高明 陳小兵 張明智

【摘要】臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，實(shí)踐教學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的突出特點(diǎn)和重心，也是提高教學(xué)質(zhì)量、培養(yǎng)合格人才的重要環(huán)節(jié)。通過國(guó)內(nèi)外高等醫(yī)學(xué)教育的實(shí)踐教學(xué)模式比較，指出醫(yī)學(xué)實(shí)踐本身的復(fù)雜性、社會(huì)性等屬性要求把培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)人才的重點(diǎn)放在醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)和動(dòng)手能力上，應(yīng)注重早期接觸臨床實(shí)踐、早接觸科研、早接觸社會(huì)實(shí)踐的“三早教育”，強(qiáng)調(diào)“三早教育”模式在高等醫(yī)學(xué)教育中的實(shí)踐教學(xué)中重要性和必要性，值得加以推廣應(yīng)用和進(jìn)一步深入研究。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)學(xué)生；教學(xué)改革；三早教育

隨著世界經(jīng)濟(jì)、社會(huì)一體化進(jìn)程快速推進(jìn)和現(xiàn)代科技的迅猛發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式已發(fā)展到“生物一心理一社會(huì)醫(yī)學(xué)”模式階段，這對(duì)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)模式提出了新的挑戰(zhàn)，臨床醫(yī)學(xué)人才只有具備較強(qiáng)的臨床、科研及社會(huì)實(shí)踐等綜合能力，才能適應(yīng)未來社會(huì)發(fā)展對(duì)衛(wèi)生人才的需求。中國(guó)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量保證體系研究課題組制訂的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)—臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》明確指出“醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的質(zhì)量是衡量醫(yī)學(xué)院校教育質(zhì)量的最終標(biāo)準(zhǔn)，本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的目標(biāo)是培養(yǎng)具備初步臨床能力、終身學(xué)習(xí)能力和良好職業(yè)素質(zhì)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生?！盵2]但目前國(guó)內(nèi)不少高等醫(yī)學(xué)院校（包括我校在內(nèi)）基本上仍在“基礎(chǔ)--臨床--實(shí)習(xí)”三階段教學(xué)模式下運(yùn)行，此種教學(xué)模式不利于學(xué)生綜合分析、解決臨床實(shí)踐問題能力的培養(yǎng)，與社會(huì)發(fā)展對(duì)未來的醫(yī)生需求和本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的目標(biāo)存在較大差距。本文從臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐自身特點(diǎn)出發(fā)，試從醫(yī)學(xué)生接觸臨床、科研、社會(huì)實(shí)踐的角度，對(duì)國(guó)內(nèi)外高等醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)開展情況進(jìn)行對(duì)比分析，探討我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐教學(xué)模式改革的方向和可能采取的措施。

一、接觸臨床教育模式的對(duì)比分析

歐美、日本等國(guó)和地區(qū)的高等醫(yī)學(xué)教育模式，具有基礎(chǔ)與臨床教育相互滲透、讓醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床的特點(diǎn)。比如美國(guó)采取基礎(chǔ)階段滲透臨床階段教學(xué)內(nèi)容，臨床階段聯(lián)系基礎(chǔ)階段理論知識(shí)，甚至基礎(chǔ)與臨床教師共講一門課程[3]。英國(guó)和澳大利亞則多采用“以問題為中心”的教育模式，以醫(yī)學(xué)問題為主線，根據(jù)病例組織教學(xué)內(nèi)容，充分發(fā)揮學(xué)生的學(xué)習(xí)能動(dòng)性和主導(dǎo)作用 [4-5]。日本提出“楔形教育”的模式（即前兩學(xué)年提前插入專業(yè)基礎(chǔ)課，后期采取復(fù)修基礎(chǔ)課）和整合醫(yī)學(xué)教育模式（即實(shí)行基礎(chǔ)與臨床綜合教學(xué)，如某一課題（如肝臟）從細(xì)胞、組織、器官生理、病理等橫向水平進(jìn)行講授），通過實(shí)施基礎(chǔ)與臨床綜合的教學(xué)計(jì)劃，使學(xué)生對(duì)與臨床相關(guān)聯(lián)的基礎(chǔ)知識(shí)更易理解[6]。

然而，國(guó)內(nèi)不少高等院校醫(yī)學(xué)教育的基本框架仍是“基礎(chǔ)--臨床--實(shí)習(xí)”三段式，這雖然有利于學(xué)生比較集中地對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)地學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，但和國(guó)外醫(yī)學(xué)教育模式相比，這種三段式教育模式下的以課堂灌輸為主的教學(xué)形式，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐結(jié)合不緊密，易造成忽略醫(yī)學(xué)生的素質(zhì)培養(yǎng)和能力提高，致使醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的人文素質(zhì)較差，專業(yè)面過窄，知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理，缺少創(chuàng)造性思維，綜合素質(zhì)不高[5]。這種教育模式所產(chǎn)生的弊端也是目前國(guó)內(nèi)醫(yī)患關(guān)系緊張的一個(gè)不可忽視的重要因素。

