魏 民，劉玉杰，王志剛，李眾利

解放軍總醫(yī)院 骨科，北京 100853

距骨骨軟骨損傷逆行鉆孔的臨床療效分析

魏 民，劉玉杰，王志剛，李眾利

解放軍總醫(yī)院 骨科，北京 100853

目的觀察距骨骨軟骨損傷逆行鉆孔的臨床效果。方法收集我科2008年3月- 2010年12月收治的踝關(guān)節(jié)距骨骨軟骨損傷患者31例，其中男性22例，女性9例，平均年齡46歲(21 ～ 64歲)。軟骨損傷采用Mintz分級方法，均為Ⅰ級和Ⅱ級骨軟骨損傷，軟骨下骨病灶直徑≤1 cm。在X線監(jiān)視下對距骨病灶行逆行鉆孔治療。術(shù)后采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估疼痛、美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝后足評分評價關(guān)節(jié)功能。結(jié)果VAS評分從術(shù)前的6.7±1.6降低到術(shù)后的3.6±1.3(P＜0.05)；AOFAS評分從術(shù)前的55.1±13.1提高到術(shù)后的77.4±10.6(P＜0.05)。結(jié)論對踝關(guān)節(jié)Ⅰ級和Ⅱ級距骨骨軟骨損傷采用關(guān)節(jié)鏡清理結(jié)合逆行鉆孔可獲得良好的臨床療效。

骨軟骨損傷；距骨；逆行鉆孔；關(guān)節(jié)鏡

距骨骨軟骨損傷是踝關(guān)節(jié)的常見病變，盡管多數(shù)患者有外傷史，但真正的病因并不清楚。Berndt和Harty[1]將距骨骨軟骨損傷分為4級。學(xué)者公認對Ⅲ級和Ⅳ級病變應(yīng)該進行手術(shù)治療，清除剝脫的骨軟骨，根據(jù)病灶大小分別采取骨髓刺激技術(shù)(微骨折或順行鉆孔)和骨軟骨移植(自體骨軟骨移植、異體骨軟骨移植、組織工程軟骨移植)[2-6]。但是，對于Ⅰ級和Ⅱ級病變，其治療方法尚存爭議。如果采取保守治療，病變會不會加重？如果采用微骨折或骨軟骨移植，又會破壞完整的關(guān)節(jié)軟骨面。對于Ⅰ級和Ⅱ級病變，由于病程尚早，患者癥狀較輕，適宜采用創(chuàng)傷較小的手術(shù)方法。踝關(guān)節(jié)鏡結(jié)合逆行鉆孔無疑是一個較佳的選擇。通過關(guān)節(jié)鏡可以評估關(guān)節(jié)軟骨面是否完整并進行修整，同時處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)其他病變；而逆行鉆孔既能處理軟骨下骨病變，又不損傷關(guān)節(jié)軟骨面。本文選取我單位手術(shù)治療的距骨骨軟骨損傷Ⅰ級和Ⅱ級病變病例，觀察踝關(guān)節(jié)鏡結(jié)合逆行鉆孔的臨床效果。

資料和方法

1 資料 收集我科2008年3月- 2010年12月收治的踝關(guān)節(jié)距骨Ⅰ級和Ⅱ級骨軟骨損傷患者31例，其中男性22例，女性9例，平均年齡46歲(21 ～64歲)。

2 MRI檢查 踝關(guān)節(jié)MRI檢查采用0.3 T場強開放式四肢骨關(guān)節(jié)專用磁共振儀(意大利百盛公司)。序列包括Spin Echo T1、Turbo Spin Echo、Turbo Multi Echo、Gradient Echo T1。軟骨損傷的分級標準采用改良的Mintz分級方法：Ⅰ級為軟骨呈現(xiàn)高信號但形態(tài)學(xué)完整；Ⅱ級為軟骨表面出現(xiàn)裂隙但未深達骨質(zhì)；Ⅲ級為軟骨呈瓣狀掀起暴露骨質(zhì)；Ⅳ級為軟骨游離。

3 關(guān)節(jié)鏡檢查 患者仰臥位，常規(guī)在硬膜外麻醉下無創(chuàng)牽引，關(guān)節(jié)鏡為27 mm 30°(美國施樂輝公司)，采用前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路進行探查。觀察軟骨表面是否完整，如果有損傷可以進行適當修整，同時處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)其他病變。

4 逆行鉆孔 在X線監(jiān)視下，經(jīng)腓骨前下方進針朝向距骨內(nèi)上方病灶鉆孔，針尖抵達關(guān)節(jié)軟骨下方，但不穿透軟骨。不同角度鉆取2 ～ 3個孔道。5 術(shù)后處理 術(shù)后給予非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、局部冰敷、避免患肢負重。術(shù)后6 ～ 12周逐步恢復(fù)負重。

