張定國，王立生，師瑞月，鐘運蓮，李思珍

(深圳市人民醫(yī)院消化內(nèi)科暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518020)

十二指腸乳頭小切開聯(lián)合球囊擴張治療膽總管結(jié)石65例臨床分析

張定國，王立生，師瑞月，鐘運蓮，李思珍

(深圳市人民醫(yī)院消化內(nèi)科暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518020)

目的探討內(nèi)鏡下十二指腸乳頭小切開聯(lián)合柱狀氣囊擴張治療膽總管結(jié)石的安全性及效果。方法回顧性分析2011年11月至2013年3月我科采用十二指腸乳頭小切開聯(lián)合球囊擴張治療的65例膽總管結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果65例患者均成功取凈結(jié)石，沒有一例行機械碎石，膽總管內(nèi)徑6～18 mm，結(jié)石直徑5～17 mm，結(jié)石數(shù)目1個23例，2個以上42例，最多1例取出4個結(jié)石。經(jīng)內(nèi)鏡乳頭球囊擴張術(shù)中患者均有不同程度的一過性疼痛。3例術(shù)后有輕癥胰腺炎，1例術(shù)后出現(xiàn)嘔血，予輸血治療，并行內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合氣囊壓迫止血后止血成功，無穿孔及膽管炎等并發(fā)癥。結(jié)論內(nèi)鏡下十二指腸乳頭小切開聯(lián)合柱狀氣囊擴張治療膽總管結(jié)石安全有效，臨床值得推廣。

十二指腸乳頭切開術(shù)；十二指腸乳頭球囊擴張術(shù)；膽總管結(jié)石

隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，內(nèi)鏡下取石術(shù)已經(jīng)取代外科手術(shù)成為膽總管結(jié)石的首選治療方法。內(nèi)鏡下取石術(shù)包括經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)(Endoscopic sphincterotomy，EST)和經(jīng)內(nèi)鏡乳頭球囊擴張術(shù)(Endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD)，但EST術(shù)后并發(fā)癥(如出血、穿孔等)發(fā)生率較高[1-2]，且永久破壞乳頭肌功能。作為EST的替代方法，EPBD的優(yōu)勢在于出血、穿孔的發(fā)生率低，且保留了十二指腸乳頭括約肌的功能。但文獻報道EPBD術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生率相對較高，且EPBD不適合自然排石[1-3]，故限制其臨床使用，近年有學(xué)者采用乳頭括約肌小切開聯(lián)合大口徑球囊充分?jǐn)U張乳頭治療膽總管結(jié)石獲得成功[4-6]。我科自2011年開始常規(guī)采用內(nèi)鏡下十二指腸乳頭小切開聯(lián)合柱狀氣囊擴張治療膽總管結(jié)石取得良好效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2013年3月在我科住院治療并經(jīng)CT、B超或超聲內(nèi)鏡(EUS)檢查明確診斷為膽總管結(jié)石且年齡＞18歲的患者65例，其中男性41例，女性24例，年齡22～80歲，平均(61.2±11.7)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)曾行EPBD或EST取石者；(2)凝血功能障礙；(3)合并膽管或胰腺惡性腫瘤者；(4)嚴(yán)重心肺疾病無法耐受內(nèi)鏡檢查者。

1.2 設(shè)備 設(shè)備包括十二指腸鏡(Olympus TJF-240)、Olympus聰明刀、鼻膽管、取石氣囊、取石網(wǎng)囊、CRE擴張球囊(長5.5 cm，氣囊直徑10～12 mm、12～15 mm)、0.035in黃斑馬導(dǎo)絲。造影劑選用非離子造影劑碘帕醇。

1.3 操作方法 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備(654-2 10 mg iv、哌替啶25～50 mg iv、咪達唑侖5 mg iv)，導(dǎo)絲輔助選擇性膽管插管造影，為了減少反復(fù)插管致并發(fā)癥，如反復(fù)多次進入胰管(＞3次)，則行采用雙導(dǎo)絲法行膽管造影，先行乳頭小切開(5 mm左右)，根據(jù)結(jié)石大小及膽總管內(nèi)徑選用合適內(nèi)徑CRE球囊，沿導(dǎo)絲置入CRE球囊，其中大約1/3長度在乳頭外，緩慢充氣在X線和內(nèi)鏡監(jiān)視下進行逐級擴張，球囊直徑最大不超過膽總管下端直徑，直到X線下膽管腰部消失,并維持60 s，放氣退出CRE球囊，用取石氣囊或取石網(wǎng)籃取石，術(shù)后常規(guī)置入鼻膽管引流觀察(圖1)。術(shù)后密切觀察患者腹部體征及癥狀，術(shù)后即刻及術(shù)后4 h監(jiān)測血常規(guī)及血淀粉酶。術(shù)后并發(fā)癥評估按照1991年共識指南[7]。

圖1 EST+EPBD治療膽總管結(jié)石

2 結(jié)果

患者所有患者均順利完成操作，術(shù)中未見明顯出血，其中膽管超選51例，雙導(dǎo)絲12例，其中合并十二指腸憩室23例。所有患者均成功取出結(jié)石，無一例行機械碎石，膽總管內(nèi)徑6～18 mm，平均(8.7±6.5)mm，結(jié)石直徑5～17 mm，平均(7.9±6.7)mm，結(jié)石數(shù)目1個23例(35.4%)，2個以上42例(64.6%)，最多1例取出4個結(jié)石。合并十二指腸憩室者23例(35.4%)；選用球囊直徑8～15 mm，8mm者8例術(shù)后常規(guī)留置鼻膽管2～3 d。EPBD過程中患者均出現(xiàn)不同程度的疼痛，但不影響操作，術(shù)后有7例出現(xiàn)一過性血粉酶升高，3例達到輕型胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，1例術(shù)后4 h出現(xiàn)嘔血，急診內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合氣囊壓迫治療后止血成功。術(shù)后總并發(fā)癥6.2%(4/65)。