從上述分析可以看出，“早期接觸臨床”教育模式遵循臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的基本規(guī)律，轉(zhuǎn)變?yōu)橐耘R床實(shí)踐能力的培養(yǎng)為臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重心，可革除醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐脫節(jié)的弊端，能夠真正實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐的直接聯(lián)系。這種教育模式不僅能讓學(xué)生在實(shí)踐中形成臨床整體思維概念，增強(qiáng)職業(yè)認(rèn)同感及責(zé)任感，而且還可以訓(xùn)練其與醫(yī)患間的溝通能力，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)其主動(dòng)獲取臨床知識(shí)的終身學(xué)習(xí)能力。故此，我們需要借鑒國(guó)外高等醫(yī)學(xué)院校的好的經(jīng)驗(yàn)，遵循臨床實(shí)踐五年不斷線和實(shí)踐教學(xué)為整個(gè)臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)重心的臨床人才培養(yǎng)規(guī)律，創(chuàng)新早接觸臨床的教學(xué)模式，構(gòu)建早期進(jìn)入臨床的教育教學(xué)平臺(tái)，為學(xué)生臨床技能和臨床思維培養(yǎng)提供重要保障。

二、接觸科研教育模式的對(duì)比分析

科研能力是科學(xué)素質(zhì)的核心，是人們運(yùn)用已有知識(shí)和科學(xué)方法去探索新知識(shí)，解決新問題的過程中所形成的各種心理品質(zhì)和能力[6]。醫(yī)學(xué)本科生早期科研能力的培養(yǎng)、創(chuàng)新思維的創(chuàng)造，是培養(yǎng)復(fù)合型臨床醫(yī)學(xué)人才的關(guān)鍵所在，提高醫(yī)學(xué)生的科研素質(zhì)是醫(yī)學(xué)教育的一項(xiàng)重要任務(wù)[7]。國(guó)外對(duì)醫(yī)學(xué)生科研素質(zhì)的培養(yǎng)非常重視，課堂教學(xué)重視傳授取得結(jié)論的思維過程和科研方法，注重培養(yǎng)學(xué)生的科研素質(zhì)和創(chuàng)新能力，而不像國(guó)內(nèi)“填鴨式”灌輸結(jié)論。將教學(xué)、科研有機(jī)結(jié)合，給本科生提供早期融入科研的機(jī)會(huì)，營(yíng)造良好的學(xué)術(shù)氛圍，熏陶培養(yǎng)學(xué)生實(shí)事求是的科學(xué)精神，鍛煉優(yōu)秀品質(zhì)，是許多國(guó)外研究型大學(xué)實(shí)施素質(zhì)教育的重要策略。早在1969年，美國(guó)麻省理工學(xué)院就創(chuàng)設(shè)了“本科研究機(jī)會(huì)計(jì)劃”，其經(jīng)驗(yàn)為世界諸多高校普遍效仿[8]。如斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院，采取多種措施鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)行科研，用于醫(yī)學(xué)生的科研訓(xùn)練上的時(shí)間和精力多達(dá)3個(gè)學(xué)期。許多國(guó)外大學(xué)及其附屬的醫(yī)院或研究機(jī)構(gòu)，開設(shè)專門的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織招募醫(yī)學(xué)及生物學(xué)等相關(guān)學(xué)科的本科生，鼓勵(lì)其參與科研實(shí)踐[9]。

然而，國(guó)內(nèi)目前很多醫(yī)學(xué)院校的科研能力培養(yǎng)，主要集中碩士、博士研究生階段，而本科階段科研能力的培養(yǎng)仍是一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)。張勇等[10]自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，了解醫(yī)學(xué)本科生科研能力現(xiàn)狀，結(jié)果表明參加過循證醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目的培訓(xùn)以及經(jīng)常參加醫(yī)學(xué)科研論文講座的學(xué)生的比例分別為18.92%和10.81 %，參與發(fā)表科研論文的學(xué)生也僅有13.51 %，對(duì)自己的科研素質(zhì)滿意的學(xué)生只有6.22%，35.14%和45.95%的學(xué)生了解過PBL教學(xué)和TBL教學(xué)，顯示出臨床醫(yī)學(xué)本科生的科研能力整體較低。目前普遍存在對(duì)本科醫(yī)學(xué)生科研價(jià)值認(rèn)識(shí)不足、重視不夠，本科畢業(yè)生的科研水平不高、科研意識(shí)不強(qiáng)等問題，以至于絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)本科生畢業(yè)后創(chuàng)新意識(shí)欠缺，科研能力不強(qiáng)，綜合分析能力較差。

