吳 毅，金小潔，陶 勇，陸俊國

（南通腫瘤醫(yī)院ICU，江蘇 南通 226001）

APACHEⅡ評分聯(lián)合乳酸清除率在呼吸衰竭患者病情和預(yù)后評估中的意義

吳 毅，金小潔，陶 勇，陸俊國

（南通腫瘤醫(yī)院ICU，江蘇 南通 226001）

目的評價APACHEⅡ評分和乳酸清除率對呼吸衰竭患者病情程度和預(yù)后的評估作用。方法選取50例入住我院ICU呼吸衰竭患者分為存活組和死亡組，回顧性分析進入ICU后0 h、12 h、24 h、48 h和72 h各時間點兩組患者的APACHEⅡ評分和血氣分析指標并作組間比較；分別將APACHEⅡ評分、A-aO2值、PaO2/FiO2值與時間點作線性回歸分析，運用ROC曲線分析檢測各項觀察指標對呼吸衰竭患者預(yù)后的評估作用。結(jié)果死亡組患者各時間點APACHEⅡ評分和A-aO2值均高于存活組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；死亡組患者各時間點乳酸清除率均低于存活組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；進入ICU 24 h、48 h和72 h死亡組患者PaO2/FiO2值均低于存活組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；APACHEⅡ評分ROC曲線下面積在24 h和48 h分別為0.92和0.96；各時間點乳酸清除率ROC曲線下面積分別為0.92、0.92、0.91、0.99。結(jié)論APACHEⅡ評分聯(lián)合乳酸清除率可以作為可靠的指標評估呼吸衰竭患者病情程度和預(yù)后的指標。

呼吸衰竭；APACHE評分；乳酸清除率；預(yù)后

近年來對危重病病情和預(yù)后的評估已經(jīng)成為危重癥醫(yī)學(xué)重要組成部分，預(yù)后評估不但有助于改善醫(yī)療服務(wù)與技術(shù)，還大大降低了醫(yī)療風(fēng)險[1]。呼吸衰竭是臨床上最常見的危重癥，病死率高，這除了與嚴重的基礎(chǔ)疾病有關(guān)外，病情程度的評價體系不完善導(dǎo)致診療過程中病情變化估計不足可能也是重要的因素[2]。有研究認為如果早期對呼吸衰竭患者病情嚴重程度能及時評估，對死亡危險性做出準確的預(yù)測，及早進行對癥支持治療能提高搶救成功率。

急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分是一項重癥監(jiān)護室(ICU)常用評估指標，涵蓋了患者影響病情發(fā)展的多種因素，如呼吸、心率、血壓、意識等，主要用于評價危重病患者病情嚴重程度和預(yù)后，很多研究表明APACHEⅡ分值與病死率之間存在明顯的正相關(guān)，分值越高，病死率也越高[3-5]。早期乳酸清除率是一項反映危重癥患者組織灌注和缺氧改善狀況的指標，在組織灌注不良和缺氧狀況下，動脈血乳酸濃度升高，當組織缺氧或灌注不足狀況發(fā)生改變后，動脈血乳酸濃度會隨之下降[6]。文獻報道動脈血乳酸清除率能準確評估膿毒血癥和感染性休克患者的病情嚴重程度[7-9]。本研究回顧性分析患者的APACHEⅡ評分和血氣分析指標，探討對呼吸衰竭患者病情和預(yù)后評估的可靠預(yù)測指標，為臨床診療該類疾病做出治療決策提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2013年12月江蘇南通腫瘤醫(yī)院ICU收治的50例呼吸衰竭患者為研究對象。診斷標準：呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴重障礙，以致不能進行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。在海平大氣壓下，于靜息條件下呼吸室內(nèi)空氣，動脈血氧分壓(PaO2)低于8 kPa(60 mmHg)，或伴有二氧化碳分壓(PaCO2)高于6.65 kPa(50 mmHg)。排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等情況。

1.2 實驗分組 將入選患者分為死亡組和存活組，死亡組共25例，其中6例為院內(nèi)死亡，另有19例患者拒絕治療后自動出院,經(jīng)電話隨訪確認在出院一周內(nèi)死亡；存活組25例患者均為治療后好轉(zhuǎn)出院。死亡組平均年齡(50.8±14.4)歲，男性13例，女性12例，病種包括肺部腫瘤、重癥肺炎、慢性阻塞性肺疾病(AECOPD)、吸入性肺炎所致的呼吸衰竭。兩組患者的年齡和性別比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 一般治療 進入ICU后兩組患者均給予機械通氣、抗感染、解痙平喘和補液等對癥治療以及ICU常規(guī)護理。

