何文慧

【摘要】妊娠期是女性特殊的時期，在這一階段需要保障的是孕婦和胎兒的雙重安全，腹腔鏡手術作為一項比較成熟的手術越來越受到業(yè)內(nèi)人士的關注，如何有效的加強妊娠期腹腔鏡手術的安全實質的分析的問題。

【關鍵詞】腹腔鏡手術；妊娠期；安全性分析

隨著婦科腹腔鏡手術的發(fā)展，手術器械設備的更新，醫(yī)生經(jīng)驗的積累和技能的成熟以及術中保護措施的研發(fā)，使得許多過去的開放性手術現(xiàn)在已被腔內(nèi)手術取而代之一。由于腹腔鏡手術具有良好的應用效果和安全性，妊娠期腹腔鏡手術應用范圍也在不斷拓展，并逐漸成為許多外科和婦科疾病的首選手術治療模式 。在婦科腫瘤的診治上，相對傳統(tǒng)開腹手術，腹腔鏡有自己獨特的優(yōu)勢。但是由于妊娠期生理的特殊性，使妊娠期腹腔鏡手術有別于非妊娠期。20世紀90年代初，妊娠期曾被列為腹腔鏡手術的禁忌證，但隨后經(jīng)過大量的臨床觀察、動物實驗和越來越多的研究報道，其可行性及安全性已被證實【1】，妊娠已不再是腔鏡手術的禁忌證。如今，在傳統(tǒng)腹腔鏡手術的基礎上又開發(fā)了微型腹腔鏡手術、無氣腹腹腔鏡手術、機器人手術等新的手術方式L5 J，這不僅創(chuàng)新和完善了腹腔鏡手術技術，而且其各具特點，均有一定的應用前景。

1 妊娠期腹腔鏡手術較開腹手術的優(yōu)點

1.1 提高孕婦的安全性

從對孕婦的安全性來說，妊娠期常見的急腹癥手術有卵巢多見，據(jù)報道，妊娠期惡性附件包塊發(fā)生率約為1%～8%；但妊娠期附件扭轉發(fā)生率明顯升高，約為l1%～50%[引。由于扭轉后缺血可導致卵巢壞死，因此早期診斷和治療十分重要【2】。腹腔鏡技術成為這類患者非常重要的治療手段 。急性闌尾炎是妊娠期最常見的急癥，發(fā)生率約為1/2 000 l/1 000，有學者總結了712例妊娠期急性闌尾炎手術.部分患者由于手術延誤病情加重，往往會對孕婦及胎兒造成嚴重后果。孕期闌尾炎易穿孔導致急性腹膜炎，一旦確診主張早期手術。妊娠期合并急性膽囊炎膽石癥的發(fā)病率僅次于闌尾炎。文獻報道無并發(fā)癥的急性闌尾炎導致的流產(chǎn)率是1.5%，而合并闌尾穿孔時流產(chǎn)率上升至35% ；合并膽囊炎的流產(chǎn)率是5%，而當膽石癥并發(fā)急性胰腺炎時流產(chǎn)率高達60%，因此合理的手術治療不但不會增加流產(chǎn)率和早產(chǎn)率，而且還是降低母兒病率和死亡率的關鍵。腹腔鏡在妊娠期急腹癥這一領域發(fā)揮了良好作用，它以探查代替開腹探查，既可避免開腹手術給孕婦帶來的痛苦，降低手術風險，又可以在鏡下進行手術治療，減少了母兒病率。從術后鎮(zhèn)痛藥對胎兒的影響來說，人們通常會擔憂術后鎮(zhèn)痛藥對胎兒產(chǎn)生不良的影響。

1.2 提高胎兒的安全性

從對胎兒的刺激性來說，腹腔鏡術中由于避免子宮暴露于空氣，沒有對子宮的直接壓力，手術創(chuàng)傷小，減少了開腹手術時對子宮的搬動和刺激，從而減少了對胎兒的刺激，有助于早期診斷并及時治療，降低陰性開腹率，自然流產(chǎn)、未足月產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率也低 ，并可降低術后感染率，孕婦能很快恢復妊娠生理狀態(tài)。有作者比較了88例妊娠婦女因急腹癥進行腹腔鏡和開腹手術的并發(fā)癥和對妊娠預后的影響，發(fā)現(xiàn)在妊娠期進行腹腔鏡手術是可行的，腹腔鏡手術后胎JLI=*局良好。另外，腹腔鏡手術切口小且易愈合，孕婦術后并不會產(chǎn)生劇烈的疼痛，鎮(zhèn)痛藥物用量也少，有效地減輕了鎮(zhèn)痛藥對胎兒的不良影響。此外，圍手術期應用抑制子宮收縮藥物減少，也減輕了藥物對胎兒的影響【3】。

