莫鋒 郭海城

多部位腹腔膿腫的影像學(xué)分析

莫鋒 郭海城

腹腔膿腫可大體分為上腹腔膿腫、下腹腔膿腫和盆腔膿腫。關(guān)于上腹腔膿腫, 由于上腹腔區(qū)解剖區(qū)域解剖比較復(fù)雜, 對一部分解剖結(jié)構(gòu), 各學(xué)者在認(rèn)識上有長期存在分歧, 也影響了對上腹腔膿腫的分類及放射學(xué)征象的準(zhǔn)確的解釋。另一方面, 上腹腔膿腫位置比較深邃, 臨床體征較少, 診斷比較困難, 致使早年曾有“總是哪里有膿腫, 哪里也未能找到膿腫, 膿腫就在膈下”一說。因此, 在二三十年以前, 上腹腔膿腫一說是臨床工作中的一個(gè)難題, 轉(zhuǎn)難在術(shù)前得到準(zhǔn)確的定位診斷。60年代后期以來,隨著放射解剖學(xué)研究的進(jìn)展和超聲, 尤其是將它們應(yīng)用于腹腔膿腫的影像診斷和介入放射學(xué)處理, 大大提高了上腹腔膿腫的正確診斷率和治愈率。

腹腔膿腫；盆腔膿腫；放射解剖學(xué)；超聲

1 資料與方法

本院從2008年3月~2011年7月共統(tǒng)計(jì)7例患者, 其中男性6例, 女性1例, 平均年齡52歲。

日本東芝ACTIVION16排CT。

2 CT表現(xiàn)

2. 1 右肝上間隙膿腫 右肝上間隙雖然可繞過肝前下緣和肝右三角韌帶和右肝下間隙相通, 但是, 右肝上間隙右膿腫存在時(shí), 膿腫多數(shù)局限于右肝上間隙的一部分, 可位于其前上、上外和后外, 僅少數(shù)巨大膿腫可同時(shí)累及右肝上及右肝下兩個(gè)間隙。盡管膿腫一般未累及整個(gè)右肝上間隙, 但仍可以看到, 它們總是以右膈、右肋腹壁、肝凸面、鐮狀韌帶、冠狀韌帶上層等解剖結(jié)構(gòu)作為周壁, 有一個(gè)包繞的比較完整的膿腫壁。由于膿腫處于右膈、右肋腹壁與肝凸面之間, 肝實(shí)質(zhì)相對比較柔軟, 膿腫對肝可以產(chǎn)生壓迫使肝臟呈弧形壓跡, 有時(shí)誤以為肝包膜下積液或膿腫, 右肝上間隙膿腫可繼發(fā)于肝膿腫向右肝上間隙穿破。因此可以在CT掃描中查見肝膿腫征象及肝膿腫潰入右肝上間隙的直接征象。右肝上間隙膿腫常常合并右側(cè)胸腔積液, 讀片時(shí)注意識別橫隔的位置以便將它們加以分辨［1］。

2. 2 右肝下間隙膿腫 肝腎韌帶對右肝下間隙積液和膿腫具有一定的分隔作用, 即可以將肝膿腫限制在他的前方或后方。但是, 由于肝腎韌帶下前緣呈游離緣, 右肝下間隙前份與后份仍然是相互相通連的。因此較大的右肝下膿腫, 前、后份可同時(shí)受累而且是相互通連的。

右肝下間隙后份的肝腎隱窩, 因?yàn)樗茄雠P位時(shí)脊柱旁溝的最低點(diǎn), 因而是腹腔積液的優(yōu)勢聚積部位, 也是膿腫的好發(fā)部位, 因此右肝下間隙膿腫主要為肝腎隱窩膿腫, 雖然它也可以超出肝腎隱窩的范圍而累及右肝下間隙后份的全部。它位于肝臟臟面后份腎壓跡處與右腎上極外前面之間,常來源于腹膜腔感染的局限化, 與積液的鑒別主要是依靠前述上腹腔膿腫的共通性表現(xiàn)。

右肝下間隙前分相鄰的肝臟器主要有十二直腸、肝臟面、膽囊及橫結(jié)腸、膿腫多來源于這些肝臟的炎癥性疾病, 例如,十二指腸球部潰瘍穿孔, 肝膿腫穿破, 膽囊炎并膽結(jié)石導(dǎo)致膽囊穿孔等。因此, 還可能顯示部分原發(fā)灶征象, 例如, 肝膿腫征象, 膽囊界限不清并結(jié)石及結(jié)石位置異常等。

