黃 杰，吳梅泉，鄒偉輝

(1.龍川縣鶴市中心衛(wèi)生院內(nèi)科，廣東 龍川 517384；2.龍川縣中醫(yī)院內(nèi)科，廣東 龍川 517300)

簡(jiǎn)化臨床肺部感染評(píng)分評(píng)估無(wú)創(chuàng)通氣治療AECOPD呼吸衰竭療效的價(jià)值

黃 杰1，吳梅泉2，鄒偉輝2

(1.龍川縣鶴市中心衛(wèi)生院內(nèi)科，廣東 龍川 517384；2.龍川縣中醫(yī)院內(nèi)科，廣東 龍川 517300)

目的探討簡(jiǎn)化臨床肺部感染評(píng)分在評(píng)估無(wú)創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)呼吸衰竭療效中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析我院收治的60例AECOPD合并呼吸衰竭患者的臨床資料，均接受無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)治療，根據(jù)治療效果分為有效組與無(wú)效組，根據(jù)簡(jiǎn)化臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)將患者分為＞6分與≤6分兩組，比較不同組患者的臨床治療有效率。結(jié)果所有60例患者經(jīng)NIPPV治療后有效者42例，有效組與無(wú)效組患者上機(jī)前的血?dú)夥治?、呼吸、心率等指?biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但有效組的簡(jiǎn)化CPIS明顯低于無(wú)效組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；簡(jiǎn)化CPIS≤6分者治療有效率為80%，明顯高于＞6分者的50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論簡(jiǎn)化CPIS可作為NIPPV治療AECOPD合并呼吸衰竭療效的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)，簡(jiǎn)化CPIS≤6分提示NPPV療效較好。

臨床肺部感染評(píng)分；肺部感染；慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是最常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病之一[1]，無(wú)創(chuàng)正壓通氣(Non invasive positive pressure ventilation，NIPPV)可以明顯的改善慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)呼吸衰竭患者的通氣和換氣功能，降低患者的氣管插管率及死亡率，目前臨床上已廣泛應(yīng)用于AECOPD引起呼吸衰竭的治療。但不少臨床研究發(fā)現(xiàn)部分AECOPD患者即使在無(wú)NIPPV治療禁忌且耐受性良好的情況下，仍然對(duì)NIPPV治療無(wú)效[2]。近年來(lái)，有學(xué)者提出NIPPV治療AECOPD合并呼吸衰竭的療效與肺部感染的嚴(yán)重程度是影響其療效的重要因素[3]。臨床肺部感染評(píng)分(Clinical pulmonary infection score，CPIS)是對(duì)感染嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估的評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)分指標(biāo)包括臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)等。本研究旨在探討簡(jiǎn)化CPIS可否作為預(yù)測(cè)NIPPV治療AECOPD合并呼吸衰竭療效的有效指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年1月至2014年6月收治的60例AECOPD合并呼吸衰竭并接受NIPPV治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AECOPD和呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②神志清楚，伴有輔助呼吸肌參與呼吸或出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸的表現(xiàn)；③血?dú)夥治鎏崾緋H≤7.35和二氧化碳分壓(PaCO2)＞50 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸停止，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；②不配合或者分泌物過(guò)多、粘稠，不易咳出者；③近期有頭面部創(chuàng)傷、鼻咽部異物或胃食道手術(shù)者；④有肺大泡、氣胸病史者，有消化道出血及咯血；⑤合并嚴(yán)重肝、腎功能衰竭者；⑥由于病情嚴(yán)重急需進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療者。

1.2 治療方法 所有患者均常規(guī)給予抗感染、吸氧、解痙平喘、祛痰等對(duì)癥支持治療，并使用美國(guó)偉康BiPAP呼吸機(jī)，接鼻面罩通氣，注意與面部接觸緊密，以免出現(xiàn)漏氣，控制氧流量在3 L/min，采用S/T模式。方法：吸氣相壓力初始予8～10 cm(1 cmH2O=0.098 kPa)，每次以2～4 cmH2O水平遞增到14～16 cmH2O，呼氣相壓力給予4～6 cmH2O，備用呼吸頻率12～14次/min，在無(wú)創(chuàng)通氣治療過(guò)程中密切注意監(jiān)測(cè)患者生命體征。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 簡(jiǎn)化CPIS、血?dú)夥治黾吧w征 采集記錄上機(jī)前患者體溫、白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)、氣道分泌物性狀、胸片肺部浸潤(rùn)影和氣管吸取物培養(yǎng)情況，上機(jī)前及上機(jī)2 h后的動(dòng)脈血?dú)夥治觯粑?、心率等生命體征，根據(jù)Luna等制定的簡(jiǎn)化CPIS標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算簡(jiǎn)化CPIS。