6 評價 術(shù)后采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估疼痛，美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝后足評分評價關(guān)節(jié)功能。

7 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS10.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

軟骨損傷采用Mintz分級方法，均為Ⅰ級和Ⅱ級骨軟骨損傷，軟骨下骨病灶直徑≤1 cm。所有患者均行關(guān)節(jié)鏡下清理，證實距骨關(guān)節(jié)軟骨完整。在X線監(jiān)視下對距骨病灶行逆行鉆孔治療?；颊咝g(shù)前VAS評分為6.7±1.6，術(shù)后1年VAS評分為3.6±1.3，術(shù)后較術(shù)前明顯改善(P＜0.05)；術(shù)前AOFAS評分為55.1±13.1，術(shù)后1年AOFAS評分為77.4±10.6，術(shù)后較術(shù)前明顯改善(P＜0.05)。

討 論

Mintz分級為距骨骨軟骨損傷的MRI分級方法，相對于其他分級方法能夠更好地評估關(guān)節(jié)軟骨的損傷情況[7]。有學(xué)者對距骨骨軟骨損傷的CT、MRI分級方法作了比較，發(fā)現(xiàn)其間有較好的相關(guān)性[8]。又有學(xué)者將MRI分級方法與關(guān)節(jié)鏡進行對照發(fā)現(xiàn)，MRI具有較高的診斷準確率[9]。作者在既往研究中也證實[10]，MRI對Ⅲ級和Ⅳ級病變診斷準確率超過90%，而對Ⅰ級和Ⅱ級病變的診斷準確率不足50%。因此，本文采用術(shù)前MRI分級結(jié)合術(shù)中關(guān)節(jié)鏡探查，可以較為準確地評估關(guān)節(jié)軟骨的完整情況，從而使手術(shù)適應(yīng)證更為明確。

骨髓刺激技術(shù)在骨軟骨損傷中應(yīng)用廣泛。其機制是通過打通軟骨下骨促進骨髓血中的多能干細胞移行至病灶部位，從而誘發(fā)血腫形成，然后在剪切力的刺激下形成纖維軟骨覆蓋病變表面。盡管纖維軟骨在生物力學(xué)性能上不如透明軟骨，但仍可分散部分應(yīng)力。在表面破損的骨軟骨損傷中，微骨折術(shù)因其操作方便，已經(jīng)取代了順行鉆孔術(shù)。但是，對于表面完整的骨軟骨損傷，尤其是軟骨下骨囊腫形成的病變，微骨折術(shù)的使用存在爭議，因為微骨折術(shù)需要破壞完整的關(guān)節(jié)透明軟骨，而代之以質(zhì)量較差的纖維軟骨。而此時，逆行鉆孔術(shù)則有其存在的價值，既能處理軟骨下骨病變，又不損傷關(guān)節(jié)透明軟骨。

逆行鉆孔的難點主要在于病灶定位，通常采用X線輔助[11-12]。但由于距骨形狀不規(guī)則，而且術(shù)中踝關(guān)節(jié)不能穩(wěn)定地固定在同一位置，術(shù)者經(jīng)常需要調(diào)整進針角度而會遭受大量輻射。采用CT輔助可以有效縮短手術(shù)時間，但仍不能脫離輻射。近來有學(xué)者嘗試新的導(dǎo)航技術(shù)進行病灶定位，包括MRI、關(guān)節(jié)鏡輔助和計算機輔助，取得了明顯進步，避免了輻射，但由于需要特殊的器械和設(shè)備，目前尚不能推廣使用[13-16]。

綜上所述，距骨骨軟骨損傷Ⅰ級和Ⅱ級病變，采用踝關(guān)節(jié)鏡結(jié)合逆行鉆孔可以取得良好的臨床效果。

1 Berndt AL， Harty M. Transchondral fractures（osteochondritis dissecans） of the talus［J］. J Bone Joint Surg Am， 2004， 86-A（6）：1336.

2 Backus JD， Viens NA， Nunley JA. Arthroscopic treatment of osteochondral lesions of the talus： microfracture and drilling versus debridement［J］. J Surg Orthop Adv， 2012， 21（4）： 218-222.

3 Cuttica DJ， Smith WB， Hyer CF， et al. Osteochondral lesions of the talus： predictors of clinical outcome［J］. Foot Ankle Int， 2011， 32（11）： 1045-1051.