3 討論

EST是治療膽總管結(jié)石的里程碑技術(shù)，但越來越多研究顯示EST術(shù)后出血及穿孔發(fā)生率較高，且因其完全破壞十二指腸乳頭括約肌功能，會增加膽汁逆流甚至并發(fā)惡性腫瘤的發(fā)生[2]。作為EST的一種替代治療，EPBD避免了對乳頭的切割，僅僅將部分乳頭括約肌撕裂，保留了十二指腸乳頭括約肌的正常功能，術(shù)后出血發(fā)生率明顯降低(0 vs 2%)，但EPBD會增加術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生率、延長住院時間(7.4%vs 4.3%)[1，3]，而且單純EPBD后不適合自然排石，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受限，目前僅主張對直徑＜8 mm的膽總管結(jié)石或有凝血障礙及解剖異?；颊卟捎脝渭僂PBD取石。

2003 年Ersoz等[4]首次報道利用擴張球囊(直徑12～20 mm)結(jié)合乳頭括約肌小切開應(yīng)用于常規(guī)EPBD取石較困難(結(jié)石巨大，直徑＞15 mm和(或)柱形結(jié)石或膽總管末端纖細)的患者獲得成功，取石成功率達88%。Kochhar等[5]研究表明在小切開基礎(chǔ)上將乳頭擴張至12～18 mm，在有效取出結(jié)石的同時，能明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是出血，而且理論上部分EST由于保留部分乳頭肌的功能能有效降低遠期并發(fā)癥如膽汁逆流和膽道惡性腫瘤的發(fā)生率。Itoi等[6]研究顯示EPBD聯(lián)合EST取石效果與單純EST效果類似，但可明顯減少碎石率(5.7%vs 25.0%，P＜0.01)的發(fā)生，從而減少操作時間及放射線暴露時間。

我科自2011年開始常規(guī)采用聯(lián)合EST及EPBD方法處理膽總管結(jié)石，取石成功率為100%，多數(shù)僅通過數(shù)次取石球囊拖拉就能完整取出石頭，無一例機械碎石，其中最大結(jié)石直徑達1.7 cm，術(shù)后并發(fā)癥方面：出血1例，2例輕型胰腺炎，無穿孔及膽管炎發(fā)生，總并發(fā)癥發(fā)生率為6.2%，相對文獻報道成功率更高，并發(fā)癥相對較小[6-9]，其原因考慮與統(tǒng)計樣本量偏少及總體結(jié)石直徑偏小有一定關(guān)系。

影響EPBD的因素包括結(jié)石的大小及膽總管末端內(nèi)徑，如果膽總管結(jié)石大小超過乳頭開口大小，單純EST一般難以取出結(jié)石，另外，末端膽管纖細也限制結(jié)石的取出，EPBD可同方向擴張乳頭及末端膽總管，有利于結(jié)石的取出。一般球囊大小選擇不能超過膽總管末端直徑，通過球囊擴張后可以取出相對較大的結(jié)石，我們主要采用球囊是10～12 mm及12～15 mm兩種類型，其中1例患者通過1.5 cm球囊擴張后采用球囊成功取石一枚直徑1.7 cm結(jié)石。

關(guān)于EPBD擴張時間目前仍有爭議。單純EPBD既往經(jīng)驗建議擴張小于1 min，但目前研究表明，EPBD的持續(xù)時間與胰腺炎發(fā)生成反比，建議擴張5 min[10-11]，但在EST基礎(chǔ)上行EPBD時間目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，我們目前仍采用1 min擴張時間。

我們研究顯示聯(lián)合治療較單純EST處理膽總管結(jié)石有明顯優(yōu)勢：(1)因為EST切開范圍小，近期并發(fā)癥如出血、穿孔發(fā)生率明顯降低，即使有出血，緊急球囊壓迫也能起到一定的止血作用；另外，因為EST后EPBD擴張方向更偏向膽總管，而不是胰腺方向，相比較單純EPBD實際上減少胰腺炎發(fā)生率。(2)由于保留部分乳頭肌，術(shù)后遠期并發(fā)癥如膽汁逆流、膽道腫瘤發(fā)生率理論上要比EST少。(3)明顯減少了碎石率，節(jié)約操作時間，減少放射線暴露。但操作過程中要注意以下注意事項：(1)選擇的球囊直徑不超過膽總管的直徑；(2)球囊擴張時密切注意球囊的位置，一般球囊要有1/3左右在乳頭外；(3)擴張時要緩慢增加壓力，切忌快速加壓；(4)X線下顯示腰部消失后要停止加壓，并維持壓力60 s；(5)建議術(shù)后常規(guī)留置鼻膽管。

總之，在十二指腸乳頭小切開基礎(chǔ)上進行球囊擴張進行膽總管結(jié)石取石安全、有效，可以替代傳統(tǒng)十二指腸乳頭切開，但其長期預(yù)后及遠期并發(fā)癥方面還有待進一步研究。

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R657.4+2

B

1003—6350（2014）24—3687—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1435

2014-02-07)

深圳市醫(yī)療衛(wèi)生類科研項目（編號：201302015）

王立生。E-mail：wangls168@163.com