓塞的顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤，特別是前循環(huán)巨大動(dòng)脈瘤，載瘤動(dòng)脈閉塞技術(shù)仍是一個(gè)安全有效的選擇。

血管內(nèi)閉塞載瘤動(dòng)脈治療前循環(huán)顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤安全有效，后循環(huán)巨大動(dòng)脈瘤(特別是囊性動(dòng)脈瘤)行載瘤動(dòng)脈閉塞治療的死亡率相對(duì)較高。

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