鄭 凌,樊 蓉

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所血液凈化中心,江蘇南京,210002)

原發(fā)系統(tǒng)性淀粉樣變性(AL)主要是由輕鏈蛋白沉積所致,常累及全身2個及以上器官組織[1],該病較罕見,國外報道其發(fā)生率為住院患者的0.45%～0.5%,中國國內(nèi)關(guān)于本病的報道則相對較少[2]。AL常規(guī)化療藥物治療包括馬法蘭、激素,但起效慢、完全緩解率低,對改善預(yù)后作用有限。自體外周血干細(xì)胞移植(AHSCT)可取得較高的血液學(xué)反應(yīng)和器官反應(yīng),其5年生存率可達(dá)60%,是目前AL最有效的治療方案[3]。干細(xì)胞的采集作為干細(xì)胞移植手術(shù)過程中的關(guān)鍵步驟之一,在采集過程中時有不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生,若不注意預(yù)防、及時發(fā)現(xiàn)和處理,可能影響采集效果,甚至中斷采集[4]。2010年7月—2011年3月共有13例AL淀粉樣變性患者在本院全軍腎臟病研究所行干細(xì)胞采集治療,現(xiàn)總結(jié)臨床護(hù)理要點并介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

13例患者中,男 8例,女 5例,年齡35～63歲,平均(50.85±8.31)歲,病程2～3個月,平均(13.4±12.6)個月,所有患者均以腎臟為首發(fā)表現(xiàn)就診,通過腎活檢明確診斷,其受累器官1～3個,平均(2.0±0.58)個(僅評價腎臟、心臟、肝臟及神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官),100%患者有腎臟受累,10例(76.9%)患者心臟受累、2例(15.4%)肝臟受累、1例(7.7%)外周神經(jīng)受累。

1.2 儀器與材料

應(yīng)用德國費森尤斯公司COM.TEC連續(xù)離心式血細(xì)胞分離機(jī)及配套管道,18G密閉式留置針穿刺外周靜脈,選擇P1YA管道及autoMNC操作程序,使用0.9%生理鹽水和ACD-A液預(yù)沖管道,低分子肝素聯(lián)合ACD-A液抗凝。

1.3 方法

COM.TEC連續(xù)離心式血細(xì)胞分離機(jī)系統(tǒng)會根據(jù)患者的身高、體質(zhì)量來計算總血容量,根據(jù)患者的紅細(xì)胞比容(Hct)決定血漿和采集泵流速,同時采集前需監(jiān)測患者的白細(xì)胞(WBC)和單個核細(xì)胞(MNC,包括單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞)比例來確定采集的最佳時機(jī)。本科單用G-CSF動員,用量5～ 10 μ g/(kg·d), 使外周血中造血干細(xì)胞的水平接近或達(dá)到骨髓中干細(xì)胞水平,連續(xù)使用4d后檢測CD34+細(xì)胞計數(shù) ,當(dāng)CD34+細(xì)胞數(shù)>20個/μ L時開始采集。本組患者均根據(jù)肉眼觀察是否有紅細(xì)胞混入來手動調(diào)整每個循環(huán)采集7～8 mL,同時上調(diào)或下降每循環(huán)血量(Cycle)來改變白膜的厚度和質(zhì)地。

2 結(jié) 果

所有患者均成功采集干細(xì)胞,人均采集2次。第2次采集MNC和CD34+的數(shù)量高于第1次采集。采集過程中的主要并發(fā)癥為低鈣血癥(5/13,38.5%)、血小板減低(4/13,30.7%,定義為<50 000/L),低鉀血癥(5/13,38.5%),均可在采集后2～3 d恢復(fù)。采集CD34+細(xì)胞數(shù)為(2.00～8.36)×106/kg,平均(4.02±2.01)×106/kg。

3 護(hù) 理

3.1 采集前護(hù)理

3.1.1 心理干預(yù):通過健康教育提高患者的認(rèn)知程度,減輕患者對干細(xì)胞采集的緊張和恐懼。健康教育時,采用術(shù)前口頭宣教與書面告知相結(jié)合的形式,更有利于患者對相關(guān)知識的掌握。

3.1.2 飲食宣教:告知患者采集前1 d晚上及當(dāng)日宜進(jìn)低脂、高蛋白飲食,切忌空腹采集,需帶牛奶、點心入采集室,以備采集過程中發(fā)生低血糖時食用[5]。禁食油膩食物,宜以饅頭、蔬菜等清淡食物為主,以防止出現(xiàn)乳糜血液,影響干細(xì)胞收集質(zhì)量。

