王貞貞 胡新桃 唐勁松

1 引言

對精神疾患的診治不同于診治其他一般軀體疾病，它缺乏足夠的測量儀器為醫(yī)生的診治提供依據，更多地是依靠醫(yī)生掌握的專業(yè)技能和實踐經驗。然而治療精神疾患的優(yōu)勢在于心身疾病的特殊性決定了對其進行藥物治療的同時輔助以心理治療，療效更好。據美國賓夕法尼亞大學相關研究報道，使用認知療法的心理治療對單相抑郁癥患者通過12周的積極治療，80%的患者癥狀得到顯著改善，療效優(yōu)于丙咪嗪治療的對照組，隨訪一年，療效穩(wěn)定[1]。路?；?2009)將創(chuàng)傷后應激障礙與焦慮癥共病患者分成三組，分別實施抗焦慮藥物治療、認知行為心理治療、藥物結合心理治療，經過12周臨床對照研究，也證實認知行為心理治療能更有效地改善患者社會功能[2]。近年來國內外相繼報道使用系統(tǒng)脫敏心理療法治愈強迫癥、家庭心理療法改善精神分裂癥患者的社會功能、放松心理療法緩解廣泛性焦慮障礙等案例[3-4]。

目前，通過大量的臨床實踐證明，心理治療在精神疾患治愈的過程中所發(fā)揮的重要作用已經逐漸被業(yè)內人士所認可，更多的臨床醫(yī)護工作者已經開始有意識地運用心理治療方法對精神疾病患者實施積極干預。隨著該領域研究成果的不斷豐富，未來的研究發(fā)展將向兩個方向進行：第一，不斷充實和明確各種心理治療方法的適應癥；第二，不斷完善心理治療技巧在臨床實踐操作中的標準化。本研究結合心理學和臨床醫(yī)學的研究成果，對第二個前沿問題進行探討，分析精神科醫(yī)生在心理治療過程中如何把握溝通技巧，旨在為精神科醫(yī)生正確運用心理治療理論和方法與患者溝通提供指導。

2 心理治療理論指導下的精神科醫(yī)患溝通技巧分析

2.1 用心傾聽，準確探析信息背后蘊含的情緒情感 精神科醫(yī)生在對患者進行心理治療時，首先應該注意的是盡可能地多聽少說。對醫(yī)生來說，積極的傾聽是初次心理治療階段中收集患者信息，以便與患者商量制定個性化心理治療方案的有效途徑。為了盡可能地避免和減少重要信息的遺漏，醫(yī)生宜使用開放式的和中立式的提問方式，可使患者在壓力較小的溝通中盡可能地把自己相關信息和煩惱向醫(yī)生進行表達。例如醫(yī)生問“睡眠好不好？”這是一個封閉式的提問，患者可能答“不好”，而沒有把具體問題展開，同時在這種程序化的對答中患者感受到的是醫(yī)生的冷漠。如果醫(yī)生改問“能說一說你最近白天和晚上的睡覺情況嗎？”這樣的問法通俗易懂，而且表達了醫(yī)生對患者表述的鼓勵?；颊呖赡軙娴乇磉_自己白天睡眠和晚上睡眠質量的情況、是否早醒或者難以入眠、夜驚、夢魘等情況。

在心理治療中，醫(yī)生的傾聽不但要用耳完整捕捉患者傳遞的信息，還需要用心去琢磨信息背后所包含的情緒情感。例如，在心理治療中，醫(yī)患的溝通可能出現(xiàn)令人尷尬的沉默。沉默也是信息，能反映出對方的態(tài)度和情緒。這時候醫(yī)生要根據所具備的心理學專業(yè)知識和實踐經驗用心去分析患者的沉默在傳遞什么信息。第一種情況是創(chuàng)造性沉默，患者可能表現(xiàn)出目光凝視在空間的某一點，表明她剛才說出的話或者醫(yī)生剛才說出的話引發(fā)了她的思考或者給予了她啟示，此時她正在集中注意力進行思考。這時候醫(yī)生可以什么也不說，在等待中注視著患者，以非言語的行為為對方提供所需要的時空。第二種情況是自發(fā)性沉默，在心理治療初期，患者感覺到不知所措和不知說什么的緊張，表現(xiàn)出目光游移不定或者用征詢、疑問的眼神看著醫(yī)生。如果醫(yī)生仍保持沉默，可能引發(fā)患者的緊張升級，這時候醫(yī)生可以主動與患者進行溝通破解緊張氣氛。第三種情況是沖突性沉默，這時候的沉默是一種難以應付的沉默，表達出患者對醫(yī)生的不滿、憤怒等，患者出現(xiàn)這種被動攻擊，可能源于醫(yī)生不能給予正確的理解。面對此時貌似消極的沉默，醫(yī)生亦不用感到焦慮，而使用面質的心理咨詢技巧詢問患者“你的沉默好像在給我傳達一些信息啊？”患者可能會說，“我剛才說的話你好像沒有認真聽”。在這種時候，醫(yī)患之間真誠的表達自己的想法會使雙方的關系和信任程度向更深更積極的方向發(fā)展。醫(yī)患之間出現(xiàn)沖突性沉默也可能并非是醫(yī)生的原因，也許是患者正在猶豫是否該把自己擔憂、害怕或非常隱私的問題透露給醫(yī)生，面對患者的猶豫，醫(yī)生可以重申心理治療的保密原則來解除患者的顧慮[5]。