4 Cuttica DJ， Shockley JA， Hyer CF， et al. Correlation of MRI edema and clinical outcomes following microfracture of osteochondral lesions of the talus［J］. Foot Ankle Spec， 2011， 4（5）： 274-279.

5 Ferkel RD， Zanotti RM， Komenda GA， et al. Arthroscopic treatment of chronic osteochondral lesions of the talus： long-term results［J］. Am J Sports Med， 2008， 36（9）： 1750-1762.

6 Valderrabano V， Miska M， Leumann A， et al. Reconstruction of osteochondral lesions of the talus with autologous spongiosa grafts and autologous matrix-induced chondrogenesis［J］. Am J Sports Med，2013， 41（3）： 519-527.

7 Mintz DN， Tashjian GS， Connell DA， et al. Osteochondral lesions of the talus： a new magnetic resonance grading system with arthroscopic correlation［J］. Arthroscopy， 2003， 19（4）： 353-359.

8 Verhagen RA， Maas M， Dijkgraaf MG， et al. Prospective study on diagnostic strategies in osteochondral lesions of the talus. Is MRI superior to helical CT?［J］ J Bone Joint Surg Br， 2005， 87（1）：41-46.

9 Bae S， Lee HK， Lee K， et al. Comparison of arthroscopic and magnetic resonance imaging findings in osteochondral lesions of the talus［J］. Foot Ankle Int， 2012， 33（12）： 1058-1062.

10 魏民，劉玉杰，李眾利，等．距骨軟骨損傷MRI表現(xiàn)與關(guān)節(jié)鏡檢查對照研究［J］.軍醫(yī)進修學(xué)院學(xué)報，2012，33（11）：1121-1122．

11 Anders S， Lechler P， Rackl W， et al. Fluoroscopy-guided retrograde core drilling and cancellous bone grafting in osteochondral defects of the talus［J］. Int Orthop， 2012， 36（8）： 1635-1640.

12 Citak M， Kendoff D， Kfuri M Jr， et al. Accuracy analysis of Iso-C3D versus fluoroscopy-based navigated retrograde drilling of osteochondral lesions： a pilot study［J］. J Bone Joint Surg Br，2007， 89（3）：323-326.

13 Bail HJ， Teichgr?ber UK， Wichlas F， et al. Passive navigation principle for orthopedic interventions with Mr fluoroscopy［J］. Arch Orthop Trauma Surg， 2010， 130（6）： 803-809.

14 Gras F， Marintschev I， Müller M， et al. Arthroscopic-controlled navigation for retrograde drilling of osteochondral lesions of the talus［J］. Foot Ankle Int， 2010， 31（10）： 897-904.

15 Seebauer CJ， Bail HJ， Wichlas F， et al. Osteochondral lesions of the talus： retrograde drilling with high-field-strength MR guidance［J］. Radiology， 2009， 252（3）：857-864.

16 Geerling J， Zech S， Kendoff D， et al. Initial outcomes of 3-dimensional imaging-based computer-assisted retrograde drilling of talar osteochondral lesions［J］. Am J Sports Med， 2009， 37（7）：1351-1357.

Clinical effect of retrograde drilling on osteochondral lesions of talus

WEI Min, LIU Yu-jie, WANG Zhi-gang, LI Zhong-li
Department of Orthopedics, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

ObjectiveTo study the clinical effect of retrograde drilling on osteochondral lesions of talus.MethodsThirty-one patients (22 males and 9 females) with osteochondral lesions of talus at the age of 21-64 years (mean 64 years) admitted to our department from March 2008 to December 2010 were included in this study. The lesions with a diameter ≤1 cm were classifed as grades Ⅰand Ⅱ according to the Mintz classifcation and underwent retrograde drilling. The pain and joint function of the patients were assessed according to the VAS and AOFAS after operation.ResultsThe VAS score was signifcantly lower whereas the AOFAS score was signifcantly higher after operation than before operation (3.6±1.3 vs 6.7±1.6, 77.4±10.6 vs 55.1±13.1, P＜0.05).ConclusionThe clinical effect of combined arthroscopic debridement and retrograde drilling on grades Ⅰ and Ⅱosteochondral lesions of talus is rather good.

osteochondral injury; talus; retrograde drilling; arthroscopy

R 683.42

A

2095-5227(2014)01-0044-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.01.014

時間：2013-09-29 10:50

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20130929.1050.004.html

2013-07-30

魏民，男，博士，副主任醫(yī)師。研究方向：關(guān)節(jié)外科和運動醫(yī)學(xué)。Email: weim301gk@sina.com

The frst author: WEI Min. Email: weim301gk@sina.com