2. 3 左肝上前間隙—胃肝隱窩膿腫 由于左肝上前間隙與胃肝隱窩之間相互同理連, 比較開放, 因此, 此二解剖間隙感染易相互擴(kuò)散, 使同時(shí)受累。左肝上間隙與左膈相鄰接的范圍較窄, 與左上腹前壁相鄰范圍則相對更寬一些, 尤其是胃肝隱窩前方基本上都與上腹前壁相鄰, 因此, 此型膿腫對左膈影響較小, 而可能向前方潰破合并腹腔感染或膿腫形成,致在CT掃描中可以看到左肝上前間隙—胃肝隱窩膿腫的前下方腹壁腫厚甚至確切顯示出膿腫的CT表現(xiàn)。本型膿腫通常均使胃竇前壁受壓后移并顯示壓跡, 胃與肝之間距離增寬,相鄰腹前壁前突等征象。本型膿腫病例CT掃描, 在較高平面,兩間隙膿腫可能是分離的, 但在較低平面則可以顯示該兩間隙相互通連的情況。此行膿腫除肝膿腫或胃小彎前壁潰瘍直接潰入以外, 一般均來源于腹腔感染的擴(kuò)散［2］。

2. 4 左肝上后間隙—脾腎隱窩膿腫 根據(jù)作者有關(guān)左上腹腔膿腫病例的回顧性研究, 膿腫常同時(shí)累及左肝上后間隙和脾腎隱窩, 單獨(dú)累及該兩間隙之一者則十分少見。

Whalen認(rèn)為肝左三角韌帶很短, 不能有效地將左肝上區(qū)域分割成上前、上后兩部分, 因而提出左肝上間隙是單一的大而不規(guī)則的肝周間隙, 從上方和外側(cè)圍繞著比較小的肝左葉, 作者的研究結(jié)果表明肝左三角韌帶很長, 由內(nèi)向外行于肝上方, 肝膈之間, 絕大多數(shù)在超過肝左緣以外, 繼續(xù)向外后形成一游離段。因此構(gòu)成一個(gè)有力的屏障, 尤其是當(dāng)游離段與胃底相粘連時(shí), 將左肝上間隙有效的分成上前和上后兩個(gè)間隙, 因而左肝上前、上后間隙膿腫常常并有脾腎隱窩膿腫, 這主要因?yàn)樗鼈兛赏ㄟ^膈胃之間而溝通的緣故。

左肝上后間隙膿腫前為肝左三角韌帶后層, 后為膈肌和胃肝韌帶。主要部分位置高于脾腎韌帶平面, 后者處于脾、脾腎韌帶及左腎之間。因脾腎韌帶前方為胰尾, 故此處膿腫也可來自胰尾炎性灶向腹腔內(nèi)擴(kuò)散［3］。

2. 5 胃脾隱窩膿腫 胃脾之間, 胃脾韌帶前方區(qū)域的膿腫即胃脾隱窩膿腫。胃脾韌帶含有一定脂肪及血管, 因此可以較清楚地顯示其后界。膿腫對胃大彎側(cè)可產(chǎn)生壓跡及推移。若胃體前壁, 脾臟前緣與腹前壁之間粘連較重, 此型膿腫則限于標(biāo)準(zhǔn)的胃脾隱窩范圍內(nèi), 否則也可以侵犯胃前及脾前區(qū)域。本型膿腫上界可達(dá)左隔下, 并使左膈外份上升, 下界以橫結(jié)腸左半及其系膜為界, 外下方受膈結(jié)腸韌帶限制, 使膿腫被限制在結(jié)腸脾曲以上, 整個(gè)膿腫均居左上腹前份, 有一定解剖特征。

［1］ Yazdani S,Jahandideh H,Ghofrani H.Validation of the Ottawa Ankle Rules in Iran: a prospective survey.BMC Emerg Med, 2006,6(1):3.

［2］ 李斌,潘為東,秦明偉.腹膜假性黏液瘤的CT表現(xiàn).中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào), 2008,30(5):603-606.

［3］ Bryant J, Clegg A J,Sidhu M K, et al. Systematic review of the Sugarbaker procedure for pseudomyxoma peritonei.Br J Surg, 2005,92(2):153-158.

163316 黑龍江省大慶市人民醫(yī)院 CT室

莫鋒