王 珂，徐金中，彭南海，朱維銘

（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 普通外科研究所36病區(qū)，江蘇 南京，210002）

克羅恩?。–D）是以慢性腸道炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性疾病，病變位置常見于回腸，又稱為慢性回腸炎、局限性回腸炎，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹瀉、腹部包塊和腸梗阻，常以糖皮質激素、免疫抑制劑、生物制劑為藥物并聯(lián)合外科手術進行治療。CD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為50%，引起CD營養(yǎng)不良的原因包括攝入不足、消耗和丟失過多以及藥物不良反應3大類［1］。腸內營養(yǎng)可以治療誘導活動期CD緩解并維持緩解，能夠促進腸黏膜修復，調整腸道菌群［2］。2013年8月本科收治1例長期使用激素伴重度營養(yǎng)不良的重癥克羅恩病患者，行部分腸管切除與腸造口術，但由于營養(yǎng)不良和長期使用激素，術后出現(xiàn)腸造口皮膚黏膜分離，經(jīng)過營養(yǎng)支持治療和改良的腸造口護理，2個月后該患者EN使用全量，造口黏膜分離處創(chuàng)面愈合良好，后轉至本院分院IBD治療中心繼續(xù)行營養(yǎng)支持治療，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者男，29歲，2004年—2013年反復腹痛腹瀉便血10年，長期服用激素聯(lián)合SASP治療，病情反復。腸鏡提示：炎癥性腸病；鋇灌腸及上消化道造影提示：降結腸－空腸瘺，近半年體質量下降15kg，查體：患者一般情況差，慢性病容，滿月臉，全身見多處暗紫色皮紋；腹平軟，見多處手術瘢痕。入院查血：C反應蛋白42mg／L，總蛋白40.7g／L，血紅蛋白97g／L，白蛋白29g／L，前白蛋白142mg／L，轉鐵蛋白0.7g／L。入院時體質量56kg，身高176cm，BMI為18.08kg／m2。NRS－2002營養(yǎng)風險篩查評分為5分（≥3分），存在營養(yǎng)風險，整體營養(yǎng)狀況評估表PG－SGA評分為15分（＞9分），屬于重度營養(yǎng)不良。診斷為：① 克羅恩病（A2L3B2＋B3p活動期）；② 降結腸－空腸瘺；③ 重度營養(yǎng)不良。于2013年9月12日在全麻下行結腸次全切除、部分小腸切除術、遠端空腸插管造口、升結腸腹壁造口術，術后予補液、抗感染治療。術后第3天經(jīng)空腸造口管入腸內營養(yǎng)，EN支持效果不佳，2周后放置鼻腸管，遠端空腸造口管與鼻腸管同時入腸內營養(yǎng)。術后1周（9月17日）出現(xiàn)升結腸造口皮膚黏膜分離現(xiàn)象，具體為造口12點至4點方向，創(chuàng)面長2cm、寬1cm、深0.7cm，黏膜分離處表面覆蓋一層肉眼可見的黃白色膿性分泌物，疼痛劇烈。腸造口皮膚黏膜分離是造口術后并發(fā)癥之一［3］，患者術后表面可見升結腸腹壁造口，由于長期使用激素會導致皮質醇增多癥即庫欣綜合征（CS），患者皮膚菲薄加之病情危重、營養(yǎng)不良，術后1周出現(xiàn)升結腸造口皮膚黏膜分離。經(jīng)過2個月的營養(yǎng)支持與改良的造口換藥護理后，患者營養(yǎng)狀況改善，造口分離處愈合良好。

2 護 理

2.1 改良腸造口護理

2.1.1 創(chuàng)面清潔處理：① 紗布蘸取溫開水清洗造口周圍皮膚，抽取生理鹽水20mL沖洗創(chuàng)面，直到相對清潔；②取10mL注射器抽取3%過氧化氫液沖洗壞死組織直到肉眼可見正常新鮮肉芽組織為止；③ 取含有7.5%聚維酮碘溶液棉球若干輕拭創(chuàng)面，使消毒液停留片刻，再抽取10mL生理鹽水繼續(xù)沖洗3次待干。

