陶巍棟，王 永，李衛(wèi)華

（南通市第二人民醫(yī)院骨科，江蘇226002）

臨床上重度三踝骨折十分常見(jiàn)，三踝骨折通常指內(nèi)踝、外踝、后踝骨折。手術(shù)是目前最常采用的治療方法，但常規(guī)使用的后內(nèi)側(cè)入路復(fù)位固定后踝骨折非常困難。Warner等[1]將外踝遠(yuǎn)端骨塊向下翻轉(zhuǎn)來(lái)顯露后踝骨折，然后通過(guò)前側(cè)小切口用螺釘固定骨折塊，這種方法廣泛采用，但實(shí)際手術(shù)操作困難，且固定不確切。自2002年1月起我們?cè)诮馄蕦W(xué)研究的基礎(chǔ)上，采用改良雙弧形切口治療重度踝關(guān)節(jié)骨折，取得良好效果。現(xiàn)將我院2009年10月—2013年7月收治的重度三踝骨折54例報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 重度三踝骨折54例，其中男34例，女20例，年齡19～78歲，平均43歲。右側(cè)21例，左側(cè)33例。其中Lauge-Hansen旋后外旋型Ⅳ度40例，旋前外旋型Ⅳ度14例。入院后至手術(shù)時(shí)間1～9天，平均5.1天。

1.2 方法 （1）麻醉及體位：手術(shù)采用全麻和連續(xù)硬膜外麻醉，后踝及外踝手術(shù)者采用側(cè)臥位，內(nèi)踝手術(shù)者采用平臥位。側(cè)臥位時(shí)腰部放固定裝置以防體位不穩(wěn)，常規(guī)采用下肢氣性止血帶。（2）切口設(shè)計(jì)：外側(cè)弧形切口在小腿的后外側(cè)面，沿外踝后緣1～2cm，在外踝后緣和跟腱外側(cè)緣前1/3處，遠(yuǎn)端順外踝尖弧向前側(cè)。切口長(zhǎng)度依外踝骨折線長(zhǎng)適當(dāng)調(diào)整，旋前外旋型骨折線略長(zhǎng)，切口8～15cm。內(nèi)側(cè)弧形切口從小腿內(nèi)側(cè)面內(nèi)踝上約5cm處開(kāi)始，過(guò)內(nèi)踝中央后止于內(nèi)踝尖下前2cm處。切口位于大隱靜脈后，無(wú)需顯露大隱靜脈。（3）手術(shù)操作：采用側(cè)臥位先進(jìn)行外踝及后踝手術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾，逐層切開(kāi)皮膚，皮下組織、筋膜。先將腓骨肌牽位后方，顯露腓骨，予以腓骨復(fù)位，將1/3管型鎖定鋼板置于腓骨后外側(cè)固定。再將腓骨長(zhǎng)短肌牽向前側(cè)顯露拇長(zhǎng)屈肌，于拇長(zhǎng)屈肌肌腹和踝關(guān)節(jié)后方的脂肪組織間顯露踝關(guān)節(jié)后部。背屈踝關(guān)節(jié)予以骨折塊復(fù)位，雙1.5mm克氏針自后向前垂直骨折線固定骨折塊?？招你@鉆透雙皮質(zhì)，在X線透視下擰入長(zhǎng)度合適空心螺釘。若骨折塊比較大也可采用三枚空心支撐固定，特殊情況下可選用大小合適的“T”型鋼板支撐固定。術(shù)中可使用C形臂X線機(jī)觀察后踝骨折的對(duì)位情況，以及螺釘鋼板的位置及長(zhǎng)度。若下脛腓聯(lián)合分離者可常規(guī)采用松質(zhì)骨螺釘從外向內(nèi)三皮質(zhì)固定。更換平臥體位，行內(nèi)踝處弧形切口，常規(guī)采用兩枚空心螺釘固定骨折處，注意修補(bǔ)三角韌帶。X線透視骨折復(fù)位固定滿意，沖洗后層次縫合切口。