1.4 檢測方法 兩組患者進入ICU后立即抽取2 ml動脈血進行動脈血氣分析，血氣分析采用美國GEM3100血氣分析儀，使用電極法測定。隨后分別于12 h、24 h、48 h和72 h應(yīng)用同樣方法檢測患者動脈血氣。

1.5 觀察指標 在上述時間點記錄患者一般臨床資料，并做相應(yīng)時間點的患者APACHEⅡ評分；同時記錄血氣分析報告中肺泡-動脈氧分壓差(A-aO2)、(PaO2/FiO2)和動脈血乳酸值，乳酸清除率按如下公式計算：乳酸清除率=(初始動脈血乳酸值-治療后血乳酸值)/初始動脈血乳酸值×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均運用SPSS11.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料以均數(shù)±標準差()表示，兩組組間比較采用t檢驗，相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析，預(yù)后可靠性采用ROC曲線分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者APACHEⅡ評分比較 進入ICU 0 h、12 h、24 h、48 h和72 h對兩組患者進行APACHEⅡ評分，結(jié)果顯示，每個時間點死亡組的平均APACHEⅡ評分均高于存活組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。對兩組患者的APACHEⅡ評分和進入ICU時間點進行線性回歸分析，結(jié)果顯示，死亡組APACHEⅡ評分和進入ICU時間呈線性相關(guān)(r= 0.85，P＜0.05)，而存活組兩者之間無相關(guān)性(r=0.23，P＞0.05)，提示死亡組即使給予積極的治療APACHEⅡ評分仍然逐步升高，見圖1。

表1 兩組患者不同時間點APACHEⅡ評分比較(分，)

表1 兩組患者不同時間點APACHEⅡ評分比較(分，)

存活組死亡組t值P值16.5±7.2 26.3±7.2 2.412＜0.05 17.1±6.2 28.0±8.3 2.531＜0.05 16.9±6.2 30.0±7.1 3.422＜0.05 18.6±6.1 30.2±7.7 3.012＜0.05 17.1±4.7 31.7±7.8 2.986＜0.05

2.2 兩組患者A-aO2比較 進入ICU 0 h、12 h、24 h、48 h和72 h檢測兩組患者A-aO2，結(jié)果顯示，每個時間點死亡組的A-aO2值均高于存活組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。對兩組患者的A-aO2和進入ICU時間點進行線性回歸分析，結(jié)果顯示，死亡組A-aO2值和進入ICU時間呈線性相關(guān)(r=0.97，P＜0.05)，而存活組兩者之間無相關(guān)性(r=0.27，P＞0.05)，提示死亡組即使給予積極的治療A-aO2值仍然逐步升高。

圖1 兩組患者進入ICU后不同時間點APACHEⅡ評分

表2 兩組患者肺泡-動脈氧分壓差(A-aO2)比較（mmHg）

2.3 兩組患者PaO2/FiO2值比較 檢測兩組患者PaO2/FiO2結(jié)果顯示，進入ICU 24 h、48 h和72 h，存活組PaO2/FiO2值均高于死亡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；進入ICU 0 h和12 h，存活組PaO2/FiO2值高于死亡組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。對兩組患者的PaO2/FiO2和進入ICU時間點進行線性回歸分析，結(jié)果顯示，死亡組PaO2/FiO2和進入ICU時間呈線性相關(guān)(r=0.96，P＜0.05)，而存活組兩者之間無相關(guān)性(r=0.31，P＞0.05)，提示死亡組即使給予積極的治療PaO2/FiO2仍然逐步升高顯著下降。

表3 兩組患者PaO2/FiO2值比較(mmHg)

2.4 兩組患者動脈血乳酸清除率比較 動脈血氣分析檢測兩組患者動脈血乳酸值，根據(jù)公式計算各時間點乳酸清除率，在進入ICU 12 h、24 h、48 h和72 h四個時間點比較存活組乳酸清除率均明顯高于死亡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者乳酸清除率比較(%)

