陳常富 唐瑜之

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

以“肝者，罷極之本”指導(dǎo)臨床驗(yàn)案2則

陳常富 唐瑜之

“肝者，罷極之本”，重在闡述肝的生理功能和病理特性，歷代醫(yī)家對(duì)此的理解和闡釋仁智各異。其實(shí)，“罷”是指筋脈關(guān)節(jié)舒張、肌肉弛緩而靈活自如的狀態(tài)；“極”是指因筋脈關(guān)節(jié)收縮、肌肉緊束而剛健有力的狀態(tài)。“罷極”就是對(duì)肝主筋、諸筋“束骨而利機(jī)關(guān)”的生理功能和病理特性的高度概括。肝通過其氣血陰陽對(duì)筋膜的滋潤(rùn)與溫養(yǎng)，調(diào)節(jié)著肢體關(guān)節(jié)的舒張和收縮，表現(xiàn)出“罷”“極”相濟(jì)，協(xié)調(diào)自如的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。若肝之陰血虧虛，筋失濡養(yǎng)，則筋脈拘急，肌肉痙攣，抽搐不止，表現(xiàn)出“極”過度而亢奮的病理特征。若肝之陽氣不足，筋失溫養(yǎng)，則筋脈弛張，肌肉松弛，收縮無力，表現(xiàn)為“罷”過度而疲軟的病理狀態(tài)。由于受肝“陽常有余、陰常不足”的歷史影響，陰血虧損或熱極生風(fēng)的筋失濡潤(rùn)之“極”失常的癥狀，易于診斷。而陽氣不足的筋失溫養(yǎng)之“罷”失常的表現(xiàn)，卻常被忽視。故本文就肝之陽氣不足，筋失溫養(yǎng)之證作一探討。

肝者罷極之本； 勞發(fā)； 溫補(bǔ)肝陽

“肝者，罷極之本”，出自《內(nèi)經(jīng)·六節(jié)藏象論》，重在闡述肝的生理功能和病理特性，歷代醫(yī)家對(duì)此的理解和闡釋仁智各異。筆者不揣鄙陋，就對(duì)肝為“罷極之本”的理解和臨床所得，作一淺述，不妥之處，敬祈斧正。

1 概述“肝者，罷極之本”

《內(nèi)經(jīng)》一書，因年代久遠(yuǎn)，文字精練，文義古奧，故“罷極”一詞，古今釋義不一，在此不予贅述。筆者認(rèn)為“罷極”為反義復(fù)詞，“罷”同“?！?，即疲軟之意，引申為筋脈關(guān)節(jié)舒張、肌肉弛緩而靈活自如的狀態(tài)；“極”乃“極”，通“亟”，為“急迫”、“勁急”之意。指因筋脈關(guān)節(jié)收縮、肌肉緊束而剛健有力的狀態(tài)?！傲T極”二字，高度概括了“肝主筋”這一重要生理功能，即肝在主管關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)中極其重要的生理作用。

肝主疏泄而藏血，主升主動(dòng)，為風(fēng)木之臟，將軍之官，“罷極之本”。而對(duì)“肝者，罷極之本”的闡釋和理解，前代先賢和現(xiàn)行教材多從肝與筋的臟體關(guān)系入手，強(qiáng)調(diào)肝通過其陰血對(duì)筋膜的滋潤(rùn)濡養(yǎng)而使肢體運(yùn)動(dòng)靈活柔軟，協(xié)調(diào)自如，一旦失常則不耐“疲勞”。似乎將對(duì)“罷極”的理解，偏重為病理概念，且臨床又多強(qiáng)調(diào)“極”而忽略“罷”，如《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》[1]、《全國(guó)臨床中醫(yī)學(xué)·專業(yè)技術(shù)資格考試大綱與指南》[2]等。

