朱紅偉

保定市第二醫(yī)院 CT室， 河北 保定071051

冠狀動脈－肺動脈瘺是一種少見的先天性血管畸形，指冠狀動脈與肺動脈之間存在的異常瘺道[1]。冠狀動脈－肺動脈瘺發(fā)病早期多無典型癥狀，血流動力學(xué)監(jiān)測也多無異常，但疾病若進(jìn)展至晚期，可導(dǎo)致心功能障礙及心肌缺血，對患者生命造成威脅[2]。因此，冠狀動脈-肺動脈瘺的早期診斷具有重要意義，有利于盡早對疾病實施干預(yù)與治療，預(yù)防晚期心肌缺血，減少并發(fā)癥，提高預(yù)后[3]。本文回顧性分析2011年1月～2013年12月我院28例成人冠狀動脈-肺動脈瘺患者的64排螺旋CT圖像，旨在探討64排螺旋CT對成人冠狀動脈-肺動脈瘺的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院經(jīng)64排螺旋CT冠狀動脈血管成像確診的28例冠狀動脈-肺動脈瘺患者。男性14例，女性14例，年齡42~72歲，平均（53.2±9.8）歲?；颊邿o臨床癥狀，僅部分表現(xiàn)出胸悶、胸痛、氣短、心悸、心前區(qū)不適、易疲勞等不良癥狀。5例患者心臟聽診可聞及胸骨旁2、3肋間有心臟雜音；2例患者經(jīng)心率檢查，發(fā)現(xiàn)心率＞70次/min。

1.2 儀器與方法

心率＞70次/min者給予舌下含服倍他樂克，將心率控制在70次/min以內(nèi)。檢查前指導(dǎo)患者進(jìn)行屏氣，單次屏氣時間＞10 s，以避免呼吸偽影對圖像質(zhì)量產(chǎn)生影響?；颊呱嘞潞?.5～1 mg的硝酸甘油，進(jìn)行CT掃查。

儀器采用飛利浦64排螺旋CT。參數(shù)設(shè)置：管電壓600~800 mAs，管電流120 kV，重建層厚0.75 mm，層間距0.4 mm，旋轉(zhuǎn)時間330 ms。靜脈注射濃度為370 mg/mL的優(yōu)維顯70 mL。掃描范圍自氣管分叉處至心臟下緣。重建預(yù)覽增強掃描的橫斷面圖像，將清晰滿意的圖像及參數(shù)輸入工作站，處理方式包括：最大密度投影（Maximum Intensity Projection）、多平面重組（Multiplanar Reconstruction，MIP）、容積再現(xiàn)（Volume Rendering，VR）等。選取2名經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師進(jìn)行圖像處理、閱片和診斷，評價患者冠狀動脈-肺動脈瘺的起始、走行和終止情況。

2 結(jié)果

在28例確診的冠狀動脈-肺動脈瘺患者中，單側(cè)分支血管參與者10例（35.71%），雙側(cè)分支血管參與者18例（64.29%），即參與病變的分支血管共46支。圖1為單側(cè)分支動脈瘺參與的冠狀動脈-肺動脈瘺重建圖像，圖2為雙側(cè)分支動脈瘺參與的冠狀動脈-肺動脈瘺重建圖像。

圖1 單側(cè)分支動脈瘺參與的冠狀動脈-肺動脈瘺重建圖像

圖2 雙側(cè)分支動脈瘺參與的冠狀動脈-肺動脈瘺重建圖像

46支參與病變的分支血管中，包含左前降支參與26例（56.52%，病灶發(fā)出部位為前降支近端，走行終點為肺動脈血管），右冠狀動脈分支參與12例（26.09%，病灶發(fā)出部位為右冠狀動脈起始部，走行終點為肺動脈血管），主動脈右竇發(fā)出副冠狀動脈參與8例（17.39%，均為左前降支單獨參與）。

28例病例中，動脈瘺血管直徑較起始冠狀動脈直徑小的患者有24例，占85.71%；動脈瘺血管直徑較起始冠狀動脈直徑大的患者有4例，占14.29%。動脈瘺血管直徑為1~4 mm，平均（2.0±0.8）mm，但所有病例中起始冠狀動脈的直徑未見增大，說明多數(shù)冠狀動脈-肺動脈瘺的分流量相對較小。影像學(xué)特征方面，其中有5例患者可見動脈粥樣硬化征，但管腔未發(fā)現(xiàn)狹窄；3例患者可見前降支肌橋。

3 討論

冠狀動脈-肺動脈瘺在臨床上比較少見，是一種較難早期診斷、易致心肌缺血而危及生命的心臟冠狀動脈異常性疾病[4]。統(tǒng)計顯示，該病在先天性心臟病中發(fā)病比例約為0.25%~0.4%，其中右側(cè)發(fā)病占50%~60%，左側(cè)發(fā)病占30%~40%，雙側(cè)同時發(fā)病占2%~10%[5-6]。大多數(shù)冠狀動脈-肺動脈瘺為先天性心臟發(fā)育畸形，早在胚胎時期，心肌組織間的內(nèi)皮細(xì)胞竇間的間隙就已出現(xiàn)，且隨著人體的生長發(fā)育持續(xù)存在，少數(shù)患者可能同時伴發(fā)有其他類型的先天性畸形[7]。極少數(shù)冠狀動脈-肺動脈瘺為后天形成，主要誘發(fā)原因為感染、外傷、手術(shù)等[8]。冠狀動脈-肺動脈瘺一般在早期無顯著的特異性臨床表現(xiàn)，易被誤診和漏診，也易被患者自身所忽視，當(dāng)患者處于情緒激動、劇烈運動等情況時，易出現(xiàn)心臟負(fù)荷加大而引起胸痛、胸悶、氣短、心悸、心前區(qū)不適、易疲勞等癥狀；但一旦進(jìn)展至晚期，易引發(fā)心肌缺血、竊血等嚴(yán)重不良現(xiàn)象，對患者有致命危險。