2.5 ROC曲線分析結(jié)果 分別對上述幾項指標進行ROC曲線分析，APACHEⅡ評分ROC曲線分析結(jié)果顯示，在進入ICU 24 h和72 h ROC曲線下面積為0.92和0.96；乳酸清除率ROC曲線分析結(jié)果顯示在進入ICU 12 h、24 h、48 h和72 h四個時間點ROC曲線下面積0.92、0.92、0.91和0.99，見圖2；而A-aO2值各時間點ROC曲線下面積為0.64～0.69，PaO2/FiO2值各時間點ROC曲線下面積為0.31～0.42，均小于0.7，提示APACHEⅡ評分和乳酸清除率對評估呼吸衰竭患者預(yù)后具有較強的可靠性，見表2。

圖2 兩組患者ROC曲線分析

3 討 論

呼吸衰竭作為ICU中最為常見的危重癥，是指各種原因所導(dǎo)致的肺通氣和(或)換氣功能嚴重障礙，以致不能進行有效的氣體交換，進而造成缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，以及一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征[10]。積極糾正低氧血癥是治療呼吸衰竭的主要策略，因此血氣分析一直是判斷病情程度和治療效果的主要參照[11]。

本研究中我們回顧性分析了ICU中死亡和存活呼吸衰竭病例血氣分析指標和APACHEⅡ評分，觀察到患者的A-aO2在進入ICU后各時間點死亡組高于存活組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而兩組患者PaO2/FiO2在0 h和12 h，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。肺泡-動脈氧分壓差A(yù)-aO2是肺泡氣氧分壓與動脈血氧分壓之間的差值，可以用來判斷肺換氣功能正常與否，死亡組各時間點A-aO2值顯著增高，提示可能發(fā)生動靜脈解剖分流、通氣/灌注失調(diào)或肺泡-毛細血管屏障彌散障礙等[12]；進入ICU后死亡組的患者氧合指數(shù)早期(0 h和12 h)變化不明顯可能與患者初始高濃度吸氧導(dǎo)致的血液動力學(xué)不穩(wěn)定有關(guān)。這兩項指標對呼吸衰竭患者病情嚴重評估具有較高價值，但經(jīng)過ROC曲線分析，各時間點的ROC曲線下面積均小于0.7，提示對預(yù)后的評估可靠性不高，僅僅只能提示患者氧合能力差的危險因素。

APACHEⅡ評分和乳酸清除率兩項指標在兩組之間各時間點差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，死亡組患者高于存活組，而且死亡組患者APACHEⅡ評分隨著時間推移逐步增高，呈線性正相關(guān)。這與以往報道許多嚴重疾病患者APACHEⅡ評分與病死率呈正相關(guān)的結(jié)論是一致的，值得關(guān)注的是，進入ICU 24 h和72 h死亡組患者APACHEⅡ評分ROC曲線下面積大于0.9，其他各時間點ROC曲線下面積也在0.9左右，這就意味著APACHEⅡ評分同時也是預(yù)測呼吸衰竭預(yù)后的十分可靠的指標，同樣的乳酸清除率四個時間點ROC曲線下面積均大于0.9，說明乳酸清除率在評估呼吸衰竭患者預(yù)后中也有十分重要的意義。McNelis等[13]和Sauneuf等[14]在對ICU患者進行動態(tài)血乳酸檢測時發(fā)現(xiàn)血乳酸在短期內(nèi)恢復(fù)正常的患者生存率明顯提高，這也提示乳酸清除率比乳酸絕對值能更好地反映患者的預(yù)后。Donnino等[15]和Arnold等[16]對心肺復(fù)蘇術(shù)后患者進行回顧性分析，指出12 h乳酸清除率對短期預(yù)后有很強的提示價值。因此，聯(lián)合運用APACHEⅡ評分和乳酸清除率可以更好的評估呼吸衰竭患者的病情和預(yù)后，可以為該類疾病診療和治療決策提供客觀依據(jù)。

[1]Sheu CC,Gong MN,Zhai R,et al.Clinical characteristics and outcomes of sepsis-related vs nonsepsis-related ARDS[J].Chest, 2010,138(3):559-567.

[2]湯 彥,陳美玉,蔣文中,等.簡易呼吸衰竭評估系統(tǒng)的初步探討[J].2012,20(22):1264-1267.

[3] Richards G,Levy H,Laterre PF,et al.CURB-65,PSI,and APACHEⅡ to assess mortality risk in patients with severe sepsis and community acquired pneumonia in PROWESS[J].Intensive Care Med,2011,26(1):34-40.