筆者認(rèn)為，“罷極”就是對(duì)肝之生理功能和病理特性的高度概括。肝藏血主筋，筋附著于骨而聚于關(guān)節(jié)，“束骨而利機(jī)關(guān)也”。肝通過其氣血陰陽對(duì)筋膜的滋潤(rùn)與溫養(yǎng)，調(diào)節(jié)著肢體關(guān)節(jié)的舒張和收縮，主宰著全身肢體的運(yùn)動(dòng)，或柔軟靈活、或剛勁有力，表現(xiàn)出“罷”、“極”相濟(jì)，協(xié)調(diào)自如的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，故曰：“肝者，罷極之本?！?/p>

“罷”是肝陰、肝血的體現(xiàn)，肝“生血?dú)狻盵3]、“血主濡之”[4]，肝之陰血充沛，筋得滋養(yǎng)而關(guān)節(jié)伸展協(xié)調(diào)自如，機(jī)體呈現(xiàn)出柔軟靈活的狀態(tài)，即“罷”的生理狀態(tài)。若肝之陰血虧虛，或高熱傷陰，筋失濡養(yǎng)，則筋脈拘急，肌肉痙攣，抽搐不止，表現(xiàn)出“極”過度而亢奮的病理特征。臨床上就出現(xiàn)肢體震顫、手足拘急、肌肉瞤動(dòng)，甚至肢體抽搐，角弓反張、頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥。

“極”為肝氣、肝陽的功能，“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”(《素問·經(jīng)脈別論》)，“臟真散于肝，肝藏筋膜之氣”(《素問·平人氣象論》)，“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”[5]。肝氣充足、肝陽旺盛，筋得溫養(yǎng)則關(guān)節(jié)收縮堅(jiān)勁有力，即“極”的生理狀態(tài)。若肝之陽氣不足，筋失溫養(yǎng)，則筋脈弛張，肌肉松弛，收縮無力，表現(xiàn)為“罷”過度而疲軟的病理狀態(tài)，即過“罷”的病理表現(xiàn)。臨床上就出現(xiàn)精力不濟(jì)，肢軟乏力，不任勞作，易于疲乏，甚至肢體痿軟癱瘓等癥。

可見，“肝者，罷極之本”的本質(zhì)就是“肝主筋”、通過氣血陰陽對(duì)筋的滋潤(rùn)溫養(yǎng)，尤其是肝氣肝陽的溫煦作用，調(diào)節(jié)著筋膜的舒張和收縮，使機(jī)體產(chǎn)生“罷”、“極”相反，剛?cè)嵯酀?jì)的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，從而成為全身肢體運(yùn)動(dòng)的本源和主宰。

2 臨床運(yùn)用

由于受肝“陽常有余、陰常不足”的歷史影響，肝血虛、肝陰虛或熱極生風(fēng)之“極”失常的癥狀，易于診斷，而因于肝氣虛、肝陽虛之“罷”失常的表現(xiàn)，卻常被忽視。其實(shí)，肝之陽氣不足，筋失溫養(yǎng)之證并非少見，現(xiàn)就“肝者，罷極之本”指導(dǎo)臨床診療所得，附病案于后：

案1：患者，女，43歲，教師。以“雙小腿酸重?zé)o力，反復(fù)6年余”而就診。

初診(2010年10月9日)：述其6年前即感雙小腿酸重?zé)o力，曾到重慶、上海、北京等多家三甲醫(yī)院檢查無果，多方治療無效?？滔乱姲Y：雙脛酸重如鉛，倦怠嗜臥，不欲站立，行走艱難。畏寒肢冷，夜臥難溫，面白不榮，舌淡白，邊有齒痕，苔薄白膩，脈沉細(xì)。查體：心肺腹(-)，肢體無異常，肌力正常，外形無異，神經(jīng)系統(tǒng)未見陽性體征。據(jù)其舌、脈、癥診斷為肝陽不足、水濕不運(yùn)、筋失溫養(yǎng)之“勞發(fā)”，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“慢性疲勞綜合征”類似。治以溫陽暖肝、散寒除濕、養(yǎng)筋通脈，借用桂枝湯化裁：桂枝20 g、白芍30 g、生姜30 g、炙甘草10 g、當(dāng)歸15 g、細(xì)辛8 g、仙鶴草30 g、淫羊藿20 g、木通15 g、木瓜15 g、續(xù)斷20 g。5劑，水煎服，每天1劑。

