萬江花，申艷光，鄧丹瓊，施玉森，劉旭東（海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，海南海口570102）

枕骨大孔區(qū)顱內(nèi)外溝通性腦膜瘤影像診斷

萬江花，申艷光，鄧丹瓊，施玉森，劉旭東（海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，海南?？?70102）

目的探討磁共振成像（MRI）及多層螺旋CT（MSCT）對枕骨大孔區(qū)顱內(nèi)外溝通性腦膜瘤的診斷價(jià)值。方法回顧性分析2007～2013年經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的10例枕骨大孔區(qū)顱內(nèi)外溝通性腦膜瘤患者的臨床表現(xiàn)及影像特征。結(jié)果10例患者均為單發(fā)腦膜瘤，其中6例腫塊單發(fā)不規(guī)則形，4例腫塊呈啞鈴形。所有患者均經(jīng)枕骨大孔區(qū)通道顱內(nèi)外溝通。腫塊CT平掃為等、高密度影，8例患者腫塊有大片鈣化，2例患者腫塊散在點(diǎn)狀鈣化。MRI平掃腫塊T1WI上多為等信號(hào)或略低信號(hào)，T2WI上多為等信號(hào)或高信號(hào)，增強(qiáng)后均顯著強(qiáng)化，10例患者均見典型的“腦膜尾”征，5例患者顱底鄰近骨質(zhì)不同程度增生硬化。結(jié)論聯(lián)合應(yīng)用MSCT及MRI對枕骨大孔區(qū)顱內(nèi)外溝通性腦膜瘤的定位、定性診斷及手術(shù)方案的制訂具有重要意義。

腦膜瘤；枕骨大孔；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；磁共振成像；多層螺旋CT

腦膜瘤絕大多數(shù)具有特征性的CT和磁共振成像（MRI）表現(xiàn)，術(shù)前多能作出正確的影像學(xué)診斷。起源于特殊部位——枕骨大孔區(qū)的腦膜瘤，由于枕骨大孔區(qū)有顱內(nèi)外交通的特點(diǎn)，易沿枕骨大孔區(qū)周圍的間隙、解剖腔（孔）向鄰近部位蔓延，臨床上稱為枕骨大孔區(qū)顱內(nèi)外溝通性腦膜瘤，其約占后顱窩腦膜瘤的7.2%，是該區(qū)域最常見的良性腫瘤[1]。由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，范圍較廣泛，給影像學(xué)診斷帶來困難，常依靠手術(shù)和病理結(jié)果作出正確診斷[2]。為提高對枕骨大孔區(qū)顱內(nèi)外溝通性腦膜瘤的認(rèn)識(shí)，作者對本院2007～2013年經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的10例枕骨大孔區(qū)顱內(nèi)外溝通性腦膜瘤患者的多層螺旋CT（MSCT）及MRI影像特征進(jìn)行回顧性分析，以期加強(qiáng)對該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2007～2013年經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的枕骨大孔區(qū)顱內(nèi)外溝通性腦膜瘤患者10例，其中男7例，女3例；年齡35～70歲，平均43歲；病程2～8個(gè)月，平均4個(gè)月；頭痛、頭暈5例，步態(tài)不穩(wěn)1例，頸部腫塊3例，頸部麻木、不適7例，體檢偶然發(fā)現(xiàn)1例。