目前，冠狀動脈造影（Coronary Angiography，CAG）仍是臨床診斷冠狀動脈-肺動脈瘺的金標(biāo)準(zhǔn)[9]，其影像學(xué)特征為冠狀動脈異常征和冠狀動脈分支迂曲、增粗，部分病情較重的病例可見有瘤樣擴(kuò)張。CAG檢查冠狀動脈-肺動脈瘺時，可見造影劑通過異常的瘺道分流至肺動脈或心臟房室等血管，表現(xiàn)出較好的檢測效果。但CAG具有有創(chuàng)性，隨著人類對醫(yī)療技術(shù)水平的要求越來越高，患者對無創(chuàng)檢測的呼聲也越來越高。因而，CT掃描逐漸進(jìn)入醫(yī)療工作者的視線，CT技術(shù)具有無創(chuàng)、操作簡單、掃描效果好、診斷明確等特點，在心臟類疾病的診斷中具有一定的應(yīng)用價值。

CT掃描是目前臨床上診斷冠狀動脈血管病變的有效方法，采用冠狀動脈成像（Computed Tomography Coronary Angiography，CTCA）技術(shù)，并通過三維及橫斷面技術(shù)對冠狀動脈血管進(jìn)行結(jié)構(gòu)性重建，從而更加直觀地顯示冠狀動脈發(fā)出的動脈血管分支的具體走行和終止特征，并明確動脈血管分支在肺動脈壁上的網(wǎng)狀、蔓狀分布情況；利用高亮對比劑，可更加明確地顯示冠狀動脈血管內(nèi)分流、狹窄、增粗等情況，提高診斷率。行CT掃描時，冠狀動脈分流呈高密度影，為使其清晰地顯現(xiàn)，需使肺動脈內(nèi)呈現(xiàn)低密度。因此，在注射對比劑時，應(yīng)注意劑量不可過多，同時在對比劑注射完成后，還須注射一定量的生理鹽水，以促進(jìn)肺動脈內(nèi)對比劑的稀釋，避免殘留高濃度對比劑對檢測結(jié)果產(chǎn)生影響。尤其是動脈瘺分流量相對較小的病例，如注射對比劑劑量較大，則很難在肺動脈內(nèi)見濃染現(xiàn)象，從而造成誤診或漏診。

本研究回顧性分析了28例冠狀動脈-肺動脈瘺患者的影像學(xué)特征。結(jié)果顯示，單側(cè)分支血管參與者10例（35.71%），雙側(cè)分支血管參與者18例（64.29%），大多數(shù)患者均存在雙側(cè)病變。而在46支參與病變的分支血管中，所參與的血管分支包括左前降支、右冠狀動脈分支和主動脈右竇發(fā)出副冠狀動脈。據(jù)吳學(xué)勝等[10]的報道，還包含回旋支分支血管，所占比例約為4.35%，本組研究中未發(fā)現(xiàn)該類病例。少數(shù)患者合并有動脈粥樣硬化征和前降支肌橋。

冠狀動脈-肺動脈瘺在血液動力學(xué)方面與左向右分流先心病的動脈導(dǎo)管未閉類似，一般當(dāng)動脈血管瘺的直徑相對較小時，自左向右分流量也較少。本組中對動脈血管瘺直徑情況的研究結(jié)果顯示，絕大多數(shù)患者動脈血管瘺直徑均小于起始冠狀動脈的直徑，28例患者中約占85.71%，但所有病例的起始冠狀動脈的直徑未見增大，表明多數(shù)冠狀動脈-肺動脈瘺的分流量相對較小，尚未引發(fā)左心負(fù)荷的增加。

由此可見，64排螺旋CT對成人冠狀動脈-肺動脈瘺的診斷具有重要的臨床價值，不僅有利于病變的確診，還可快速判斷受累血管的起源、走行和終止等情況。

[1]孫宏亮,任安,于洪偉,等.256層螺旋CT對成人冠狀動脈起源異常的診斷價值[J].中華全科醫(yī)學(xué),2011,9(10):1622-1624.

[2]李惠民,虞凌崴,丁茗,等.冠狀動脈-肺動脈瘺的雙源CT血管造影診斷[J].中國醫(yī)學(xué)計算機(jī)成像雜志,2010,16(3):201-205.

[3]周帆,寇海燕,陶丹丹.先天性冠狀動脈-肺動脈瘺的臨床超聲診斷[J].心肺血管病雜志,2012,31(2):214-215.

[4]葉禮新.冠狀動脈-肺動脈瘺的CT血管成像表現(xiàn)[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2013,(11):841-842.

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[6]崔慶周,陳鵬,崔紅領(lǐng).64排螺旋CT診斷冠狀動脈病變68例分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(34):69.

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[10]吳學(xué)勝,應(yīng)援寧,董智,等.CT冠狀動脈肺血管成像對冠狀動脈-肺動脈瘺的診斷價值[J].放射學(xué)實踐,2011,26(1):34-36.