3.1.3 環(huán)境及物品準(zhǔn)備[6]:本組患者均在干細(xì)胞移植病房接受治療,但干細(xì)胞采集環(huán)節(jié)由血液凈化中心護(hù)士負(fù)責(zé)。①加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)。觀察心律、心率、血壓、SPO2、心電圖波形等情況,重視患者主訴。備齊急救藥品、物品,除準(zhǔn)備常規(guī)急救藥品外,還應(yīng)準(zhǔn)備抗心律失常的藥物、氧氣裝置、除顫器等;②做好生活護(hù)理。倉內(nèi)整潔、安靜、溫濕度適宜。

3.1.4 實驗室檢查:采集術(shù)前2 h內(nèi)檢測各項生化指標(biāo),了解患者WBC、HCT、PLT 、CD34+結(jié)果,詢問患者有無出血傾向,了解凝血功能狀況。

3.1.5 管路安裝與檢查[7]:準(zhǔn)確安裝耗材是減少機(jī)器采集中報警次數(shù)的關(guān)鍵因素之一。選擇干細(xì)胞采集程序,安裝完畢后,仔細(xì)觀察各管道是否扭曲,泵總管是否安裝到位。

3.2 采集中護(hù)理

3.2.1 血管通路選擇:成功建立血管通路并保持其通暢是外周血干細(xì)胞采集的關(guān)鍵。AL患者普遍血管彈性差,增加了采集過程中靜脈穿刺的難度。相比較于臨床上一次性內(nèi)瘺針的使用,考慮到采集2次,為了減輕患者的痛苦,同時不損傷其血管壁,本科采用18G密閉式留置針,選擇與肢體縱軸平行長度在2.5 cm以上、彈性好、無靜脈瓣且遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)、不影響活動、固定良好的血管,避開收縮性和彈性差、血流慢的貴要靜脈行外周靜脈的穿刺[8]。血細(xì)胞分離管路采集端自帶的16G穿刺針較臨床其他常用穿刺針更加銳利,角度過大易穿透血管下壁引起出血,且鋼針進(jìn)入血管的落空感不明顯,也增加了穿刺失敗率。有研究[9]表明,將留置針應(yīng)用于外周血造血干細(xì)胞采集,能達(dá)到采集效果,不影響采集順利程度,且穿刺成功率和患者手臂舒適度顯著高于使用內(nèi)瘺針。本組有2例患者因情緒緊張引起血管痙攣,經(jīng)穩(wěn)定情緒、適當(dāng)降低血流速度等處理后血流恢復(fù)正常。有5例患者經(jīng)捏皮球和間斷扎止血帶后均恢復(fù)采血。

3.2.2 產(chǎn)品采集時機(jī)的選擇:全血流速控制在35～50mL/min,當(dāng)Hct<30%時 ,不要超過40 mL/min。采集中V(Cycle每循環(huán)血量)為最關(guān)鍵的參數(shù),初始使用默認(rèn)值,從第2個循環(huán)開始肉眼觀察白膜情況,主要是白膜的厚度和質(zhì)地,其中厚度在2 mm較為適宜,過厚則下調(diào)此參數(shù),過薄則上調(diào)。質(zhì)地是指在白膜泵出階段時肉眼觀察腔內(nèi)白膜泵出情況,如果白膜很快消失而紅細(xì)胞還未泵出,稱為質(zhì)地太“松”,應(yīng)上調(diào)該參數(shù);如果在白膜還未消失之前,紅細(xì)胞即卷壓過白膜,稱為質(zhì)地太“實”,應(yīng)下調(diào)該參數(shù)。在分離過程中每處理3 000 mL全血再增加20 mL每循環(huán)血量,期間不可隨意調(diào)整。

3.2.3 抗凝策略的改良:機(jī)采中使用的抗凝劑主要成分是枸櫞酸鹽,枸櫞酸根螯合鈣離子起到抗凝作用,致血漿游離鈣降低,主要表現(xiàn)為口唇及四肢麻木,惡心、嘔吐、心律失常等一系列癥狀[6]。在細(xì)胞采集中根據(jù)患者個體化進(jìn)行各種參數(shù)的調(diào)整,抗凝劑用量增加時,血清鈣隨之減少,患者會出現(xiàn)口唇麻木,嚴(yán)重時抽搐,不僅要口服鈣劑,還需靜脈補(bǔ)鈣[10]。低分子肝素是血液凈化治療常用的抗凝劑之一,通過作用于Xa因子達(dá)到抗凝目的,是一種全身抗凝藥,由于其抗栓作用強(qiáng)而抗凝作用弱,臨床證實其應(yīng)用于有出血傾向的患者均安全有效。本組患者采集前10～15 min,給予靜脈推注低分子肝素首量3 000 U達(dá)到全身肝素化,予復(fù)合枸櫞酸溶液與血流比(15～22)∶1輸入達(dá)到體外循環(huán)局部抗凝,降低了ACD-A的用量,同時取得了滿意的抗凝效果。13例患者采集過程的低鈣血癥發(fā)生率為38.5%(5/13)。

