符免艾，李 娟，冼梅蘭，張?jiān)葡?/p>

（1.海南省農(nóng)墾總醫(yī)院生殖科，海南 ?？?571100；2.海南醫(yī)學(xué)院，海南 ?？?571199；3.海南醫(yī)學(xué)院生物化學(xué)教研室，海南 海口 571100）

體外授精-胚胎移植后早期自然流產(chǎn)相關(guān)因素分析

符免艾1，李 娟1，冼梅蘭2，張?jiān)葡?

（1.海南省農(nóng)墾總醫(yī)院生殖科，海南 ?？?571100；2.海南醫(yī)學(xué)院，海南 ?？?571199；3.海南醫(yī)學(xué)院生物化學(xué)教研室，海南 ?？?571100）

目的探討輔助生殖技術(shù)(ART)治療后流產(chǎn)的發(fā)生率及其相關(guān)因素。方法回顧性分析2009年1月至2012年6月在本中心行體外授精-胚胎移植(IVF-ET)治療后妊娠的166例孕婦的臨床資料，根據(jù)是否自然流產(chǎn)分為流產(chǎn)組(n=35)和對照組(n=131)，比較兩組患者年齡、不孕年限、基礎(chǔ)內(nèi)分泌、促性腺激素使用天數(shù)(Gn天數(shù))，促性腺激素使用總量(Gn總量)、獲卵個數(shù)、受精方式、內(nèi)膜厚度等的差異，分析可能影響妊娠結(jié)局的因素。結(jié)果流產(chǎn)組患者年齡較對照組高，促排卵藥物(Gn)使用總量多于對照組,基礎(chǔ)FSH水平高于對照組，獲卵數(shù)低于對照組，上述指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組的不孕年限、內(nèi)膜厚度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，單精子卵胞漿內(nèi)顯微注射(ICSI)組中流產(chǎn)率低于IVF組流產(chǎn)率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論引起IVF-ET早期妊娠丟失的原因復(fù)雜，可能與患者年齡、基礎(chǔ)FSH水平、Gn總量等因素相關(guān)。

體外受精-胚胎移植；流產(chǎn)；相關(guān)因素

以體外受精-胚胎移植(IVF-ET)為代表的輔助生殖技術(shù)(Assisted reproductive technology，ART)的發(fā)展和日趨成熟為不孕不育患者的治療及成功分娩帶來了希望，然而在IVF-ET的實(shí)施過程中，居高不下的自然流產(chǎn)率(40%～70%)成為限制患者成功妊娠的重要原因[1-2]。探討自然流產(chǎn)的影響因素，提高對其發(fā)生的預(yù)防能力，對提高ART成功率具有非常重要的臨床意義。本文對近年來在我院生殖中心進(jìn)行ART的患者資料進(jìn)行回顧性性分析，以探討引發(fā)該群體自然流產(chǎn)的因素，為臨床ART成功率的提升提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2012年6月在我院生殖醫(yī)學(xué)中心接受ART治療的患者166例，所有患者胚胎移植后35 d經(jīng)超聲檢查宮內(nèi)有孕囊并確定為妊娠狀態(tài)。將166例患者按其妊娠結(jié)局分為流產(chǎn)組(35例)和對照組(131例)，早期自然流產(chǎn)組均經(jīng)臨床病史、體檢、B超證實(shí)孕12周前胚胎停止發(fā)育；對照組為妊娠12周以上及分娩者。所有患者助孕治療前均經(jīng)子宮輸卵管碘油造影、宮腔鏡或超聲檢查等排除子宮畸形、子宮內(nèi)膜異常，無支原體、衣原體感染，所有單精子卵胞漿內(nèi)顯微注射(Intracytoplasmicsperm injection，ICSI)者夫婦染色體正常。

1.2 方法 用達(dá)菲林黃體中期長方案降調(diào)節(jié)，用高純FSH(麗珠集團(tuán))或基因重組FSH(Gonal-F，Semno)和國產(chǎn)hMG(麗珠集團(tuán))誘發(fā)排卵。至1～2個主導(dǎo)卵泡直徑≥18 mm時注射人絨毛膜促性腺激素(hCG)6 000～10 000 U(麗珠集團(tuán))，36 h左右取卵行IVF或ICSI受精，于取卵后第3天選取優(yōu)質(zhì)胚胎移植(移植胚胎數(shù)目≤3)，自取卵日開始每日肌注黃體酮60～80 mg行黃體期支持，繼續(xù)妊娠者黃體支持至孕10～12周。