2 手術時光電產(chǎn)生的CO對母兒的影響

C0對胎兒是有一定威脅的，曾有動物實驗表明CO能經(jīng)腹膜吸收，與血紅蛋白結合形成碳氧血紅蛋白而致胎兒缺氧，但測定發(fā)現(xiàn)隨著手術時間的延長，血清中的碳氧血紅蛋白水平并沒有增加。有學者發(fā)現(xiàn)在電凝同時抽吸煙霧，術后碳氧血紅蛋白水平為（0.58±0.20）%，較術前的（0.70±0.15）%低。因此，腹腔鏡手術時電產(chǎn)生的CO對母兒尚不足以造成影響 。

3 麻醉及藥物對母嬰的影響

根據(jù)國內(nèi)外文獻報道及實際操作，腹腔鏡手術均是在全身麻醉的狀態(tài)下進行的。在妊娠這個特殊時期，應十分注意孕婦疾病的進程對胎兒造成的可能影響。保護孕婦是首要的，但麻醉管理的其他目標包括維持子宮血流及胎兒的氧合，應避免致畸藥物和預防早產(chǎn)。在妊娠期，特別是胎兒器官尚未形成的妊娠早期行腹腔鏡手術時，首先關注的是麻醉藥的致畸問題¨引，應避免使用有爭議的麻醉藥。Setoyama等_2 o_對孕羊進行實驗，發(fā)現(xiàn)異丙酚可導致母羊心率加快、低氧血癥及代謝性酸中毒，但對胎仔無影響；其它吸人性麻醉藥物，如異氟烷等目前也未發(fā)現(xiàn)有致畸性問題。作者認為妊娠期行全麻可提供滿意的手術條件，插管應迅速、快捷，以減少lfiJL缺氧的發(fā)生。其次，可選用其他方式麻醉，如靜脈麻醉或硬膜外麻醉。需要注意的是此時必須保證母體有充足的肺通氣及換氣功能，防止C02潴留、酸中毒。否則，應選擇002以外的氣腹或無氣腹法進行手術。

4 小結

綜上所述，妊娠不再是腹腔鏡手術的禁忌證，它帶給妊娠婦女的好處幾乎和非妊娠婦女相同，一般來說腹腔鏡術后母嬰預后良好[4]。腹腔鏡手術以其對人體的微創(chuàng)傷性深受臨床醫(yī)師和患者的青睞，隨臨床實踐增加和以上的分析，我們有理由相信妊娠期腹腔鏡手術的手術風險是可以避免的，在一定程度上對母親和胎兒均是安全的。因此，如果孕婦患有附件腫物、附件腫物扭轉、闌尾炎、膽囊炎等疾病時還是可以行腹腔鏡手術的。但是，對婦科腹腔鏡手術的安全性、有效性的研究并不能停止，在目前資料的基礎上仍需進一步觀察探討其并發(fā)癥發(fā)生率及如何進一步降低其發(fā)生率。

參考文獻：

[1]周曉梅.伍麗群。杜天竹，等.腹腔鏡處理宮內(nèi)外同時妊娠的臨床價值[J].巾固 層醫(yī)約，2010，13（4）：559.560.

[2]王遠菊，張洪文，李小東.妊娠患者腹腔鏡手術的安全性探討[J]中國內(nèi)鏡雜志，2011，1（12）：1313.1314.

[3】周曉梅，劉小樂，伍麗群。等.腹腔鏡在妊娠期急腹癥診療中的應用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2007，6（6）：454—455.

[4]秦成路，王春平，廖l1彳.腹腔鏡手術治療妊娠合并附件包塊45例分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2010，10（11）：101.103.