二診(2010年10月15日)：患者徒步3.5公里，前來就診，喜述酸重消除，站立、行走自如，形寒肢冷消失，面色恢復(fù)正常，舌淡紅、苔薄白膩，脈弦細(xì)。查體如前，效不更方，原方再進(jìn)5劑而愈，隨訪3年，未見復(fù)發(fā)。

按 張景岳在《景岳全書·勞倦內(nèi)傷》中說：“勞倦內(nèi)傷之證，有因困倦而發(fā)熱，或怠惰嗜臥，懶于言語，其脈緩而大，或浮或細(xì)，而無外邪者，此時(shí)人所謂勞發(fā)也，單宜溫補(bǔ)之。[6]”患者雙脛酸重如鉛，倦怠嗜臥，站立行走艱難，此正所謂“勞發(fā)”之疾。畏寒肢冷，舌淡白，邊有齒痕，苔薄白膩，脈沉細(xì)。其證看似脾腎陽虛，肌軟骨弱，實(shí)則為肝陽虧虛，“罷極”失調(diào)，其病機(jī)有二：一為肝陽不足，氣血不運(yùn)，筋失溫養(yǎng)；二是氣津不布，釀濕阻絡(luò)。桂枝湯本為解肌發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以治外感風(fēng)寒，營(yíng)衛(wèi)不和之劑。此處重用桂枝以溫通陽氣，白芍引經(jīng)入肝，且養(yǎng)陰柔肝，一溫一柔，喻昌謂“其最妙之處，在用芍藥益陰以和陽”，更配以當(dāng)歸、細(xì)辛、炙甘草、仙鶴草、淫羊藿、生姜補(bǔ)肝溫陽；木瓜、木通，養(yǎng)陰柔肝，除濕通絡(luò)。使肝之陽氣得補(bǔ)，陰血得充，絡(luò)通濕除，筋得溫養(yǎng)，而“罷極”協(xié)調(diào)如常。

案2：患者，男，44歲，工人。以“雙小腿酸軟無力10余年”而就診。

初診(2012年3月21日)：患者10多年前出現(xiàn)雙小腿酸軟無力，登樓尤甚，并伴腰、腿、膝、頭、項(xiàng)等處冰涼、睪丸厥寒至極，夜臥通宵不溫，每值冬日，必賴電熱毯方可轉(zhuǎn)溫入眠，夏則汗出冰冷，經(jīng)多家三甲醫(yī)院檢查無異常，中西醫(yī)治療無效。刻下見癥：雙小腿酸軟無力、登樓困難，腰腿發(fā)涼、睪丸寒冷，夜臥不溫，神疲乏力，口渴欲冷飲，心慌心煩、但胸前熱敷覺舒，大便如常、小便微黃，舌質(zhì)淡白胖嫩，邊有齒痕、舌面津液涔涔，水滑欲滴，脈沉細(xì)。查體：心肺腹(-)，肢體無異常，神經(jīng)系統(tǒng)未引出陽性體征。據(jù)其舌、脈、癥，中醫(yī)診斷為肝陽虛極，筋失溫養(yǎng)之“勞發(fā)”；西醫(yī)考慮為“慢性疲勞綜合征”。治以溫補(bǔ)肝陽，通脈解乏。用四逆湯合當(dāng)歸四逆湯化裁：附子先煎30 g、干姜12 g、炙甘草10 g、桂枝20 g、當(dāng)歸15 g、 細(xì)辛8 g、白芍30 g、吳茱萸5 g、黃芪15 g、仙茅12 g、巴戟天12 g、淫羊藿20 g、仙鶴草30 g、生姜20 g為引。5劑，水煎服，每天1劑。

二診(2012年3月30日)：服藥后，患者雙小腿發(fā)軟、腰腿發(fā)涼、睪丸寒冷等癥狀大為減輕，夜臥轉(zhuǎn)溫，精神明顯好轉(zhuǎn)，口渴大減，心慌心煩略有減輕，其余舌脈及查體大致如前，再進(jìn)上方5劑。

