于顏鋒，劉文養(yǎng)，覃勇華，彭思進(jìn)

(河源市人民醫(yī)院，廣東河源517000)

閉環(huán)靶控輸注肌松系統(tǒng)是在靶控注射泵基礎(chǔ)上結(jié)合肌松監(jiān)測(cè)技術(shù)和自動(dòng)反饋給藥的一項(xiàng)新技術(shù)，能夠科學(xué)實(shí)現(xiàn)根據(jù)患者實(shí)時(shí)的肌松程度自動(dòng)控制給藥模式，手術(shù)全程自動(dòng)、客觀給藥無(wú)需人工干預(yù)，是國(guó)際上肌肉監(jiān)測(cè)技術(shù)研究的熱點(diǎn)之一。我們將腦電雙頻指數(shù)(BIS)聯(lián)合閉環(huán)靶控肌松系統(tǒng)應(yīng)用于全身麻醉手術(shù)中，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年11月～2013年1月河源市人民醫(yī)院下腹部全身麻醉手術(shù)患者120例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡16～78歲，體質(zhì)量指數(shù)20～30 kg/m2;無(wú)明顯心、肺、肝、腎和神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能障礙，無(wú)酸堿平衡失調(diào)或電解質(zhì)紊亂，無(wú)神經(jīng)肌肉疾病病史，未曾服用影響神經(jīng)肌肉功能藥物。按數(shù)字表法隨機(jī)分為間歇推注肌松藥組(T組)、恒速推注肌松藥組(H組)和BIS聯(lián)合閉環(huán)靶控輸注肌松系統(tǒng)組(BC組)，每組40例。3組性別、年齡、身高、體質(zhì)量、ASA分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

1.2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h，長(zhǎng)托寧1 mg肌注。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)，貼BIS專用電極鏈接儀器。輸入復(fù)方NaCl注射液10 mL/(kg·h)。T、H組患者左右兩手隨機(jī)與四個(gè)成串刺激(TOF)-watchSX加速度儀相連，BC組與閉環(huán)靶控輸注肌松系統(tǒng)相連(廣西威利方舟科技有限公司TCL-Ⅲ型)。方法均為兩上肢外展固定，陽(yáng)性電極粘貼在尺側(cè)腕屈肌的橈側(cè)，距腕橫紋1cm;陰性電極置于陽(yáng)性電極近心端3～4cm處;陽(yáng)性電極和陰性電極均帖在尺神經(jīng)的兩側(cè)。TOF-watchSX加速度換能器固定于拇指遠(yuǎn)端指節(jié)掌側(cè)面，溫度傳感器固定在手掌內(nèi)側(cè)的大魚(yú)際，使其皮溫不低于32℃，之后將其余四肢和前臂固定。閉環(huán)肌松輸注系統(tǒng)的傳感器套在手拇指(無(wú)連接線一端)和示指的虎口處，并用膠布固定在虎口處，開(kāi)啟閉環(huán)肌松輸注系統(tǒng)，設(shè)置輸注給藥參數(shù)，使TOF(頻率2 Hz、間隔20 s)通過(guò)尺神經(jīng)，以拇內(nèi)收肌收縮束判斷肌松效應(yīng)，以肌松計(jì)數(shù)及TOF值作為肌松效應(yīng)指標(biāo)。待患者生命體征平穩(wěn)后開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)。