1.2 檢查方法全部患者使用GE Signa1.5T超導(dǎo)型MRI儀，選用頭顱表面線圈，常規(guī)行軸位、矢狀位及冠狀位平掃及增強(qiáng)掃描。常規(guī)掃描包括SE序列橫軸面、冠狀面（加脂肪抑制技術(shù)）及矢狀面T1WI，TR 400 ms，TE 20 ms，層厚3.0 mm，層間距1.0 mm，矩陣256×256，掃描視野200 mm×200 mm；FSE T2WI序列TR 4 000 ms，TE 120 ms，其他參數(shù)同SE序列。增強(qiáng)對比劑為Gd-DTPA，濃度0.5 mol/L，劑量0.1 mmol/kg，注射流率2.0 mL/s，其他參數(shù)及掃描位置同SE T1WI序列。本組6例患者應(yīng)用GE Lightspeed 64層螺旋CT掃描機(jī)平掃，掃描范圍：頭顱及頸部聯(lián)合平掃，層厚5 mm。掃描完成后將原始橫斷面圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行薄層重組后送至ADW 4.3工作站，常規(guī)行多平面重組（multpleplaner reformation，MPR），包括標(biāo)準(zhǔn)冠狀位、矢狀位及任意位；重組層厚3.0～5.0 mm，將重組好的圖像傳于影像歸檔和通信（PACS）系統(tǒng)進(jìn)行診斷。

2 結(jié)果

2.1 影像特征本組10例患者術(shù)前均行MRI平掃及增強(qiáng)檢查，6例患者行CT平掃。MRI及MSCT特征：（1）均為單發(fā)腫塊，均在枕骨大孔區(qū)延伸顱內(nèi)外腫塊。顱內(nèi)腫塊僅通過枕骨大孔7例，顱內(nèi)腫塊通過舌下神經(jīng)管及枕骨大孔共同延伸到顱外腫塊3例（圖1、2）。（2）6例患者腫塊呈不規(guī)則形，4例患者腫塊呈梭形。（3）腫塊CT平掃為等、高密度影，8例患者腫塊有大片鈣化（圖1b、1c），2例患者腫塊散在點(diǎn)狀鈣化。（4）腫塊MRI平掃呈等或略低T1稍高T2信號(hào)，邊界清楚。增強(qiáng)掃描所有腫塊實(shí)性成份明顯均勻強(qiáng)化（圖2a、2b），有包膜。（5）10例患者全有典型“腦膜尾”征（圖2a），3例患者瘤體內(nèi)有小囊變壞死區(qū)，5例患者顱底鄰近骨質(zhì)不同程度增生硬化，7例患者延、頸髓受壓，移位，變細(xì)（圖1a、1b），2例并發(fā)腦積水，3例頸部有腫塊。

圖1 枕骨大孔區(qū)溝通性腦膜瘤患者M(jìn)SCT平掃圖

圖2 枕骨大孔區(qū)溝通性腦膜瘤患者增強(qiáng)MRI圖

圖3 枕骨大孔區(qū)溝通性腦膜瘤患者病理檢查圖

2.2 病理結(jié)果10例患者全部行手術(shù)切除后病理檢查全為腦膜瘤，其亞型為合體細(xì)胞型腦膜瘤6例，過渡型腦膜瘤2例，纖維型腦膜瘤1例。腫瘤大體標(biāo)本呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀，3例患者腫塊大部分鈣化成分，質(zhì)地中等，有較完整包膜5例，切面呈灰紅或灰白色。常規(guī)蘇木精-伊紅染色，鏡下腫瘤細(xì)胞呈圓形或梭形（圖3），診斷為世界衛(wèi)生組織（WHO）Ⅰ級(jí)細(xì)胞排列密集，5例患者瘤組織內(nèi)有豐富的裂隙狀血管，無惡性或侵襲性。