總之，在心理治療全程中，醫(yī)生應該多聽少說，用心去傾聽患者傳遞出的各種言語、非言語包括哭泣、沉默等信息，然后經過分析后給予正確的反饋。

2.2 態(tài)度中立，慎重考慮是否該給予建議 人本主義代表人物羅杰斯提倡非指導性的心理治療，他認為醫(yī)生在與患者進行心理治療時，應盡可能地保持價值中立的態(tài)度，做到不評判、不指責、不干涉，鼓勵患者自己做出價值判斷和價值選擇，相信患者能夠靠自己的潛能解決自己的問題。因此當醫(yī)生對患者的選擇和行為不滿時，不宜進行是非好壞價值觀的評判，亦不宜出現(xiàn)皺眉、撇嘴等不認同不接納的非言語信息，同時也不把外在的價值觀和價值標準強加給患者，某患者對醫(yī)生說“上次有個醫(yī)生說我這是強迫癥，吃藥也只能控制病情，不能完全依賴藥物治愈。我已經吃了半個月的藥，還有一個半月的藥放在家里，我不想吃藥了，吃藥沒有用?！边@時候，醫(yī)生如果用直接的方式勸患者繼續(xù)服藥，可能效果不佳，容易引起患者逆反情緒。那么醫(yī)生在解釋了精神科藥物起效時限以后，這樣說，“那你停藥后，調整的感覺怎么樣？”醫(yī)患之間陷入創(chuàng)造性沉默階段，沉默一段時間后，患者說“還是反復在想那些事情……”。醫(yī)生在這里保持中立的態(tài)度，沒有直接反駁患者的觀點，沒有給予指責和評判，而是讓患者自己思考停藥以后的健康狀況，自己去抉擇是否該繼續(xù)服藥。

人本主義心理治療師認為心理治療的原則是助人自助——不為來訪者做決定，引導來訪者自己洞悉自己的心理問題，指導來訪者學會自己解決問題。這樣能夠保證心理治療的效果穩(wěn)定持續(xù)，即使患者在脫離了與心理治療師的關系以后，遇到新的問題，也能自己面對和處理。然而，醫(yī)生與患者的關系和心理治療師與來訪者的關系還不完全對等，患者在治療初期和病情發(fā)作時，有時候自己無法做主，醫(yī)生具備專業(yè)知識，具有主動性和主事性。因此，醫(yī)生的指示和意見對于患者來說至關重要，那么醫(yī)生在心理治療中是否該給患者提供建議的問題引發(fā)了人們的思考。一般研究者都認為，對于心理治療范疇內的情緒調試、技能技巧傳授等問題，醫(yī)生適宜給予建議，而對于患者面臨外在客觀刺激的選擇，醫(yī)生應給予患者指導，使其自由選擇。如某高中生患者稱班主任說他是無能的，不讓他去上課和考試，擔心他的成績拖累了全班的排名，患者一直低著頭，缺乏自信，并且有抑郁癥狀表現(xiàn)。這時候醫(yī)生適宜于對患者的情緒和不良認知進行指導，而對于患者是否該選擇轉班、轉校，或者像校級相關部門反應此事件，應該由患者自己或其監(jiān)護人做出決定。