2.1.2 人血白蛋白涂抹皮膚黏膜分離處：① 有文獻報道，人血白蛋白可用于深度壓瘡以及新生兒紅臀的治療，人血白蛋白作為一種生物制品，具有供給營養(yǎng)、運輸及解毒功能，能夠增強創(chuàng)面局部的免疫力、改善局部血液循環(huán)、營養(yǎng)細胞、促進組織新生及上皮組織再生［4－5］。取當日點滴完的人血白蛋白瓶內殘余液均勻涂在分離處待干；②常規(guī)涂抹造口護理粉，在潰瘍處加量使用。將3M液體超薄敷料噴灑在造口周圍皮膚噴灑2次待干。繼續(xù)沖洗3次，生理鹽水棉球擦拭待干；③按分離處尺寸裁剪合適大小銀離子敷料填塞于造口與皮膚分離處起到保護、吸收滲液、抗炎的作用；④ 裁剪1個5cm×5cm大小正方形的潰瘍貼。在潰瘍貼中央裁剪出與造口基底大小合適的形狀，將潰瘍貼巧用貼于造口皮膚周圍，亦將黏膜分離處也嚴密貼實，后將防漏膏涂抹在潰瘍貼上，可避免初期頻繁換藥防漏膏殘留在在皮膚表面難以清除；此外潰瘍貼為水膠體敷料，可以吸收滲液，與防漏膏聯(lián)合使用可雙重保護分離處皮膚。

2.1.3 合理使用造口袋：在黏膜分離初期，因為頻繁換藥，選擇康維德一件式造口袋。底盤按照造口基底2.5cm×3cm圓形裁剪，緊密貼合腸乳頭基底將分離處覆蓋以減少消化液滲漏。從下至上粘貼造口袋，將輸液瓶懸掛籃用膠帶壓扁至高為7cm放進薄膜袋使其抬高膨脹，使糞便順勢流進薄膜袋從而進一步減少糞便在腸乳頭處堆積滲漏。待創(chuàng)面好轉后，用康維德兩件式凸面底盤造口袋，可以更好地收集消化液，減少了對皮膚黏膜的刺激，可促進創(chuàng)面愈合。

2.1.4 更換頻率：早期，每天換藥。待創(chuàng)面無膿液滲出時，改為每隔1d換藥1次并更換造口袋，持續(xù)10d。10d后，患者創(chuàng)面長1.5cm、寬0.7cm、深0.4cm，肉眼可見新鮮肉芽組織，改為每2d換藥1次并改為更換兩件式造口袋。2個月后創(chuàng)面完全愈合。