3 討論

3.1 枕骨大孔區(qū)解剖枕骨大孔區(qū)指硬膜附著于斜坡下1/3，即橋延溝以下至C1～C2段區(qū)域。其解剖特點(diǎn)為延、頸髓續(xù)于枕骨大孔，硬腦膜與硬脊膜各自終于枕骨大孔上下緣骨質(zhì)，腦蛛網(wǎng)膜、軟腦膜與脊蛛網(wǎng)膜、軟脊膜相續(xù)，枕骨大孔與近側(cè)圓形寰椎相銜接。枕骨大孔后方是較寬大的枕大池和上頸髓的蛛網(wǎng)膜下腔，前方是基底池，兩側(cè)借蛛網(wǎng)膜下腔相連。該區(qū)發(fā)生的腫瘤統(tǒng)稱為枕骨大孔區(qū)腦膜瘤，以腹側(cè)多見，而且有橫跨顱腔和椎管2個(gè)部位生長的趨勢，也就是形成顱內(nèi)外溝通性腫瘤。枕骨大孔區(qū)腦膜瘤常通過枕骨大孔溝通顱內(nèi)外，還可以通過枕大孔前部的舌下神經(jīng)管向頸部延伸形成頸部腫塊。所以，溝通性腦膜瘤的范圍相對廣泛，并且多伴顱底骨質(zhì)改變和功能障礙，術(shù)前需依靠影像學(xué)檢查全面細(xì)致地了解其枕骨大孔區(qū)結(jié)構(gòu)與腫瘤的關(guān)系及走行，行MSCT、MRI平掃一同評價(jià)腫瘤情況，對選擇最佳手術(shù)入路、充分暴露腫瘤以達(dá)到最大限度地切除腫瘤有重要臨床意義[3-4]。

3.2 枕骨大孔區(qū)腦膜瘤的臨床病理特點(diǎn)與其他部位腦膜瘤一樣，枕骨大孔區(qū)腦膜瘤亦多屬良性病變，病程長，進(jìn)展緩慢，以中青年多見。早期可無明顯癥狀，隨腫塊生長增大，可以沿枕骨大孔、舌下神經(jīng)管等先天解剖間隙生長延伸，易造成腦干延髓、椎管內(nèi)頸髓受壓及移位、腦積水、頸部腫塊等，因此形成具有與其他部位腦膜瘤不同的臨床癥狀，往往也無特異性，常以顱外腫瘤表現(xiàn)為首發(fā)癥狀。主要臨床表現(xiàn)可歸納為四大癥狀：頸部疼痛、呼吸困難、飲水嗆咳、肢體活動(dòng)障礙。三大體征：肢體癱瘓、后組顱神經(jīng)麻痹、小腦體征[5-6]。本組患者臨床癥狀、體征符合上述文獻(xiàn)所報(bào)道，這主要與腫瘤顱內(nèi)外延伸溝通的占位效應(yīng)所致。本組患者病理檢查結(jié)果全為腦膜瘤，亞型分別為合體細(xì)胞型腦膜瘤（6例），過渡型腦膜瘤2例，纖維型腦膜瘤1例，符合文獻(xiàn)報(bào)道合體細(xì)胞型腦膜瘤較多[7]。

3.3 枕骨大孔區(qū)溝通性腦膜瘤的影像診斷影像學(xué)檢查在枕骨大孔區(qū)腦膜瘤的診斷中具有重要作用。MSCT對枕骨大孔區(qū)溝通性腦膜瘤的診斷很有幫助，特別是對顱骨骨質(zhì)、溝通通道的骨質(zhì)改變能較好地顯示；而且MSCT后處理技術(shù)多方位重組技術(shù)能較好顯示腫瘤全貌，不足之處為易受顱底骨質(zhì)偽影的干擾。因此本組僅行平掃來觀察對枕骨大孔骨質(zhì)的改變情況。而MRI多角度、多序列、無顱骨偽影成像更適用于枕骨大孔區(qū)溝通性腦膜瘤的內(nèi)部特征。