2.3 盡量共情，表達無條件的積極關注和理解 人本主義流派的心理治療師在治療過程中不是把注意力放在患者有什么問題、這個問題如何產生，以及使用什么技術去進行治愈。他們關注的是設法建立一種理想的咨訪關系，營造一種特殊的交流氣氛。代表人物羅杰斯提出真誠、共情、無條件的積極關注三項關系條件。

共情是一個復雜的概念，羅杰斯對共情的解釋是心理治療師能夠正確地了解來訪者內在的主觀世界，并且能將有意義的信息傳達給來訪者，明了或察覺到來訪者蘊涵著的個人意義的世界，就好像是你自己的世界! 但是沒有喪失這“好像”的特質。Carkhuff和Pierce建構了一個區(qū)分調查表，用以評估共情的水平。其中有效的積極共情有三個水平，第一層為可接受的最低共情水平，要求治療師能夠理解患者信息傳遞的內容和內容背后蘊含的情緒、情感并且做出反應；第二層為高級共情水平，要求治療師不但能夠明白和正確反饋患者傳遞的信息和情感而且能夠給予指導；第三層為最高級共情水平，要求治療師在前面層次要求的基礎上，引導患者做出積極的行為改變[6]。在5.12汶川大地震中幸免于難的一位老年抑郁癥患者對精神科醫(yī)生說，“那天如果我離開棋牌室的時候，堅持要我的老伙伴與我一起回去，可能他就不會出事。”醫(yī)生的回答“你認為如果那天你堅持讓老伙伴與你一起離開，他就不會出事情”。這個回答只是表達了醫(yī)生對患者信息內容的理解，缺乏對患者深層情感的反饋，不算是成功的共情。換成這樣的回答“你認為如果那天你堅持讓老伙伴與你一起離開，他就不會出事，因此你感到懊悔和內疚?！边@個回答達到了可接受的最低水平的共情，醫(yī)生不但能夠理解患者信息傳遞的內容而且也正確地反饋出患者的情感。再換成這樣的回答“你認為自己沒有堅持的行為使他離開了人世，為此你感到懊悔和內疚，你很希望能再有一次選擇的機會”。這個回答屬于高級的共情，醫(yī)生不但理解了患者的情感，也指出了患者認知存在的不足。最高級的共情水平的回答可以是“你認為自己沒有堅持的行為，使他離開了人世，為此感到懊悔和內疚，你很希望再有一次選擇的機會，你可以嘗試著把你的這種想法和情緒表達出來?！边@樣的反饋包括了患者能采取的措施，具有促進其行為的意義。

使用共情能夠使患者深切體驗到被人理解的感受，較高層次的共情能引導患者對自己的感受做積極的思考, 促進其內在心理機制的恢復。然而在開展心理治療時，醫(yī)生不應把共情簡單地當作一門技術或方法，而是要用心去感受患者，放下自己的參照標準而以患者的參照標準對患者的內心感受進行正確的理解并及時給予反饋和指導。

2.4 用語考究，體現(xiàn)溝通的有效性和藝術性 精神分析流派提出了心理分析療法，是現(xiàn)代心理治療的奠基石[5]。其代表人物弗洛伊德認為心理疾患尤其是神經癥產生的根本原因是潛意識的心理沖突。個體的某些欲望不能實現(xiàn)從而被壓抑在潛意識層面，活躍的潛意識通過病人的軀體癥狀予以表達，所以病人雖然知道自己的癥狀，卻不了解造成癥狀的原因。心理分析療法的焦點就在于向病人揭示內在沖突的原因，使?jié)撘庾R向意識轉化，從而幫助其癥狀的消失。