1.3.2 療效判斷及分組 有效：經(jīng)NPPV治療2 h，血?dú)夥治龊团R床癥狀明顯改善，后未再因此次呼吸衰竭進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣；無(wú)效：NPPV治療2 h后，血?dú)夥治龌蚝粑ソ叩呐R床癥狀出現(xiàn)進(jìn)行性惡化或者雖2 h內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床癥狀改善，但此后又出現(xiàn)惡化仍需行有創(chuàng)機(jī)械通氣。根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)將患者分為NPPV有效組和無(wú)效組。并根據(jù)文獻(xiàn)[5]以6分為界，分為＞6分與≤6分組，比較兩組治療有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同療效患者簡(jiǎn)化CPIS及上機(jī)前臨床指標(biāo)的比較 60例患者經(jīng)NIPPV治療后有效者42例，無(wú)效者18例，兩組患者上機(jī)前的血?dú)夥治?、呼吸、心率等指?biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但有效組的簡(jiǎn)化CPIS明顯低于無(wú)效組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同療效患者簡(jiǎn)化CPIS及上機(jī)前臨床指標(biāo)的比較()

表1 不同療效患者簡(jiǎn)化CPIS及上機(jī)前臨床指標(biāo)的比較()

注：PαO2，血氧分壓；HR，心率；RR，呼吸

組別有效組無(wú)效組t值P值例數(shù)42 18簡(jiǎn)化CPIS(分) 4.49±0.85 7.24±1.36 9.513 0.000 pH 7.25±0.17 7.23±0.19 0.403 0.688 PaO2(mmHg) 64.13±11.32 62.69±10.81 0.454 0.651 PaCO2(mmHg) 76.52±8.96 80.26±9.95 1.418 0.162 HR(次/min) 122.16±12.35 124.64±13.54 0.693 0.491 RR(次/min) 30.71±3.87 32.28±3.23 1.509 0.137

2.2 不同簡(jiǎn)化CPIS評(píng)分患者療效的比較 將簡(jiǎn)化CPIS以6分為界，其中有＞6分者20例，有效10例，無(wú)效10例，有效率為50.0%，≤6分者有40例，有效32例，無(wú)效8例，有效率為80.0%，簡(jiǎn)化CPIS≤6分者治療有效率明顯高于＞6分者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.714，P=0.017＜0.05)。

3 討 論

慢性阻塞性肺疾病是一種以氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展為特征的最常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病之一，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，一般認(rèn)為與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，其病理學(xué)改變是累及中央氣道、外周氣道及肺實(shí)質(zhì)的慢性炎癥性改變[6]，容易形成動(dòng)態(tài)肺泡過(guò)度充氣，造成呼吸肌疲勞，同時(shí)因感染等因素導(dǎo)致急性加重發(fā)作時(shí)進(jìn)一步加重呼吸肌疲勞，引起肺的通氣功能障礙，導(dǎo)致機(jī)體缺氧及CO2潴留，發(fā)展為Ⅱ型呼吸衰竭，進(jìn)一步進(jìn)展甚至可以并發(fā)肺性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致患者死亡。無(wú)創(chuàng)正壓通氣在治療AECOPD合并呼吸衰竭時(shí)既保留了患者呼吸道本身的防御功能，同時(shí)不對(duì)患者的說(shuō)話、吞咽、進(jìn)食和自主咳嗽、咳痰能力造成影響，大大降低了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣壓傷等人工氣道的并發(fā)癥的發(fā)生，降低了死亡率，因而臨床應(yīng)用愈加廣泛[7]。但是文獻(xiàn)報(bào)道其有效性為60%～80%[8]，臨床上部分AECOPD合并呼吸衰竭的患者經(jīng)NPPV治療仍然無(wú)效，不僅浪費(fèi)不必要的醫(yī)療資源，并可能延誤氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)機(jī)，影響患者的預(yù)后[5]。因此，尋找評(píng)判NPPV治療AECOPD合并呼吸衰竭的患者科學(xué)、客觀、可靠的指標(biāo)以合理的把握無(wú)創(chuàng)通氣的最佳時(shí)機(jī)是成為臨床研究的重點(diǎn)。

