★ 吳曉婷 指導:趙宏利

(1.浙江中醫(yī)藥大學 浙江 杭州 310053；2.杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310053)

趙宏利主任醫(yī)師重視中醫(yī)經(jīng)典，對中醫(yī)婦科理論有所創(chuàng)新。擅長診治不孕不育、多囊卵巢綜合征、痛經(jīng)、反復流產(chǎn)及其他婦科雜病。在臨床診治過程中不僅承仲景之學重視六經(jīng)辨證，也重視奇經(jīng)八脈在婦科疾病中的重要性。經(jīng)帶胎產(chǎn)四大類疾病中很大部分是由于奇經(jīng)八脈功能失常引起的。奇經(jīng)八脈中沖、任、督、帶四脈于婦科疾病關系最為密切。

1 清宮術后不孕(阿斯曼綜合征)

阿斯曼綜合征，即宮腔粘連(Intrauterine adhesions，IUA)系指由于各種原因導致的子宮內(nèi)膜基底層損傷，造成宮頸管、宮腔粘連，宮腔形態(tài)失常或消失的內(nèi)膜損傷性疾病。臨床表現(xiàn)主要為繼發(fā)閉經(jīng)或月經(jīng)量減少、下腹痛(周期性或非周期性)、繼發(fā)性不孕與反復流產(chǎn)、異位妊娠以及分娩期胎盤植入、產(chǎn)后出血等[1]。夏恩蘭[2]報道90%以上的IUA是由宮腔手術操作所致創(chuàng)傷引起。IUA的發(fā)病率尚不明確，隨著人工流產(chǎn)清宮術增加，IUA的發(fā)病率逐年增長，稱為臨床常見病之一。

趙師認為清宮術這類的宮腔手術操作，不同于七情所傷及外感六淫，應該被歸類于陳無擇“三因學說”中的“不內(nèi)外因”，清宮后月經(jīng)過少或閉經(jīng)，主要病機為清宮術直接損傷胞宮、沖任。清宮術耗傷精血，奇經(jīng)受損，進而影響臟腑、氣血和其他經(jīng)絡而產(chǎn)生疾病，這與臟腑氣血影響沖任功能有本質區(qū)別。且手術損傷胞宮，每致瘀血內(nèi)阻，胞脈瘀滯。沖脈任脈精血虛衰，胞脈瘀阻，地道不通，則月經(jīng)量少、閉經(jīng)、甚則不孕。

患者劉某，女，34歲。2013年11月5日因復發(fā)性流產(chǎn)，清宮術后月經(jīng)過少就診。月經(jīng)周期為6/30 d，原量可，清宮術后量減少(量約為平常的1/2)，色常，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)2013年10月20日。0-0-2-0。2012年6月孕70 d自然流產(chǎn)。2013年5月孕16+W胎停難免流產(chǎn)行清宮術。術后因胎盤植入，MTX(甲氨蝶呤)保守治療?；颊咦允鯞超提示內(nèi)膜偏薄,宮腔粘連考慮(未見報告單)?，F(xiàn)夜畏寒，手足略欠溫，納可，眠可，溲略頻，面少澤。右尺脈沉弱，左脈沉滑，右脈較左脈沉。治法：通補奇經(jīng)，調(diào)經(jīng)助孕。處方：當歸30g，熟地20g，枸杞子20g，菟絲子20g，補骨脂15g，柏子仁15g，桑椹15g，川牛膝30g，王不留行15g，澤蘭10g，鹿角片10g，龜板10g，阿膠珠9g。7劑。2013年11月12日二診，尿頻減。余無明顯不適。續(xù)予前方14劑。2013年11月26日三診，訴尿頻減，仍急略余瀝感。余無明顯不適。末次月經(jīng)11月14日。舌淡紅苔白潤，脈弱。處方：前方加白茅根30g、車前子12g。后繼續(xù)隨診，續(xù)予前方隨診加減。2014年3月3日B超提示內(nèi)膜厚度0.9cm。2014年4月15日就診，患者訴4月13日測HCG>1 000IU/L。4月22日復查性激素HCG 45 654IU/L，E2455pg/mL，P116nmol/L。4月29日B超提示：宮內(nèi)早孕。宮腔內(nèi)可見形態(tài)光整的胚囊，胚囊大小約40mm×27mm×12mm，囊內(nèi)可見卵黃囊，大小約4mm，囊內(nèi)可見長徑約7mm的胚芽，原心搏動可見。