在向病人揭示其潛意識欲望的心理治療中，醫(yī)生應避免或少用專業(yè)術語。醫(yī)生在與沒有受過正規(guī)系統(tǒng)醫(yī)學教育的患者進行溝通時，需要通俗表達醫(yī)學知識，對于非用不可的專業(yè)術語，醫(yī)生要加以說明和解釋，過多的專業(yè)術語會使醫(yī)患難以共享信息[7]。如某患者因患軀體障礙前往精神科接受住院治療，根據患者的病史信息，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者一到秋忙時節(jié)即產生渾身酸麻無力、疼痛難忍的癥狀。在結合藥物治療過程中，醫(yī)生使用心理分析療法給予干預。醫(yī)生說“你的潛意識層面產生了對體力勞動的回避，而意識層面又不能接納自己不負責任的行為，這種沖突通過軀體癥狀予以表示，所以你得了這個病?！边@樣的解釋對于經過心理學理論專業(yè)培訓的人士來說意思傳達既準確又簡明，然而患者卻不能理解潛意識、意識與他的軀體癥狀的關系。如欲讓患者明白這句話的含義，需要患者學習精神分析流派的理論知識，顯然是不現(xiàn)實的。那么為了保證心理治療中溝通的有效性，醫(yī)生可以這樣說“在每個人的內心深處，都有難以覺察到的一些愿望，那么下地干活這個事情可能讓你感到很不愉快，但是作為大小伙子的你，身強體壯，不下地干活似乎也說不過去，所以你的內心可能非常矛盾，而往往你自己覺察不到這種內心的沖突，于是內心的愿望就通過身體的一些不適給予暗示，生病就可以讓你不用參加勞動了。這種關聯(lián)可能你是想不到的，但是它存在著?！贬t(yī)生這樣的表達，既不用介紹弗洛伊德，也能讓患者領會其中的含義。然而醫(yī)生大膽地挖掘患者內心潛意識，并赤裸裸地將其暴露在患者面前需要醫(yī)患之間已經建立了可信賴的關系作為前提。

2.5 積極交流，勇于糾正患者不合理的信念 認知心理學流派用信息加工的觀點看待人的認知過程，認為人的認知過程是一個主動尋找信息、接受信息、加工信息的過程。該流派的代表人物將理論不斷發(fā)揚運用到心理治療領域，例如埃里克·伯恩的“相互作用分析”，梅欽鮑姆的“認知行為矯正”，貝克的“認知療法”、艾利斯的“理性-情緒療法”以及我國的心理學家鐘友斌先生提出的“認知領悟心理療法”等。其中“理性-情緒療法”在國際上享有很高的知名度。該療法認為人的情緒來自于個體對所遭遇事情的信念、評價、解釋或哲學觀點，而非來自事情本事，因此治療的重點是與不合理的觀點做辯駁從而進行認知矯正，并非重在關系的建立[5]。

如某女性患者，46歲，中學文化水平，家庭主婦，家庭成員包括丈夫和一兒一女，均健康。因懷疑丈夫在外與某女同事有不正當關系，因此經常查看丈夫手機信息，并且前往丈夫所在單位進行跟蹤，為此與丈夫多次發(fā)生沖突，兒女均認為其母是無事生非并且表示漠視和不理解。近期患者出現(xiàn)每天心跳加快、四肢顫抖、頭腦一片空白、沒有食欲、難以入眠的焦慮癥癥狀，醫(yī)生對其進行藥物治療的同時實施“理性-情緒療法”。與患者“無理由的堅信丈夫有外遇”的不合理信念進行了辯駁，并且引導她客觀的分析現(xiàn)實刺激，鼓勵她主動平和地嘗試與丈夫進行溝通。經過8周的積極治療，患者認識到自己的猜測過于主觀，并且癥狀有所緩解，與丈夫和兒女的關系得到了極大地改善。

[1] The treatment for adolescents with depression study team. Fluoxetine, Cognitive-behavorial therapy, and their combination for adolescents with depression: Treatment for Adolescents with Depression Study randomitzed controlled trial[J]. JAMA,2004,292(7):807-820.

[2] 路?；?汪叢敏,陳會然.創(chuàng)傷后應激障礙與焦慮癥共病的認知行為治療與藥物治療的對照研究[J].中國健康心理學雜志,2009,17(11):1292-1293.

[3] 李廣田,田志林,李達.家庭心理干預對首發(fā)精神分裂癥患者的影響[J].中國健康心理學雜志,2011,19(8):928-929.

[4] 成軍,寇振芬,張朝輝,等.放松治療對廣泛性焦慮癥患者的療效研究[J].中國民康醫(yī)學,2013,25(3):44-46.

[5] 江光榮.心理咨詢與治療(修訂版)[M].合肥：安徽人民出版社，2003.

[6] 王燕,白雪蘋,張世平.解讀心理咨詢中的共情技術[J].重慶交通大學學報(社科版),2007,7(3):85-88.

[7] 謝保群.論醫(yī)患溝通中醫(yī)生的語言溝通技能[J].醫(yī)學與哲學(人文社會醫(yī)學版),2010,31(1):32-34.