臨床上很多研究提示血?dú)夥治鲋笜?biāo)如pH值、動(dòng)脈血PaCO2、PaO2以及APACHEⅡ評(píng)分可能成為NPPV療效的預(yù)測(cè)指標(biāo)，但是目前尚有很多不同意見(jiàn)，此外，患者的疾病種類(lèi)、精神意識(shí)狀態(tài)、肺功能均有應(yīng)用于預(yù)測(cè)NIPPV療效的報(bào)道，但均缺乏可操作性及確切的效果[9]。近年來(lái)，肺部感染的嚴(yán)重程度被認(rèn)為與NIPPV療效的關(guān)系密切。臨床肺部感染評(píng)分最初在1991年由Pugin提出，它是一項(xiàng)綜合了臨床、影像和微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)等來(lái)評(píng)估肺部感染嚴(yán)重程度、預(yù)測(cè)療效和預(yù)后及指導(dǎo)抗生素使用的評(píng)分系統(tǒng)，最早應(yīng)用機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎(VAP)的診斷與預(yù)后評(píng)估[10]。但CPIS由于需要痰培養(yǎng)結(jié)果，喪失了早期預(yù)測(cè)無(wú)創(chuàng)通氣療效的機(jī)會(huì)，有人對(duì)CPIS進(jìn)行了改良簡(jiǎn)化即去除了對(duì)痰培養(yǎng)結(jié)果的要求，這樣可以在AECOPD患者發(fā)生呼吸衰竭需要選擇機(jī)械通氣方式時(shí)獲得簡(jiǎn)化CPIS評(píng)分。本研究?jī)山M患者上機(jī)前的血?dú)夥治觥⒑粑⑿穆实戎笜?biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但有效組的簡(jiǎn)化CPIS明顯低于無(wú)效組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明簡(jiǎn)化CPIS可作為NIPPV治療AECOPD合并呼吸衰竭療效的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)。我們將簡(jiǎn)化CPIS以6分為界，發(fā)現(xiàn)簡(jiǎn)化CPIS≤6分者治療有效率明顯高于＞6分者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，故當(dāng)簡(jiǎn)化CPIS＞6時(shí)，我們建議不要堅(jiān)持無(wú)創(chuàng)通氣以造成病情貽誤，而應(yīng)立即采用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。

綜上所述，NPPV治療AECOPD呼吸衰竭的成功與否與患者呼吸衰竭血?dú)夥治龅膰?yán)重程度無(wú)明顯相關(guān)性，而與肺部感染的程度有著密切的聯(lián)系，簡(jiǎn)化CPIS可作為NIPPV治療AECOPD合并呼吸衰竭療效的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)，簡(jiǎn)化CPIS≤6分提示NPPV療效較好。

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Clinical value of simplified clinical pulmonary infection score in evaluating the efficacy of noninvasiveventilation therapy in the treatment of patients with AECOPD and respiratory failure.

HUANG Jie1,WUMei-quan2,ZOU Wei-hui2.

1.Department of Internal Medicine,Crane Town Health Center of Longchuan County of Heyuan City,Longchuan 517384,Guangdong,CHINA;2.Department of Internal Medicine,Traditional Chinese Medicine Hospital of Longchuan County of Heyuan City,Longchuan 517300,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical value of simplified clinical pulmonary infection score(sCPIS)in evaluating the efficacy of non-invasive positive pressure ventilation(NIPPV)in patients with AECOPD and respiratory failure.MethodsThe clinical data of 60 patients with AECOPD and respiratory failure treated by NIPPV were retrospectively analyzed,which were divided into an effective group and ineffective group according to efficacy and sCPIS＞6 group and sCPIS≤6 group based on sCPIS.The clinical efficiency was compared between different groups.ResultsOf the 60 patients,42 patients were found effective to NIPPV.There were no significant difference in effective group and ineffective group in blood gas analysis,breathing,heart rate and other indicators before NIPPV (P＞0.05),but the sCPIS was significantly lower in effective group than ineffective group(P＜0.05).The therapeutically effective rate was 80%in patients with sCPIS≤6,and it was significantly higher than patients with sCPIS＞6(P＜0.05).ConclusionThe sCPIS is an effective predictor of NIPPV treatment in AECOPD combined respiratory failure,and sCPIS≤6 indicates a good effect for NPPV.

Clinical pulmonary infection score;Pulmonary infection;Chronic obstructive pulmonary disease;Respiratory failure

R441.8

A

1003—6350（2014）24—3619—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1412

2014-10-14)

黃 杰。E-mail：lchswsybgs@163.com