3.2.4 并發(fā)癥的護(hù)理:①低鈣反應(yīng)。采集過程中ACD-A液中枸櫞酸鈉平均含量為17.9 g,正常人枸櫞酸鈉中毒劑量為15 g左右,過多的枸櫞酸鈉可引起中毒及低鈣血癥,表現(xiàn)為手足口唇發(fā)麻、血壓下降、抽搐等癥狀。本組患者均在處理第1個全身血容量時ACD/血流比(1∶15),第2個全身血容量時則調(diào)為1∶16,之后以此類推。如出現(xiàn)枸櫞酸鹽中毒反應(yīng),靜脈緩慢靜脈注射10%葡萄糖酸鈣稀釋液。本組有5例患者采集時出現(xiàn)口周、肢端麻木感,經(jīng)靜脈緩慢注射10%葡萄糖酸鈣稀釋液后癥狀消失;②血小板減少。采集中在不影響白膜的前提下,下調(diào)離心機(jī)轉(zhuǎn)速50～100 r/min,有助于血小板向血漿層靠攏而減少。本組有4例患者采集后血小板下降(4/13,占30.7%);③低鉀血癥。整個采集過程中需要ACD-A液進(jìn)行抗凝,發(fā)生低鈣反應(yīng)的患者要補(bǔ)入鈣劑,補(bǔ)鈣后細(xì)胞外液正電荷增加,使細(xì)胞外K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),以平衡細(xì)胞外液的正負(fù)電荷,導(dǎo)致低鉀血癥。本組有5例患者采集后血鉀明顯下降(5/13,38.5%)。

3.3 采集后護(hù)理

3.3.1 穿刺部位護(hù)理:第1次采集結(jié)束時,要保留留置針,先使用0.9%氯化鈉靜脈推注20 mL,再以肝素封管液5 mL脈沖式方式邊推邊撤出針且正壓封管。第2次采集結(jié)束拔針時,先用無菌棉球蓋在穿刺點上,不加壓力,迅速拔出針頭后,立即按壓穿刺點30 min以上,同時觀察穿刺部位有無滲血、血腫。

3.3.2 跌倒的預(yù)防:采集術(shù)后患者需離床回房時,容易發(fā)生跌倒,此時應(yīng)告知患者起床時宜先取坐位數(shù)分鐘,無頭暈等不適后再站立,站立時宜有人攙扶,不宜突然進(jìn)行過量運(yùn)動,以防跌倒。

4 討 論

AL是一種克隆增殖性漿細(xì)胞疾病,其基本治療原則是通過化療控制漿細(xì)胞病變,抑制免疫球蛋白的合成[11]。一直以來,MP(美法侖+潑尼松)方案是AL治療的標(biāo)準(zhǔn)療法,盡管與未治療患者相比,可以提高生存率,但其反應(yīng)時間長,完全緩解率不足5%[12]。自體外周血干細(xì)胞移植(AHSCT)療法自用于臨床以來,提高了治療的反應(yīng)率,AL淀粉樣變性患者的預(yù)后也得以改善[13]。干細(xì)胞由骨髓生成,其中少量干細(xì)胞被釋放到血液中,為外周血干細(xì)胞,通過使用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)能夠增加釋放到血液中的干細(xì)胞數(shù)量,從而有可能直接從血液中采集到干細(xì)胞移植所需要的足量干細(xì)胞[14]。造血干細(xì)胞移植中采集是至關(guān)重要的,不僅關(guān)系到移植的干細(xì)胞質(zhì)量和安全,而且直接影響到移植的成敗。采集中,穿刺要做到一針見血,減少反復(fù)穿刺帶來的疼痛刺激,以免影響采集效果;同時不斷給予言語鼓勵和心理疏導(dǎo),做好重點監(jiān)護(hù)[15];此外要觀察采集過程中常見的并發(fā)癥。

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