1.3 觀察指標(biāo) 包括年齡、不孕年限、基礎(chǔ)內(nèi)分泌、促性腺激素使用天數(shù)(Gn天數(shù))、促性腺激素使用總量(Gn總量)、獲卵個數(shù)、受精方式、內(nèi)膜厚度等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 流產(chǎn)組與對照組的臨床資料比較 兩組患者的不孕年限、基礎(chǔ)促黃體生成素(LH)、基礎(chǔ)雌二醇(E2)、基礎(chǔ)泌乳素(PRL)、基礎(chǔ)睪酮(T)、促性腺激素(Gn)天數(shù)、取卵日內(nèi)膜厚度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但平均年齡、基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)、Gn量、獲卵數(shù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1和表2。

表1 流產(chǎn)組與對照組的一般情況比較()

表1 流產(chǎn)組與對照組的一般情況比較()

注：基礎(chǔ)FSH：卵泡刺激素(FSH)；LH：促黃體生成素(LH)；E2：雌二醇(E2)；PRL：泌乳素(PRL)；T：睪酮(T)。

組別流產(chǎn)組(n=35)對照組(n=131) t值P值年齡(歲) 33.77±5.43 31.43±4.38 2.66 0.009年限(年) 5.11±4.19 4.97±3.65 0.202 0.84基礎(chǔ)FSH(mIU/ml) 8.41±3.47 6.86±2.41 3.04 0.003基礎(chǔ)LH(mIU/ml) 4.98±2.37 4.56±2.30 0.959 0.339基礎(chǔ)E2(pg/ml) 38.30±10.86 43.36±17.35 -1.636 0.104 PRL(ng/ml) 19.74±17.70 17.62±12.59 0.79 0.431 T(ng/dl) 30.55±14.97 28.73±18.92 0.369 0.713

表2 流產(chǎn)組與對照組的IVF-ET相關(guān)指標(biāo)比較()

表2 流產(chǎn)組與對照組的IVF-ET相關(guān)指標(biāo)比較()

流產(chǎn)組對照組t值P值10.46±1.72 10.05±1.60 1.331 0.185 34.17±10.96 28.93±8.95 2.93 0.004 11.49±3.39 11.65±2.83 -0.289 0.773 10±5.92 12.99±6.76 -2.384 0.018

2.2 凍胚復(fù)蘇移植對早期流產(chǎn)的影響 166例臨床妊娠周期中發(fā)生流產(chǎn)35例，流產(chǎn)率為21.08%。新鮮周期臨床妊娠135例，其中28例流產(chǎn)(流產(chǎn)率為20.74%)；凍胚復(fù)蘇移植(F-ET)臨床妊娠31例，其中流產(chǎn)7例(流產(chǎn)率22.58%)。新鮮周期與凍胚復(fù)蘇周期流產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 不同操作方式對早期流產(chǎn)的影響 166例中行ICSI 82例、行IVF 84例，ICSI中流產(chǎn)率為14.63%(12/82)，IVF流產(chǎn)率為27.38%(23/84)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討 論

ART妊娠早期流產(chǎn)的發(fā)生成為輔助生殖技術(shù)成功率的重要限制因素。Wang等[3]報(bào)道ART治療與正常人群相對自然流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)1.2倍。本研究分析了我院近3年生殖科的病例166例，發(fā)現(xiàn)早期自然流產(chǎn)率達(dá)到21.08%以上，高于報(bào)道的數(shù)據(jù)?；颊吣挲g、不孕年限、基礎(chǔ)內(nèi)分泌、促性腺激素使用天數(shù)(Gn天數(shù))、促性腺激素使用總量(Gn總量)、獲卵個數(shù)、受精方式、內(nèi)膜厚度等因素對流產(chǎn)可產(chǎn)生不同程度的影響。