三診(2012年4月7日)：患者服藥后感覺有熱氣從背部上升，自覺神清氣爽，精力充沛，雙小腿無明顯酸軟，腰腿不涼，睪丸轉(zhuǎn)溫，夜臥暖和，心慌心煩明顯減輕，口渴消除，唯活動(dòng)后背部仍出冷汗，舌邊齒痕減輕，查體如前，加山茱萸20 g以溫陽斂汗，5劑而愈。隨訪1年，未見復(fù)發(fā)。

按 本病乍看癥狀紛繁，寒熱錯(cuò)雜，真假難辨。但細(xì)推之，患者病發(fā)十?dāng)?shù)年，反復(fù)不愈，夏汗常冷，冬臥難溫，睪丸厥寒，此乃肝陽不足、筋失溫養(yǎng)所致；雖心煩，但胸前熱敷覺舒；雖口渴飲冷，卻舌淡胖嫩有齒痕，津液涔涔，水滑欲滴，非火也，實(shí)心神失養(yǎng)，氣不布津。正如火神派鼻祖鄭欽安所云“無論一切上中下諸病，不同男女老幼，但見舌青、滿口津液、脈息無神……二便自利，即外現(xiàn)大熱，身疼頭痛，目腫、口瘡，一切諸癥，一概不究”。故借回陽散寒之祖方——四逆湯合當(dāng)歸四逆湯，加吳茱萸引藥入肝，并借用干祖旺老先生治療神疲倦怠的名方——四仙解乏湯中的仙茅、仙靈脾(淫羊藿)、仙鶴草以溫陽解乏。其中，仙鶴草“有補(bǔ)虛作用，可治勞力過度所致的脫力勞傷”[7]，故民間稱之為“脫力草”，常用之燉豬肉，治勞傷羸弱之證。當(dāng)歸四逆湯雖主治血虛寒厥之證，但此處借以溫肝陽而通血脈，以共奏溫補(bǔ)肝陽，通脈解乏之功。國(guó)醫(yī)大師郭子光[8]說：“本病以肝陽不升為普遍，心脾受損之勞發(fā)亦常兼肝陽不升之變。”實(shí)為經(jīng)驗(yàn)之談。

3 結(jié)語

“肝者，罷極之本”一語，是對(duì)肝之生理功能、病理特性的高度概括，言簡(jiǎn)意賅、宏深博極。案一脛酸思臥、案二足軟畏寒，均為肝陽不足，筋失溫養(yǎng)，失于“極”而過于“罷”的病理表現(xiàn)。治以補(bǔ)肝氣、暖肝陽，使氣盛陽復(fù)，筋得溫養(yǎng)而“罷極”復(fù)常。故寥寥數(shù)劑而頑疾悉除，絕非偶然。由此可見，對(duì)經(jīng)文的深入探討和理解，不僅具有重要的理論意義，而且具有極其重要的臨床意義。

[1]印會(huì)河.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1984.

[2]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.專業(yè)技術(shù)資格考試大綱與指南[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版，2006.

[3]王新華.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社出版，2009.

[4]沈澍農(nóng).《難經(jīng)》導(dǎo)讀[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008.

[5]程士德.內(nèi)經(jīng)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

[6]明·張介賓.景岳全書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

[7]高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[8]郭子光，熊曼琪，徐木林，等.現(xiàn)代中醫(yī)治療學(xué)[M].成都：四川科技出版社，2002.

(本文編輯：蒲曉田)

405400 重慶開縣陳常富診所(陳常富)；開縣中醫(yī)院內(nèi)科(唐瑜之)

陳常富(1968- )，大專，主治中醫(yī)師。研究方向：肝病、消化病。E-mail：542943818@qq.com

唐瑜之(1957- )，本科，主任中醫(yī)師，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)消化病專委會(huì)理事。研究方向：消化病。E-mail:tyz-571026@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2014.03.019

2013-10-02)