西安市第五醫(yī)院超聲科（西安710082） 汪巧榮 杜引會 董曉杰

普通X線，MRI和核素骨顯像雖然對痛風(fēng)可提供有用的診斷線索，但不足之處或是缺乏特異性（骨掃描，MRI），或是費(fèi)用高（MRI），無法評估早期軟組織的變化，如積液，早期破壞，滑膜肥厚，血管性或小痛風(fēng)石（X線攝影）［1，2］。本次研究的目的是確定痛風(fēng)是否有其區(qū)別于其他關(guān)節(jié)病的超聲特異聲像圖，這將有助于提供一個(gè)早期，非侵入性的診斷工具。

資料與方法

1 一般資料 病例選擇2011年1月至2013年10月本院收治的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者30例作為痛風(fēng)組，男28例，女2例，年齡23～45歲，平均28歲，病程1～12年，平均4年。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：符合美國風(fēng)濕病協(xié)會的痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)；至少有一個(gè)關(guān)節(jié)曾有急性痛風(fēng)發(fā)作的臨床表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室檢查血清尿酸濃度增高；穿刺液偏光顯微鏡檢出尿酸鈉晶體。選擇30例不伴有痛風(fēng)的其他關(guān)節(jié)疾病的患者，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、銀屑病性關(guān)節(jié)炎等作為對照組病例。

2 超聲檢查 采用EUB-5500彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7～12MHz。對所有曾有急性痛風(fēng)發(fā)作的受累關(guān)節(jié)均行超聲檢查。選用骨骼肌肉條件，彩色多普勒選用低速血流。掃查所有受累關(guān)節(jié)的前方、后方、內(nèi)側(cè)面、外側(cè)面進(jìn)行，觀察關(guān)節(jié)囊內(nèi)、關(guān)節(jié)軟骨、骨及關(guān)節(jié)周圍病變。

結(jié) 果

1 痛風(fēng)組表現(xiàn)

1.1 受累關(guān)節(jié)：30例患者中，6例有2個(gè)或2個(gè)以上關(guān)節(jié)受累，受累關(guān)節(jié)共43個(gè)，包括第一跖趾關(guān)節(jié)33個(gè)（76%），，踝關(guān)節(jié)5個(gè)（11%），膝關(guān)節(jié)3個(gè)（6%），掌指關(guān)節(jié)2個(gè)（4%）。

1.2 超聲表現(xiàn)：受累關(guān)節(jié)均有超聲陽性表現(xiàn)，包括關(guān)節(jié)囊腫脹伴積液、滑膜增厚、關(guān)節(jié)軟骨表面強(qiáng)回聲沉積帶、痛風(fēng)石、骨侵蝕、及關(guān)節(jié)周圍病變。①關(guān)節(jié)囊腫脹伴積液，積液透光差，內(nèi)可見不均質(zhì)的光點(diǎn)及增厚的滑膜（38個(gè)關(guān)節(jié)出現(xiàn)，約占異常關(guān)節(jié)數(shù)的88%）。②關(guān)節(jié)軟骨表面強(qiáng)回聲帶沉積（雙邊征）：在靠近關(guān)節(jié)腔的關(guān)節(jié)軟骨表面出現(xiàn)局限性或彌漫性不規(guī)則線狀強(qiáng)回聲，其回聲強(qiáng)度與軟骨下骨表面類似且平行，表現(xiàn)為無回聲關(guān)節(jié)軟骨兩側(cè)表面的雙層平行線狀強(qiáng)回聲，稱為雙邊征（40個(gè)關(guān)節(jié)出現(xiàn)，約占異常關(guān)節(jié)數(shù)的93%）。③出現(xiàn)痛風(fēng)石：關(guān)節(jié)腔內(nèi)片狀或卵圓形不均質(zhì)稍強(qiáng)回聲，輪廓欠清晰（35個(gè)關(guān)節(jié)出現(xiàn)，約占異常關(guān)節(jié)數(shù)的72%）［3］。④關(guān)節(jié)腔內(nèi)不均質(zhì)細(xì)小點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，類似云霧狀：小的強(qiáng)回聲顆粒出現(xiàn)在關(guān)節(jié)囊近端滑膜線處，多小于1mm（26個(gè)關(guān)節(jié)出現(xiàn)，約占異常關(guān)節(jié)數(shù)的60%）［5］。⑤骨侵蝕：關(guān)節(jié)骨表面局部骨皮質(zhì)不連續(xù)或骨贅形成（13個(gè)關(guān)節(jié)出現(xiàn)，約占異常關(guān)節(jié)數(shù)的30%）。⑥關(guān)節(jié)旁肌腱周圍強(qiáng)回聲：呈云霧狀、點(diǎn)狀或片狀，部分可伴聲影，部分腱鞘內(nèi)還見線片狀無回聲區(qū)（21個(gè)關(guān)節(jié)均出現(xiàn)）。

2 對照組表現(xiàn)

2.1 受累關(guān)節(jié)：30例患者中，16例有2個(gè)或2個(gè)以上關(guān)節(jié)受累，受累關(guān)節(jié)共48個(gè)，包括膝關(guān)節(jié)36個(gè)（75%），踝關(guān)節(jié)5個(gè)（10%），第一跖趾關(guān)節(jié)4個(gè)（8%），指間關(guān)節(jié)3個(gè)（6%）。