3.1 年齡與流產(chǎn) 大約50%的IVF-ET女性年齡超過34歲，有19%的婦女年齡超過40歲[4]，因而進(jìn)行IVF治療的女性往往錯過了最佳生育年齡。本研究顯示早期流產(chǎn)組患者平均年齡[(33.77±5.43)歲]比對照組的[(31.43±4.38)歲]高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。作為高齡婦女，自然流產(chǎn)率較高的原因主要是子宮內(nèi)膜容受性下降。究其原因，主要是由于子宮內(nèi)膜在形態(tài)和功能上發(fā)生了一系列的改變，如在形態(tài)上出現(xiàn)膠原含量增加，基質(zhì)細(xì)胞組織中DNA含量以及內(nèi)膜細(xì)胞中雌激素受體減少，子宮血流量和可產(chǎn)生蛻膜的容積也減少等，這些形態(tài)和功能上的改變均可對胚胎種植產(chǎn)生負(fù)面影響。

3.2 凍胚復(fù)蘇移植、ICSI技術(shù)與流產(chǎn) 從理論上說，凍融胚胎經(jīng)歷了冷凍和復(fù)蘇的過程，存在著卵裂球溶解、凋亡的風(fēng)險(xiǎn)。如部分卵裂球存活減少了移植時胚胎的細(xì)胞數(shù)目，同時壞死卵裂球釋放的物質(zhì)可能影響胚胎的發(fā)育潛能，凍融胚胎的種植潛能要下降。但本組臨床資料顯示，凍胚復(fù)蘇周期與新鮮周期相比，自然流產(chǎn)發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[5]，提示凍胚復(fù)蘇移植不會明顯增加流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局，說明冷凍胚胎復(fù)蘇移植是一項(xiàng)安全有效的輔助生育治療措施。

ICSI是治療男性嚴(yán)重少、弱、畸形精子癥或梗阻性無精子癥引起不育的重要方法，也是常規(guī)IVF受精失敗的補(bǔ)救措施，有研究認(rèn)為ICSI治療可能同時存在精子本身染色體異常率高和其操作可能損害卵子中紡錘體連接的微絲系統(tǒng)的雙重危險(xiǎn)因素，使胚胎非整倍體增高導(dǎo)致流產(chǎn)率增加[6]。但目前關(guān)于ICSI操作是否影響早期流產(chǎn)尚無定論。一旦妊娠，可能對流產(chǎn)的發(fā)生并無太大影響，但后代的安全性還需得到關(guān)注。本組臨床資料顯示ICSI治療的流產(chǎn)率低于1VF的流產(chǎn)率，糾正年齡因素后兩者相仿，與李柳銘等[7]研究相似。

3.3 超促排卵藥物與流產(chǎn) 促排卵治療是否影響流產(chǎn)率一直受到關(guān)注。Zhivkova等[8]在研究中發(fā)現(xiàn)胚胎非整倍體形成與超排卵藥物劑量相關(guān)，繼續(xù)體外培養(yǎng)獲得的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)量減少。在COH過程中，由于使用大劑量的超排卵藥物，卵子的自然選擇受到影響，生長卵泡暴露于較高的雌激素水平中，因此超促排卵本身可能通過影響卵子及胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜的功能而導(dǎo)致流產(chǎn)。本研究顯示早期流產(chǎn)組患者Gn總量[(34.17±10.96)支]高于對照組[(28.93±8.95)支]，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道[7]相符。因此，在ART治療中，臨床醫(yī)生應(yīng)正確規(guī)范使用促排卵方案，延遲Gn啟動時間，通過內(nèi)源性LH分泌逐漸恢復(fù)，減少Gn應(yīng)用時間和劑量，改善卵泡質(zhì)量和內(nèi)膜的作用而使臨床妊娠成功率顯著提高，達(dá)到降低流產(chǎn)率的目的。

總之，IVF-ET早期自然流產(chǎn)的原因是多方面的，孕婦的年齡、激素水平及子宮內(nèi)膜的容受性都可能會成為其影響因素。自然流產(chǎn)作為ART的常見并發(fā)癥，是孕婦的不幸，但從某種意義上說，也是人類優(yōu)勝劣汰的選擇方式之一，人類可能正是通過妊娠后較高的流產(chǎn)率這一方式對高遺傳風(fēng)險(xiǎn)的胚胎進(jìn)行自然淘汰，減少畸形兒的出生。目前對IVF-ET后高流產(chǎn)率的認(rèn)識還很局限，從遺傳角度進(jìn)一步研究自然流產(chǎn)的機(jī)制，提高人類對胚胎種植及淘汰機(jī)制的認(rèn)識，將對提高IVF-ET的成功率有重要的臨床意義。

[1]黎明鸞,許 琳,王一惠,等.體外受精-胚胎移植后宮內(nèi)外同時妊娠10例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(12):1821-1822.