21世紀(jì)高等教育的發(fā)展趨勢(shì)表明，研究型教育模式將是大學(xué)培養(yǎng)具有創(chuàng)新品質(zhì)的高層次人才的基本途徑。我國(guó)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科教育培養(yǎng)目標(biāo)明確提出：通過五年的在校學(xué)習(xí)，應(yīng)獲得臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的初步能力，以適應(yīng)今后臨床、教學(xué)及科研工作的需要[11]。這就要求我們摒棄以往只對(duì)研究生進(jìn)行科研能力培養(yǎng)的觀點(diǎn)，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)本科生盡早參與科研，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生未來參與醫(yī)學(xué)科研的興趣，以提高人才的培養(yǎng)質(zhì)量，利于培養(yǎng)出能夠挑戰(zhàn)醫(yī)學(xué)難題、解決醫(yī)療實(shí)際問題的創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才。

三、接觸社會(huì)教育模式的對(duì)比分析

社會(huì)實(shí)踐是醫(yī)學(xué)生成才的有效途徑。歐美國(guó)家的高等醫(yī)學(xué)教育十分重視醫(yī)學(xué)生社會(huì)實(shí)踐的早期接觸，能夠利用社會(huì)（社區(qū)）資源從事實(shí)踐教學(xué)。如美國(guó)[11-14]醫(yī)學(xué)院采取社區(qū)導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育模式，通過社區(qū)醫(yī)療門診訓(xùn)練，激發(fā)醫(yī)學(xué)生對(duì)后期臨床專業(yè)學(xué)習(xí)熱情，注重培養(yǎng)學(xué)生理解精神和軀體疾病過程，培養(yǎng)其人道主義精神，使學(xué)生體會(huì)作為醫(yī)生必須具備的品德。

國(guó)內(nèi)高等醫(yī)學(xué)院校接觸社會(huì)實(shí)踐的教學(xué)活動(dòng)的開展，相對(duì)國(guó)外來說相對(duì)滯后。雖采取了一些措施，如利用暑假組織學(xué)生參加“三下鄉(xiāng)”社會(huì)實(shí)踐，組織學(xué)生參加社區(qū)衛(wèi)生志愿服務(wù)、開展健康宣教及各類課題的調(diào)研等活動(dòng)，使醫(yī)學(xué)生拓展了視野，能夠關(guān)注社會(huì)基層醫(yī)療衛(wèi)生問題，在一定程度上提高了發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。但從整體來說，還存在形式單一、缺乏專業(yè)指導(dǎo)和客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)等諸多不足。

從醫(yī)學(xué)人才成長(zhǎng)的歷程和國(guó)內(nèi)外接觸社會(huì)實(shí)踐的情況來看，早接觸社會(huì)實(shí)踐是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育必須加強(qiáng)的重要環(huán)節(jié)。尤其是針對(duì)目前我國(guó)醫(yī)學(xué)教育資源相對(duì)不足的情況下，更應(yīng)借鑒國(guó)外社會(huì)實(shí)踐教學(xué)模式，通過制定一套完整的社會(huì)實(shí)踐實(shí)施大綱，將社會(huì)實(shí)踐納入正常教學(xué)計(jì)劃，建立穩(wěn)定的運(yùn)行機(jī)制，逐步完善的社會(huì)實(shí)踐考核制度。以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共建為依托，建立穩(wěn)定、對(duì)口的社會(huì)實(shí)踐基地，為學(xué)生創(chuàng)造良好的實(shí)踐活動(dòng)外部環(huán)境。建立科學(xué)、合理的實(shí)踐效果評(píng)價(jià)體系，使學(xué)生早接觸社會(huì)的實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo)客觀化。通過早接觸社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)實(shí)施，培養(yǎng)具有獻(xiàn)身精神、協(xié)作精神、人道主義精神，富有愛心、耐心，高度的責(zé)任感的醫(yī)學(xué)人才。早接觸社會(huì)實(shí)踐的教學(xué)模式也有利于醫(yī)學(xué)生樹立正確的就業(yè)觀，減輕就業(yè)結(jié)構(gòu)性矛盾，提升畢業(yè)生的自身綜合素養(yǎng)，適應(yīng)社會(huì)需求。

總之，通過國(guó)內(nèi)外高等醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐教學(xué)模式比較，可以看出，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床、早接觸科研、早接觸社會(huì)實(shí)踐的“三早教育”是極其重要的和必須的?！叭缃逃辈粌H能培養(yǎng)學(xué)生的責(zé)任感、使命感，明確學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，提高學(xué)習(xí)興趣，使其在實(shí)踐中學(xué)會(huì)正確處理醫(yī)護(hù)關(guān)系、醫(yī)患關(guān)系及各種工作原則，而且能夠使學(xué)生在獲得和擴(kuò)充知識(shí)的同時(shí)，掌握未來的工作方法，為今后的工作打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。這種實(shí)踐教學(xué)模式，能夠?qū)⒒A(chǔ)與臨床、理論與實(shí)踐有機(jī)的融合、統(tǒng)一起來，對(duì)于推動(dòng)當(dāng)前高等醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革和教學(xué)模式轉(zhuǎn)變，促進(jìn)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，值得推廣和進(jìn)一步深入研究。

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