2.2 超聲表現(xiàn)：所有受累關(guān)節(jié)均有超聲陽性表現(xiàn)，包括關(guān)節(jié)囊腫脹伴積液、滑膜增厚、絨毛形成、軟骨變薄、關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨關(guān)節(jié)面毛糙不平、骨皮質(zhì)缺損及關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體、關(guān)節(jié)周圍腱鞘囊腫。①關(guān)節(jié)囊腫脹伴積液，積液量較痛風(fēng)組多且清亮，病程長者見積液無回聲區(qū)浮動的強(qiáng)光斑及光帶，滑膜增厚明顯，45個(gè)關(guān)節(jié)出現(xiàn)，占異常關(guān)節(jié)數(shù)的93%，部分病例可見絨毛形成17個(gè)關(guān)節(jié)出現(xiàn)，約占異常關(guān)節(jié)數(shù)的35%。②軟骨厚度變薄，軟骨無回聲帶變窄不平30個(gè)關(guān)節(jié)出現(xiàn)，約占異常關(guān)節(jié)數(shù)的62%。③ 骨性關(guān)節(jié)面受到侵蝕［6］。出現(xiàn)骨皮質(zhì)缺損4個(gè)關(guān)節(jié)出現(xiàn)，約占異常關(guān)節(jié)數(shù)的8%，骨贅形成3個(gè)關(guān)節(jié)出現(xiàn)，約占異常關(guān)節(jié)數(shù)的6%，關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體3個(gè)關(guān)節(jié)出現(xiàn)，約占異常關(guān)節(jié)數(shù)的6%。④ 關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)腱鞘囊腫（腘窩囊腫）17個(gè)關(guān)節(jié)出現(xiàn)，約占異常關(guān)節(jié)數(shù)的35%。

討 論

1 兩組病例好發(fā)部位不同：第一跖趾關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的好發(fā)部位，踝關(guān)節(jié)其次，而膝關(guān)節(jié)受累偏少；而對照組受累關(guān)節(jié)多為膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)其次，而第一跖趾關(guān)節(jié)較少受累。

2 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有其特異的聲像圖特征：①關(guān)節(jié)軟骨表面強(qiáng)回聲沉積帶即“雙邊征”，40個(gè)關(guān)節(jié)出現(xiàn)，約占異常關(guān)節(jié)數(shù)的93%，只出現(xiàn)在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中，對照組中未出現(xiàn)。②痛風(fēng)石（35個(gè)關(guān)節(jié)出現(xiàn)，約占異常關(guān)節(jié)數(shù)的72%），對照組無1例。痛風(fēng)石要注意與對照組關(guān)節(jié)腔內(nèi)的游離體相鑒別，游離體一般為回聲均勻的強(qiáng)光團(tuán)，后方聲影明顯，?？梢苿?，但痛風(fēng)石一般內(nèi)部回聲為中等偏強(qiáng)回聲且不均質(zhì)，輪廓較游離體模糊，很少移動。③關(guān)節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)不均質(zhì)的細(xì)小點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，類似云霧狀，這一現(xiàn)象是關(guān)節(jié)液中尿酸鹽結(jié)晶形成的（26個(gè)關(guān)節(jié)出現(xiàn)，約占異常關(guān)節(jié)數(shù)的60%）。此征象在對照組未出現(xiàn)，是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特異性表現(xiàn)。④關(guān)節(jié)旁肌腱周圍強(qiáng)回聲：代表尿酸鹽結(jié)晶在肌腱腱鞘內(nèi)析出并沉積 ，同時(shí)可合并腱鞘內(nèi)積液（21個(gè)關(guān)節(jié)均出現(xiàn)，約占異常關(guān)節(jié)數(shù)的48%）。

3 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有的非特異性的聲像圖特征：關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚、骨質(zhì)侵蝕在對照組亦可發(fā)現(xiàn)，因此并非痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特征性表現(xiàn)。

4 超聲具有早期診斷痛風(fēng)的優(yōu)勢：痛風(fēng)早期，超聲即能發(fā)現(xiàn)病變關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊腫脹，關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)囊內(nèi)滑膜增厚情況，能夠發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的超聲特異聲像圖表現(xiàn)“雙邊征”，對痛風(fēng)石能夠較好顯示，具有早期診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的優(yōu)勢。許多研究已證實(shí)，若能及早診治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，將明顯改善患者的預(yù)后，可見對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的早期診斷和治療不容忽視。超聲在這一方面的優(yōu)勢顯而易見，并且操作方便，價(jià)格便宜，值得推廣。

［1］顧 浩，汪建華.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的早期影像學(xué)表現(xiàn)［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，（12）：1356-1358.

［2］李長勤，付建斌，孫慶舉，等.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)診斷［J］.泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，27（5）：384-38.

［3］周中浩，張 燕.慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的X線診斷和鑒別診斷［J］.中華現(xiàn)代影像學(xué)雜志，2006，3（3）：248-251.

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［5］方 靜，朱家安.超聲檢查在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者腕、手指關(guān)節(jié)中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2011，（6）：1661-1663.