溝通性腦膜瘤與顱內(nèi)局部單發(fā)的典型腦膜瘤仍具有相似的影像特征：平掃呈較均勻的稍高密度及稍長均T1、T2信號(hào)，易有大片狀或點(diǎn)片鈣化灶，鄰近顱骨骨質(zhì)增生硬化；增強(qiáng)實(shí)質(zhì)呈均勻、明顯強(qiáng)化，有“腦膜尾”征，邊界清晰；少明顯囊變。枕骨大孔溝通性腦膜瘤也具有一般溝通性腦膜瘤在顱內(nèi)外通道中腫塊延伸的特征，不同之處在于[3，8-9]：（1）特殊部位，且腫塊既可沿枕大孔向顱外生長，也可沿舌下神經(jīng)管及枕大孔同時(shí)向外生長，后者較少。本組2例患者符合后者。通過枕大孔向椎管、咽部、頸部蔓延者，可引起枕大孔變形或增大，口咽腔可變形、狹窄，咽旁間隙消失等。（2）顱外瘤體形態(tài)通常不規(guī)則，呈結(jié)節(jié)狀或“啞鈴”狀。腫瘤對鄰近結(jié)構(gòu)的改變與腫瘤的大小、生長方式和組織分化程度有關(guān)，邊界可清晰或不清晰。本組患者無惡性及侵襲性腦膜瘤，邊界均清晰。（3）顱底枕骨大孔周圍骨質(zhì)增生硬化、吸收或破壞。本組患者枕骨大孔內(nèi)緣增生硬化，3例患者舌下神經(jīng)管擴(kuò)大及周圍骨質(zhì)吸收變薄。骨質(zhì)硬化可能由于腫瘤對其長期刺激所致，MRI不能較好地顯示，此為應(yīng)用CT檢查的優(yōu)勢之一。

本組患者增強(qiáng)MRI較平掃CT可準(zhǔn)確反映腫瘤的邊界、血供、質(zhì)地，均呈富血供腫瘤表現(xiàn)；均有硬“腦膜尾”征，與文獻(xiàn)報(bào)道的“在溝通性腦膜瘤中出現(xiàn)較少”不符合[3]，可能與溝通性腦膜瘤所處部位有關(guān)。同時(shí)能直接顯示延、頸髓的受壓程度及信號(hào)改變，血管的受壓、移位情況及受腫瘤包繞程度，對病情評估及預(yù)后判斷有重要意義。因此，本組綜合CT平掃、MRI平掃及增強(qiáng)檢查有利于更全面評價(jià)枕骨大孔區(qū)溝通性腦膜瘤的特征。

3.4 枕骨大孔區(qū)溝通性腦膜瘤的鑒別診斷由于枕骨大孔區(qū)腫瘤位置深，與血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，主要以枕骨大孔區(qū)綜合征或頸髓病癥出現(xiàn)，鑒別診斷上要與脫髓鞘性病變、環(huán)枕畸形、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、粘連性蛛網(wǎng)膜炎等鑒別，由于這些疾病均為非腫瘤性病變，在MRI圖像上無明顯的占位效應(yīng)，因此很容易鑒別。其次與同神經(jīng)鞘瘤、鼻咽癌、脊索瘤鑒別[10-12]。神經(jīng)鞘瘤是神經(jīng)鞘雪旺細(xì)胞發(fā)生的一種生長緩慢的良性腫瘤，腫瘤常有囊變和小的鈣化，常沿神經(jīng)孔道延伸，枕骨大孔區(qū)神經(jīng)鞘瘤較少，易于鑒別。鼻咽癌易發(fā)于鼻咽頂壁和頂后壁，為腫塊向顱內(nèi)生長，多為破壞顱底骨質(zhì)后突向顱內(nèi)，一般少累及枕骨大孔，常伴單側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，因此也較易于鑒別。顱底脊索瘤以顱底骨質(zhì)破壞廣泛，且以腫塊為中心向兩側(cè)發(fā)展為主要特點(diǎn)，信號(hào)混雜，大多伴出血和囊變，增強(qiáng)掃描病灶可不強(qiáng)化或不均質(zhì)強(qiáng)化，易于鑒別。

總之，綜合MSCT及MRI檢查能為枕骨大孔區(qū)溝通性腦膜瘤提供更多的診斷信息，準(zhǔn)確評估腦膜瘤與腦干及周圍血管神經(jīng)的關(guān)系。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2014.09.041

B

1009-5519（2014）09-1366-02

2013-11-11）

萬江花（1983-），女，海南洋浦人，助教，主要從事醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)工作；E-mail：wanjianghua07@163.com。