2 結(jié) 果

根據(jù)Kellgren等[2]的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)X線片顯示的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度。O級(jí)：X線片表現(xiàn)正常；I級(jí)：出現(xiàn)骨刺樣骨贅，關(guān)節(jié)間隙正常；Ⅱ級(jí)：出現(xiàn)明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄，出現(xiàn)軟骨下骨硬化，象牙化；Ⅳ級(jí)：出現(xiàn)多發(fā)性骨贅及關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重狹窄或消失，出現(xiàn)軟骨下骨硬化，象牙化，骨囊腫形成。術(shù)后隨訪8～24個(gè)月，平均14.5個(gè)月。傷口均I期愈合。所有患者術(shù)后復(fù)查X線片，均提示踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面平整良好，脛距關(guān)節(jié)匹配正常，無(wú)復(fù)位丟失現(xiàn)象。本組病例其中：O級(jí)20例，Ⅰ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)1例。術(shù)后創(chuàng)口Ⅰ期痊愈53例，發(fā)生切口淺表感染1例，經(jīng)門診換藥后愈合，無(wú)內(nèi)固定外露等情況的發(fā)生。

3 討 論

3.1 改良雙弧形手術(shù)入路的優(yōu)點(diǎn) 目前對(duì)于不穩(wěn)定性的三踝骨折，多采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，取得了良好的治療效果[3-4]。后踝骨折塊的固定常常不能達(dá)到理想的狀態(tài)，骨折的暴露和固定難以滿意，常用的前側(cè)小切口以前向后打入螺釘固定后踝骨折塊[5]。因骨折塊位置較深，很難解剖復(fù)位且固定也不確切，有的采用后內(nèi)側(cè)切口進(jìn)行后踝骨折塊固定[6]。因局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,且手術(shù)操作和體位均不易到位，往往治療不盡如人意。我們采用改良雙弧形切口，術(shù)野下無(wú)重要的血管神經(jīng)經(jīng)過(guò)，外側(cè)弧形切口可同時(shí)顯露腓骨下段，外踝，脛骨下段后側(cè)及后踝，可以在直視下對(duì)后踝骨折進(jìn)行復(fù)位和固定。雙側(cè)切口的照應(yīng)在處理下脛腓聯(lián)合分離時(shí)，具有復(fù)位固定確切可靠直視下的優(yōu)點(diǎn)。且由于切口處軟組織覆蓋良好，本組無(wú)嚴(yán)重的切口并發(fā)癥。

3.2 雙側(cè)弧形手術(shù)入路的術(shù)中注意點(diǎn) 雙側(cè)弧形手術(shù)入路進(jìn)行三踝骨折的固定，采用先固定外踝，次為后踝，最后平臥位固定內(nèi)踝的手術(shù)順序。因?yàn)殡S著外踝的骨折塊的解剖復(fù)位，后踝骨折塊隨著所附韌帶的牽拉而達(dá)到復(fù)位。雖減化了操作，但固定外踝時(shí)要注意腓骨鋼板要足夠長(zhǎng)，固定的螺釘不要打入下脛腓間和踝關(guān)節(jié)腔，必要時(shí)可用鎖定螺釘單皮質(zhì)固定。固定后踝骨折塊自后前固定時(shí)，導(dǎo)針及螺釘不能太長(zhǎng)，以免損傷脛前動(dòng)脈。內(nèi)側(cè)弧形切口固定內(nèi)踝骨折時(shí)，在常規(guī)用螺釘固定的同時(shí)，一定要重視三角韌帶的探查及修補(bǔ)。

綜上所述，采用雙側(cè)弧形手術(shù)入路治療三踝骨折，該切口具有暴露充分，無(wú)明顯的副損傷，外側(cè)的弧形切口中可達(dá)到一個(gè)切口同時(shí)處理外踝及后踝雙骨折的效果。結(jié)果滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Warner WC,Farber LA.Trimalleotar fractures［J］.South Med J,1965,58(10):1292-1295.

[2]Kellgren JH,Lawrence JS.Radiological assessment of osteoarthrosis［J］.Ann Rheum Dis,1957,16(4):494-502.

[3]Brown TD,Johnston RC,Saltzman CL,et al.Posttraumatic osteoartritis:a first estimate of incidence,prevalence,and burden of disease［J］.J Orthop Trauma,2006,20(10):739-744.

[4]張銀光,賈健,劉兆杰.Maisonneuve骨折診治的臨床特點(diǎn)［J］.中華骨科雜志,2011,31(7):739-743.

[5]Carmont MR,Dauies MB.Buttress plate stabilization of posteiormalleolaranklesfractures:a familiartechnique through am umfamiliar approach［J］.Currr Orthop,2008,22(5):359-364.

[6]Sheerin DV,Turen CH,Nascone JW.Reconstruction of distal tibia fractures using a posterolateral approach and a blade plate［J］.J Orthop Trauma,2006,20(4):247-252.