趙老師在治療這類疾病中主要運用通補奇經(jīng)大法，創(chuàng)立厚胞湯，其主要組成藥物為當歸、川牛膝、王不留行子、鹿角片、龜板等藥物，補中寓通，通補結合。趙主任認為清宮術造成奇經(jīng)虧損，非血肉有情之品峻補，難以挽回，故以鹿角片、龜板等血肉有情厚味膠質之品填補奇經(jīng)，且李時珍曰∶龜、鹿皆靈而有壽。龜首常藏向腹，能通任脈，故取其甲……鹿鼻常反向尾，能通督脈，故取其角……(《本草綱目》)，張璐謂“非龜鹿二膠并用，不能達任脈，而治羸瘦腰痛”(《本經(jīng)逢原》)；輔以當歸、川牛膝、王不留行子，其中當歸氣辛味甘而性主動，補中有行，行中得補；川牛膝疏利泄降，破血下行；王不留行子乃陽明沖任之要藥，能走血分，走而不滯，活血通經(jīng)。當歸、川牛膝、王不留行子三藥相輔，疏通奇經(jīng)瘀滯，另又可防止血肉有情之品過分滋膩而阻滯奇經(jīng)八脈的氣血運行?！捌娼?jīng)為病，通因一法，為古圣賢之定例。”(《臨證指南醫(yī)案》)

2 帶下病(外陰陰道炎)

此處帶下指狹義之帶下，是指婦女陰道內(nèi)流出的一種無色透明，黏而不稠，無特殊氣味的陰液，有時略呈白色，故稱為白帶[3]。此處白帶是生理狀態(tài)，稱為生理性白帶。倘若帶下量多，色，質、氣味發(fā)生變化，或伴有全身癥狀者，即稱帶下病。帶下病以白、黃、赤多見。帶下或色白如涕如唾，或色黃如濃茶，或色紅似血非血色，質濃稠或稀薄，氣味穢腥或無味。

帶下病，多認為與帶脈相關，因帶脈不能約束而有此病[4]。

趙師認為帶下病主要是由于帶脈和沖任受損，帶脈失約，沖任失固或沖任、帶脈失養(yǎng)，不能制約，而得帶下病。因帶脈總束諸脈，使不妄行。任、督、沖三脈也在帶脈約束之中。胞宮位于帶脈以下,又與沖、任、督彼此聯(lián)系,相互影響。

患者駱某，女，41歲。2014年1月23日就診，訴白帶黃伴陰脹、陰癢。治法：固攝沖任，固托帶脈，清利濕熱。處方：芡實30g，淮山30g，車前子18g，白果9g，椿皮15g，黃柏6g，薏苡仁30g，赤小豆15g，茵陳15g。7劑。2014年2月20日，訴外陰癢減，黃帶止。處方：前方去椿皮、茵陳。6劑。2014年3月6日，訴外陰脹好轉，2月23日～2月24日偶外陰癢，余無殊。處方：前方6劑。

趙主任認為治療帶下病宜止宜截，臨床以固攝沖任，固托帶脈，止其下陷為法治療帶下病。發(fā)為黃帶，多為沖任、帶脈濕熱；發(fā)為白帶多為沖任虛損，帶脈失固。趙主任常用淮山、白果、芡實補任脈之虛，白果引藥入任脈，固任脈，淮山、芡實補任脈之虛，補而不滯，又能利水，且淮山固沖脈；龍骨、生牡蠣、椿皮固托帶脈；升麻、五味子求其氣，升提帶脈；白芷緩帶脈之急；黃柏清帶脈之濕熱，解任脈之虛熱；車前子、薏苡仁、赤小豆清帶脈之濕，使?jié)裼腥ヂ贰?/p>

3 產(chǎn)后惡露不絕(剖宮產(chǎn)后子宮切口愈合不良)

惡露是新產(chǎn)后從胞宮通過陰道排出的余血濁液，是殘留在子宮內(nèi)的蛻膜、胎膜、血液、宮腔滲出物及宮頸粘液等的混合物。正常產(chǎn)后血性惡露一般持續(xù)3～7d,以后逐漸轉為漿性或白色惡露，一般持續(xù)3周，若產(chǎn)后血性惡露持續(xù)10d以上，或惡露持續(xù)3周以上仍淋漓不盡者，稱為“產(chǎn)后惡露不盡”，也稱為“產(chǎn)后惡露不止”“惡露不絕”[3]。