2.2 分段腸內營養(yǎng)＋消化液回輸

臨床營養(yǎng)支持已成為臨床上許多疾病治療中不可缺少的一部分，如炎癥性腸病、放射性腸損傷、短腸綜合征等［6］?；颊邽橹囟葼I養(yǎng)不良，術后第3天待腸道功能部分恢復即試行腸內營養(yǎng)。該患者術后腸道連續(xù)性中斷，腸管短路，經(jīng)遠端空腸造口行EN支持，吸收面積減小，胃十二指腸長期不利用，營養(yǎng)支持效果未能明顯改善。在患者上消化道功能恢復后，開始經(jīng)鼻腸管給予部分腸內營養(yǎng)，逐步減少PN使用至停止達到TEN目標，具體如下：①初次腸內營養(yǎng)，無論通路均給予5%GNS250mL經(jīng)營養(yǎng)泵泵入20mL／h，試 滴10h，無明顯不適后將5%GNS改為營養(yǎng)制劑百普力500mL繼續(xù)經(jīng)泵注入20mL／h，恒溫器調至38℃；② 細心向患者講解在使用EN期間常見的不耐受情況，如腹痛、腹瀉、腹脹，教會患者簡單自我觀察病情。分段EN期間嚴格記錄24h出入量，遵醫(yī)囑留取24h尿及造口液，采用凱氏定氮儀檢測患者的出氮量，根據(jù)每天的入氮量計算氮平衡；③ 每周一定時稱體質量；初上EN每2h測手指血糖1次，糖代謝穩(wěn)定后改為每6h測1次；營養(yǎng)專科護士每周1次行人體間接能量代謝檢測及機體組成分析［7］；每天監(jiān)測血常規(guī)及電解質，及時通過EN補充，保持內穩(wěn)態(tài)平衡；④患者升結腸造口排出消化液3d均＞1000mL，遵醫(yī)囑經(jīng)遠端空腸造口插管行消化液回輸。將升結腸造口消化液采用密閉式透明造口袋收集［8－9］，在無菌操作臺上使用紗布過濾至其澄清無渣方可輸注，4h內輸完，嚴格記錄消化液出量和回輸進體內的實際量。該患者在EN期間，多次發(fā)生腹瀉、腹脹、不耐受、吸收不良狀況，予積極反復EN嘗試、PN支持，采取生長抑素抑制消化液分泌及消化液回輸，經(jīng)過該階段治療，患者出院前鼻飼短肽類EN500mL／d、空腸造口管滴注短肽類EN 1000mL／d，消化液分泌明顯減少。出院前查血：總蛋白66.3g／L，白蛋白41g／L，血紅蛋白126g／L，前白蛋白303mg／L，轉鐵蛋白2.6g／L，血液營養(yǎng)指標改善明顯。體質量60kg，BMI為19.36kg／m2，人體間接能量代謝監(jiān)測指標與營養(yǎng)支持前比較均有明顯改善。

2.3 功能鍛煉

營養(yǎng)支持是進行體能鍛煉的基礎，合理的營養(yǎng)支持需要配合適當?shù)捏w能鍛煉，能夠促進體內蛋白質的合成，有利于營養(yǎng)液的吸收和能量的轉化及儲存；功能鍛煉可促進腸道蠕動、增加腸道血流量，有利于腸道功能的恢復。術后康復小組按照床上訓練→90°坐位→床旁坐位→床邊站立→床邊行走→病室內行走的順序進行，循序漸進。9月13日，術后第1天由責任護士指導患者進行床上抬臀鍛煉、抬腿運動，每天3次，每次10下?；颊呤中g創(chuàng)傷大，疼痛明顯，床上運動持續(xù)到9月17日，9月17日開始下床活動，下床前責任護士負責清空造口袋，可暫停腸內營養(yǎng)，雙套管分離負壓吸引接引流袋，腹帶包扎保護傷口減輕張力，囑咐患者床邊坐5min，防止體位性低血壓的發(fā)生。由最初的攙扶站立活動到9月19日已可以獨自站立并且床邊行走。9月21日患者獨立下床，每天2次獨立行走，每次行走約50m，后逐漸增加。功能鍛煉結束后，責任護士連接負壓，保持管路通暢，酌情予造口換藥。

3 小 結

目前，腸造口皮膚黏膜分離給護理上帶來很大困難，傳統(tǒng)使用粉、膜、膏的造口護理不能縮短皮膚黏膜的愈合時間。在借鑒濕性愈合理論以及新型敷料的基礎上，配合人血白蛋白的涂抹、潰瘍貼以及輸液懸掛籃的巧用都在一定程度上促進了造口皮膚黏膜的愈合，同時營養(yǎng)狀況的改善也是該患者造口皮膚黏膜愈合的重要原因之一，營養(yǎng)支持不僅僅是糾正營養(yǎng)不良，對于CD患者更重要的是營養(yǎng)治療，營養(yǎng)支持不但能治療和預防CD所造成的營養(yǎng)不良、改善生活質量、降低手術并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，而且還能誘導和維持疾病緩解［10－11］。分段腸內營養(yǎng)使用及消化液回輸期間，教會患者對自我病情進行觀察，并加強功能鍛煉健康宣教，嚴格記錄24h出入量，維持內穩(wěn)態(tài)的平衡。針對該患者的特點與臨床醫(yī)師、造口護理師、營養(yǎng)?？谱o士、術后康復訓練小組通力合作，為患者制定詳細的治療與護理方案，經(jīng)過3個半月的治療與護理，患者最終康復出院。

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