肝部分切除術(shù)后并發(fā)膿胸1例

曾志峰，曾三平，付海艷

（新余市人民醫(yī)院肝膽外科,江西 新余 338025）

1 臨床資料

患者，女，32歲，因反復(fù)右上腹疼痛伴畏寒高熱2年，于2012年12月8日入新余市人民醫(yī)院。患者于2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛不適，并伴有畏寒高熱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行B超示:右肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽道感染，為進(jìn)一步治療收入本院肝膽外科。入院后行MR示:右肝后葉肝內(nèi)膽管多發(fā)性結(jié)石并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，結(jié)石2 cm×3 cm大小，入院后完善相關(guān)檢查后，行全身麻醉下右肝部分切除術(shù)（Ⅶ段），術(shù)后病理結(jié)果:右肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管炎。

患者于術(shù)后第10天出現(xiàn)畏寒、高熱，最高達(dá)39.0℃，并伴有氣喘、右側(cè)胸悶、胸痛不適。血常規(guī):WBC 18.21×109L－1，N 94%，C－反應(yīng)蛋白 41.2 mg·L－1；胸部X線(xiàn)片示:右側(cè)胸腔積液，考慮膿性；腹部B超示:右膈下感染，提示右膈下感染并右側(cè)膿胸。遂行局部麻醉下右側(cè)胸腔閉式引流+沖洗術(shù)，引出黃色膿性液體450 mL（細(xì)菌培養(yǎng)示:大腸埃希菌感染），每日采用雙氧水+甲硝唑+生理鹽水沖洗2次，靜脈加強(qiáng)抗感染治療，并同時(shí)高熱量支持治療。治療2周后，患者體溫恢復(fù)正常，復(fù)查胸部X線(xiàn)片示:雙肺紋理清晰，未見(jiàn)感染或胸腔積液；復(fù)查B超:右膈下未見(jiàn)積液?；颊叱鲈汉箅S訪(fǎng)1年未見(jiàn)異常。

2 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是我國(guó)常見(jiàn)疾病，肝切除是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的重要手段之一，其治療效果是眾多方法中最佳的［1］。肝臟部分切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，常見(jiàn)的為膽漏、切口感染、術(shù)后出血、腹腔膿腫、膈下感染、胸腔積液、肝功能衰竭等，但并發(fā)膿胸較少報(bào)道［2］。膿胸多為繼發(fā)感染，以肺部感染和膈下感染為常見(jiàn)［3］。筆者認(rèn)為，其原因可能為在肝部分切除術(shù)后，膈下腔隙易淤積血液和膽汁，給細(xì)菌繁殖創(chuàng)造了良好的條件，而游離右肝臟造成右側(cè)膈肌有廣泛的創(chuàng)面，膈肌淋巴回流不暢［4］，肝臟手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)亦降低了機(jī)體免疫力，增加了感染的易感性，故一旦膈下引流不暢，容易形成膈下膿腫。本例患者膈下膿腫未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，穿破膈肌入胸形成膿胸。

本例患者在膿胸形成后，立即采用右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，雙氧水+甲硝唑液+生理鹽水沖洗。雙氧水、甲硝唑可以有效消滅厭氧菌［5］，而持續(xù)生理鹽水沖洗，可以減少膿性液體積聚?；颊哂捎谛厍?，腹腔嚴(yán)重感染，反復(fù)畏寒、高熱，能量消耗大，同時(shí)給予高熱量支持治療，增強(qiáng)其免疫力，最終取得良好的治療效果。

筆者認(rèn)為以下措施可以有效預(yù)防術(shù)后膈下感染及膿胸發(fā)生:1）積極的術(shù)前準(zhǔn)備，準(zhǔn)確評(píng)估患者肝功能、肺功能等；2）術(shù)中肝斷面確切止血，仔細(xì)結(jié)扎斷面管道組織，減少術(shù)后出血、膽漏，常規(guī)放置膈下引流管；3）術(shù)后注意保持腹腔引流管通暢；4）術(shù)后3～5 d常規(guī)行上腹部CT及胸部攝片檢查，能及早發(fā)現(xiàn)膈下膿腫，及時(shí)處理，可避免感染進(jìn)一步擴(kuò)大。對(duì)于已發(fā)生膿胸的患者，應(yīng)及早行胸腔閉式引流，積極沖洗引流，同時(shí)處理好膈下感染，并針對(duì)藥敏試驗(yàn)使用抗生素，加強(qiáng)能量支持治療，一般預(yù)后較好。

［1］梁力建，李紹強(qiáng),彭寶崗，等.肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石［J］.中華肝膽外科雜志，2006，12（7）:769－800.

［2］吳孟超，張智堅(jiān).肝切除手術(shù)的并發(fā)癥及防治［J］.中華外科雜志，2002，19（5）:15－18.

［3］金山.肝切除術(shù)后并發(fā)癥的處理［J］.中國(guó)臨床醫(yī)生，2012，40（1）:35－38.

［4］王濤，李占英.甲硝唑胸腔沖洗利福平胸腔注射治療結(jié)核性膿胸療效觀察［J］.臨床肺科雜志，2012，17（7）:1330.

［5］李大江，夏鋒，王曙光.肝內(nèi)膽管結(jié)石的肝葉切除技術(shù)［J］.肝膽外科雜志，2012，20（1）:7－8.