呂 明，劉曉艷

(長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)發(fā)病率較高，病程長，致畸和致殘率高，為臨床常見的疑難病之一。[1]對其中醫(yī)病機(jī)的研究有利于在臨床上治病求本，審證求因，提高療效。宋代以后中醫(yī)文獻(xiàn)對痹癥中醫(yī)病機(jī)的認(rèn)識主要有以下幾個(gè)方面：

1 痹證的病機(jī)關(guān)鍵是邪正交爭中的正虛與邪侵，正氣虧虛為發(fā)病基礎(chǔ)

宋·嚴(yán)用和《濟(jì)生方·痹》中云：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！盵2]

南宋·張子和《儒門事親·指風(fēng)痹痿厥近世差玄說》中說：“痹病以濕熱為源，風(fēng)寒為兼，三氣合而為痹”，[3]提出了濕熱為導(dǎo)致痹證的主要因素。

明·方隅《醫(yī)林繩墨·痹》中曰：“大率痹由氣血虛弱，榮衛(wèi)不能和通，致令三氣乘于腠理之間。”[4]指出了痹證的發(fā)病多是由于氣血不足、營衛(wèi)失和而致。

明·秦景明《幼科全針》中說：“痹者，內(nèi)因肝血不足，外被寒濕所中，蓋肝主筋，通一身之血脈也。”[5]指出了痹證的發(fā)生和肝血不足有關(guān)。

明·秦景明《癥因脈治·痹證》論其病因曰：“營氣不足，衛(wèi)外之陽不固，皮毛宣疏，腠理不充，感冒雨沖寒，露臥當(dāng)風(fēng)，則寒邪襲之而成。”[6]

栗占國認(rèn)為，明代醫(yī)家汪蘊(yùn)谷在《雜癥會心錄·痹證》中強(qiáng)調(diào)培補(bǔ)脾土的重要性：“況痹者閉也，乃脈絡(luò)澀而少宣通之機(jī)，氣血凝而少流動之勢，治法非投壯水益陰則補(bǔ)氣生陽；非急于求肝腎，則拳拳于培補(bǔ)脾土，斯病退而根本不搖也。倘泥于三氣雜至，為必不可留之邪，而日從事于攻伐，則體實(shí)者安，而體虛者危矣?！碧岢隽似⑽柑撊?、氣血虧虛、痰濁內(nèi)生是痹證的重要病機(jī)。[7]

清·沈金鰲《雜病源流犀燭·諸痹源流》中云：“痹者，閉也，三氣雜至，壅閉經(jīng)絡(luò)，氣血不行，不能隨時(shí)祛散，故久而為痹?！盵8]

蔣藝芬等認(rèn)為，清·葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出了痹證和濕熱侵襲有關(guān)，“從來痹證，每以風(fēng)寒濕之氣雜感主治。召恙不同，由于暑外加之濕熱，水谷內(nèi)蘊(yùn)之濕熱，外來之邪，著于經(jīng)絡(luò)，內(nèi)受之邪，著于腑絡(luò)?！盵9]

清·吳鞠通《溫病條辨·中焦》中說：“濕聚熱蒸，蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩疼，舌色灰滯，面目痿黃……宣痹湯主之?！盵10]指出了痹證濕熱證型的病機(jī)是濕熱蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)。

清·林佩琴《類證治裁·痹證》中曰：“諸痹，良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕邪乘虛內(nèi)襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹。”[11]

2 日久不愈，關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)受阻，氣血運(yùn)行不暢，瘀滯不通，可導(dǎo)致瘀血

金元·朱丹溪《丹溪心法·痛風(fēng)》中曰：“肢節(jié)腫痛，脈澀數(shù)者，此是瘀血?！盵12]

清·沈金鰲《雜病源流犀燭·諸痹源流》中又曰：“或由風(fēng)毒攻注皮膚骨髓之間，痛無定處，午靜夜劇，筋脈拘攣，屈伸不得，則必解結(jié)疏堅(jiān)……。”[8]

清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中說：“痹證有瘀血”。又曰：“……總逐風(fēng)寒去濕熱，已凝之血，多不能活……用身痛逐瘀湯?！盵13]指出了痹證可致瘀血病機(jī)和可用身痛逐瘀湯治療。

3 痰瘀互結(jié)是痹證反復(fù)不愈和關(guān)節(jié)腫大變形的病理基礎(chǔ)

《類證治裁·痹證》中曰：“久而不痊，必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)?！盵11]

清·張璐《張氏醫(yī)通·痿痹門》中記載了痹證久不能愈，則可出現(xiàn)“肢節(jié)如槌”[14]狀。

路志正等認(rèn)為，清·葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出“久病入絡(luò)”說：“風(fēng)寒濕三氣合而為痹，經(jīng)年累月，外邪留著，氣血俱傷化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)，須用蟲類搜剔，以動藥使血無凝著，氣可宣通”。[15]

綜上所述，宋代以后中醫(yī)文獻(xiàn)中對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)病機(jī)的論述多認(rèn)為其病機(jī)關(guān)鍵是邪正交爭中的正虛與邪侵，正氣虧虛為發(fā)病基礎(chǔ)，人體感受風(fēng)寒濕熱之邪后，日久不愈，關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)受阻，氣血運(yùn)行不暢，瘀滯不通，可導(dǎo)致瘀血。痰瘀互結(jié)是本病反復(fù)不愈和關(guān)節(jié)腫大變形的病理基礎(chǔ)。

[1]劉曉艷,呂明.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)之探析[J].上海中醫(yī)藥雜志,2011,45(3):19.

[2]嚴(yán)用和.濟(jì)生方[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1956:87.

[3]徐江雁,許振國.張子和醫(yī)學(xué)全書·儒門事親[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2006:19-68.

[5]吳果超.幼科全針[M].上海:中醫(yī)書局,1955:121.

[6]劉柏齡.中醫(yī)骨傷科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:313.

[7]栗占國.風(fēng)濕病[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2004:52-53.

[8]田思勝.沈金鰲醫(yī)學(xué)全書·雜病源流犀燭[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2005:235.

[9]蔣藝芬,陳進(jìn)春.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病機(jī)及證型淺析[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué),2010,19(1):48.

[10]浙江中醫(yī)學(xué)院.溫病條辨白話解[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1979:115.

[11]錢曉云.類證治裁[M].上海:上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社,1997:288-295.

[12]田思勝,高巧林,劉建青.朱丹溪醫(yī)學(xué)全書·丹溪心法[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2006:170.

[13]李天德,張學(xué)文.醫(yī)林改錯(cuò)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:51.

[14]張民慶,王興華,劉華東.張璐醫(yī)學(xué)全書·張氏醫(yī)通[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2004:185.

[15]路志正,焦樹德.實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:453-463.