現(xiàn)代醫(yī)學稱之為晚期產(chǎn)后出血，晚期產(chǎn)后出血的原因有胎盤胎膜殘留、胎盤附著面子宮復舊不良、子宮切口愈合不良、陰道切口血腫等。

其中剖宮產(chǎn)術后子宮切口愈合不良的發(fā)生率據(jù)報道為1.26‰～1.50‰[5]。西醫(yī)在治療剖宮產(chǎn)后子宮切口愈合不良多使用抗生素聯(lián)合止血藥、縮宮素及營養(yǎng)支持，或超聲導向下穿刺抽吸血液或滲出物并切口注藥、切口清創(chuàng)縫合，對難以控制的大出血，及時進行子宮動脈栓塞，在以上方法均無效時行子宮全切或次全切術可以挽救患者的生命。

中醫(yī)學認為婦人產(chǎn)后多虛，因其孕期氣血下行胞宮孕育胎兒，加之產(chǎn)時耗傷精氣血，沖為血海，任主胞宮，沖任受損；離經(jīng)穢濁之血殘留胞宮，阻滯沖任?！妒備洝匪浴皻庋餍?則上為乳汁,下為月水,上下通達,不失常度,謂之平人”，《婦人良方》言：“乳汁資于沖任，若婦人疾在沖任，乳少而色黃者……”,故惡露不盡的患者常伴乳汁不暢。

患者胡某，女，35歲，于2014年2月17日就診?；颊哂?013年11月23日剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后近3個月，仍惡露淋漓不盡、量少，伴奶水不暢、乳腺腫塊、乳脹，身覺熱，不畏寒，納可，稍口干，大便偏干不暢。11月23日B超提示：雙層內(nèi)膜厚0.6cm，前壁下段低回聲1.4cm×1.0cm×0.8cm(剖宮產(chǎn)后切口愈合不良)。舌淡紅苔薄白潤，脈滑。治宜疏通沖任。處方：柴胡15g，青皮10g，漏蘆15g，王不留行子15g，通草5g，當歸30g，白芷10g，天花粉15g，川芎10g，生牡蠣15g，荊芥炭6g，血余炭6g，椿皮10g。7劑。2014年2月24日二診，患者訴惡露止，奶水結塊好轉，便略不暢稍干。處方：前方去血余炭6g、椿皮10g，加穿山甲3g，生牡蠣加量為20g。7劑。3月10日三診，近日奶水充，稍不暢，稍熱。處方：前方去荊芥炭6g，天花粉加量改為18g，7劑。后無不適，未再服藥。

病案中的胡某，由于剖宮產(chǎn)后子宮切口愈合不良而造成近3個月惡露淋漓不盡，同時該患者合并有乳汁不通、乳腺腫塊、乳脹。乳腺腫塊、乳脹是乳腺炎初期表現(xiàn)。趙師認為總病機為沖任瘀滯，沖任之氣不能上達供給乳汁源泉，向下不排凈離經(jīng)穢濁之血，故宜疏通沖任，但因患者產(chǎn)后已出血近3個月，又宜止血而不宜任其下注。

故方中柴胡、青皮、桔梗、王不留行子疏通沖任瘀滯，流暢氣血；當歸、川芎既補沖任之血又能疏通其瘀滯；穿山甲性專行散，能通經(jīng)絡，王不留行子功專通利，能走血分，兩藥配伍，疏通沖任，通絡下乳；漏蘆，《本經(jīng)》謂其下乳汁，與通草、王不留行等配伍，增其下乳。少佐荊芥炭、血余炭恐其下注不止，《醫(yī)學衷中參西錄》曰，血余炭其性能化瘀血、生新血；《本草匯言》曰：凡一切失血之證，已止未止，欲行不行之勢，以荊芥之炒黑，可以止之。椿皮固托沖任。全方以疏通沖任為主，少佐止血藥收斂止血，去瘀生新。沖任二脈氣血通暢，乳汁通暢，惡露自止。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(臨床版)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：1.

[2]夏恩蘭.宮腔鏡學及圖譜[M].鄭州:河南科學技術出版社,2003：146-151.

[3]羅頌平,談勇.中醫(yī)婦科學[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012：7.

[4]傅山.傅青主女科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：110.

[5]莊依亮.晚期產(chǎn)后出血[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2003,19(5):266-268.