[2]Schieve LA,Tatham L,Peterson HB,et al.Spontaneous abortion among pregnancies conceived using assisted reproductive technology in the United States[J].Obstet Gynecol,2003,101(5part1): 959-967.

[3]Wang JX,Norman RJ,Wilcox AJ.Incidence of spontaneous abortion among pregnancies produced by assisted reproductive technology[J].Hum Reprod,2004,19(1):272-277.

[4]Klip stein S,Ragan M,Ryley DA,et al.One last chance for pregnancy:a review of 2705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 years and above[J].Fertil Steril,2005,84(2):435-445.

[5]羅小平,章漢旺.凍融技術(shù)的安全性回顧分析-復(fù)蘇胚胎與新鮮胚胎的對比研究[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2008,24(3):171-174.

[6]Lathi RB,Milki AA.Rate of aneuploidy in miscarriages following in vitro fertilization and intraeytoplasmie sperm injection[J].Fertil Steril,2004,81(5):1270-1272.

[7]李柳銘,李慕軍,吳惠梅,等.輔助生殖中受精的方式與自然流產(chǎn)關(guān)系的探討[J].廣西醫(yī)學(xué),2008,30(9):1295-1297.

[8]Zhivkova RS,Delimitreva SM,Toncheva DI,et al.Analysis of human unfertilized oocytes and pronuelear zygotes:correlation between chromosome/hromatin status and patient-related factors[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2007,130(1):73-83.

Analysis of the related factors for early spontaneous abortion after in vitro fertilization and embryo transfer.

FU Mian-ai1,LI Juan1,XIAN Mei-lan2,ZHANG Yun-xia3.

1.Reproductive Department,Hainan Agricultural Reclamation General Hospital,Haikou 570311,Hainan,CHINA;2.Clinical Medicine,Hainan Medical University,Haikou 571101,Hainan,CHINA;3.Department of Biochemistry,Hainan Medical University,Haikou 571101,Hainan,CHINAc

ObjectiveTo discuss the incidence of early spontaneous abortion and its related factors after assisted reproductive technology(ART).MethodsThe clinical data of 166 pregnant women undergoing in vitro fertilization and embryo transfer(IVF-ET)from January 2009 to June 2012 in our department were retrospectively analyzed,which were divided into spontaneous abortion group(n=35,women suffered early spontaneous abortion)and the control group(n=131,women with successfully pregnancy).Difference of the age,infertility time,basic endocrine,days of using Gonadoropin(Gn Days),the total amount of Gonadotropin(total amount of Gn),the number of retrieved oocytes,fertilization method,the intimal thickness were compared between the two groups.The related factors affecting the pregnancy outcome were analyzed.ResultsCompared with the control group,the average age of the patients in spontaneous abortion group were significantly higher,the total amount of Gn significantly more,the level of FSH was significantly higher,the number of retrieved oocyte was significantly less,all with statistically significant dif-ference(P＜0.05).The infertility time and the endometrium thickness showed no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).The abortion frequency treated by intacytoplamicsperm injection(ICSI)were significantly lower than that treated by IVF(P＜0.05).ConclusionThe factors that effect early abortion after IVF-ET are complex,which might include age,basic FSH level,and the total amount of Gn.

In vitro fertilization-embryo transfer(IVF-ET);Abortion;Related factors

R714.21

A

1003—6350（2014）24—3637—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1418

2014-04-27)

海南省衛(wèi)生廳科研項(xiàng)目（編號：瓊衛(wèi)2013自籌-20）

張?jiān)葡?。E-mail：358985114@qq.com