[4]Apostolopoulou E,Raftopoulos V,Terzis K,et al.Infection probability score,APACHEⅡand KARNOFSKY scoring systems as predictors of bloodstream infection onset in hematology-oncology patients[J].BMC Infect Dis,2010,10:121-135.

[5]Vesteinsdottir E,Karason S,Sigurdsson SE,et al.Severe sepsis and septic shock:a prospective population-based study in Icelandic intensive care units[J].Acta Anaesthesiol Scand,2011,55(6): 722-731.

[6]賴 異.乳酸清除率在呼吸衰竭患者近期預(yù)后判定中的作用[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2011,36(7):878-880.

[7]Cho YD,Hong Y,Choi S,et al.The significance of lactate clearance rate as a predictor of organ failure[J].Annals of Emergency Medicine,2009,54(s3):32-39.

[8]Dunscombe A.Lactate clearance is not inferior to central venous oxygen saturation as a goal in early sepsis resuscitation[J].Thorax, 2013,66:127.

[9]Nguyen HB,Loomba M,Yang JJ,et al.Early lactate clearance is associated with biomarkers of inflammation,coagulation,apoptosis, organ dysfunction and mortality in severe sepsis and septic shock [J].Inflamm(Lond),2010,7:6.

[10]趙云峰,林 勇,朱曉莉.早期乳酸清除率對呼吸衰竭患者預(yù)后判定的意義[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2010,33(3):183-187.

[11]Ware LB,Koyama T,Billheimer DD,et al.Prognostic and pathogenetic value of combining clinical and biochemical indices in patients with acute lung injury[J].Chest,2010,137:288-296.

[12]Del SL,Slutsky AS.Acute respiratory distress syndrome and multiple organ failure[J].Curr Opin Crit Care,2011,17(1):1-6.

[13]McNelis J,Marini CP,Jurkiewicz A,et al.Prolonged lactate clearance is associated with increased mortality in the surgical intensive unit[J].Am J Surg,2011,182(5):481-485.

[14]Sauneuf B,Charbonneau P.Lactate clearance and central venous oxygen saturation in early sepsis[J].JAMA,2010,303(20): 2031-2032.

[15]Donnino MW,Miller J,Goyal N,et al.Effective lactate clearance is associated with improved outcome in post-cardiac arrest patients [J].Resuscitation,2007,75(2):229-234.

[16]Arnold RC,Shapiro NI,Jones AE,et al.Multi-center study of early lactate clearance as a determinant of survival in patients with presumed sepsis[J].Shock,2012,32(1):35-39.

Role of APACHEⅡscore combined with lactate clearance rate in the evaluation of severity and prognosis ofpatients with respiratory failure.

WU Yi,JIN Xiao-jie,TAO Yong,LU Jun-guo.

Department of ICU,Nantong TumorHospital,Nantong 226001,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo evaluate the role of APACHEⅡscore combined with lactate clearance rate in the evaluation of severity and prognosis of patients with respiratory failure.MethodsFifty patients with respiratory failure admitted to ICU of our hospital were divided into two groups:survival group and death group.APACHEⅡscore and blood gas analysis results of two groups of patients at the time points of entering the ICU after 0 h,12 h,24 h,48 h and 72 h were retrospectively analyzed.Linear regression analysis and ROC analysis were carried out to evaluate these indicators'role on rating the prognosis of patients with respiratory failure.ResultsAPACHEⅡscore,A-aO2at different time points in the death group was signifiantly higher than thsoe in the survival group,and lactate clearance rate was significantly lower,all with P＜0.05.PaO2/FiO2values in the death group 24 h,48 h and 72 h after entering into the ICU were significantly lower than those in the survival group(P＜0.05).The area under the ROC curve(AUC) for APACHEⅡscore 24 h and 72 h after entering ICU were 0.92 and 0.96,and the area for lactate clearance rate 12 h, 24 h,48 h and 72 h after entering ICU were 0.92,0.92,0.91 and 0.99,respectively.ConclusionAPACHEⅡscore applied in combination with lactate clearance rate is of clinical significance for assessing the severity and prognosis of patients with respiratory failure.

Respiratory failure;APACHEⅡscore;Lactate clearance rate;Prognosis

R563.8

A

1003—6350（2014）24—3606—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1408

2014-06-13)

陸俊國。E-mail：lujunguo@csco.o2g.com