1.2.1.2 麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中維持 T、H組全身麻醉誘導(dǎo)，順序給予咪達(dá)唑侖2 mg+芬太尼(2～4 μg/kg)+丙泊酚2 mg/kg，待患者意識(shí)消失后開(kāi)始定標(biāo)，采用TOF方式，校正第1個(gè)顫搐反應(yīng)(T1)高度維持在100%左右設(shè)為基礎(chǔ)數(shù)值。T、H組0.15 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨推注，T1消失時(shí)，行氣管插管麻醉維持，微量輸注泵靜注雷米芬太尼 0.1～0.5 μg/(kg·min)和丙泊酚2～4 mg/(kg·h);在上述基礎(chǔ)上，T組根據(jù)肌松藥的藥物動(dòng)力學(xué)及患者體征，給予順式阿曲庫(kù)銨間斷推注維持肌松，每次0.1 mg/kg;H組再恒速輸注0.1 mg/(kg·h)順式阿曲庫(kù)銨。BC組血漿靶控輸注雷米芬太尼4 ng/mL和丙泊酚3 μg/mL誘導(dǎo)維持，定標(biāo)后開(kāi)啟閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)，給予順式阿曲庫(kù)銨，藥物劑量20 mg，溶劑體積20 mL，輸入體質(zhì)量，誘導(dǎo)量0.15 mg/kg;閉環(huán)控制參數(shù):增藥條件計(jì)數(shù)1，增藥速度 0.5 mg/(kg·h)，維持速度 0.02 mg/(kg·h)，刺激電流60 mA，脈沖寬度300 μs;輸錄完成開(kāi)始誘導(dǎo)，當(dāng)閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)顯示T1消失時(shí)，行氣管插管。3組氣管插管由同一位有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師完成。插管成功后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，設(shè)定潮氣量8 mL/kg、呼吸頻率12次/min、吸呼比1∶2。3組都是當(dāng)開(kāi)始關(guān)腹膜時(shí)停止輸注肌松劑;術(shù)后超過(guò)30 min不能拔管，但TOF計(jì)數(shù)出現(xiàn)1～2個(gè)顫搐反應(yīng)者使用肌松拮抗劑。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄3組誘導(dǎo)即刻(T0)、插管(T1)、切皮(T2)、進(jìn)腹(T3)、探查(T4)、關(guān)腹膜(T5)、縫皮(T6)、意識(shí)恢復(fù)(T7)、撥管(T8)、出室(T9)10個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR、呼吸頻率(RR)、SpO2、BIS值、TOF值、肌松計(jì)數(shù)、插管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、Ramsay評(píng)分、肌松藥消耗總量、術(shù)中知曉、術(shù)中體動(dòng)、術(shù)后躁動(dòng)、術(shù)后呼吸抑制、需拮抗例數(shù)、TOF恢復(fù)70%和90%的時(shí)間、殘余肌松發(fā)生率。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用±s表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

T組、H組、BC組手術(shù)持續(xù)時(shí)間分別為(186.5±35.8)、(180.7±29.5)、(190.3±32.6)min，組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。T組TOF值70%、90%恢復(fù)時(shí)間分別為(48.1±5.6)、(60.2±6.2)min，H 組分別為(42.5±4.8)、(52.1±3.9)min，BC 組分別為(40.4±6.1)、(49.6±6.4)min;BC組較T、H組均縮短(P均＜0.05)。3組各時(shí)間點(diǎn) MAP、HR、RR、SpO2、BIS、TOF 值及肌松計(jì)數(shù)比較見(jiàn)表1;插管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、Ramsay評(píng)級(jí)、肌松藥用藥總量等比較見(jiàn)表2;不良反應(yīng)與需拮抗例數(shù)比較見(jiàn)表3。

3 討論

要達(dá)到安全合理的精確麻醉，麻醉深度的監(jiān)測(cè)與調(diào)控是關(guān)鍵［1］。BIS是數(shù)量化腦電圖監(jiān)測(cè)儀，于1996年10月被美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市以來(lái)，目前已成為評(píng)價(jià)麻醉鎮(zhèn)靜深度的金標(biāo)準(zhǔn)［2］。靶控輸注技術(shù)是一種新型靜脈麻醉給藥技術(shù)，肌松藥的靶控輸注雖然能維持恒定的藥物靶濃度，但并沒(méi)有考慮到影響肌松藥藥效的眾多因素，因而靶控輸注并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)肌松劑的個(gè)體化用藥。閉環(huán)靶控輸注肌松系統(tǒng)是肌松監(jiān)測(cè)和自動(dòng)反饋?zhàn)⑸浣o藥系統(tǒng)的一項(xiàng)新技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了肌松劑的個(gè)體化用藥，可減少長(zhǎng)時(shí)間給藥造成的毒副作用和藥物浪費(fèi)，還能指導(dǎo)術(shù)后拔管、減少術(shù)后殘余肌松阻滯作用的發(fā)生［3］。BIS聯(lián)合閉環(huán)靶控輸注肌松系統(tǒng)應(yīng)用于全身麻醉中，作用可實(shí)現(xiàn)互補(bǔ)。Vemon等［4］研究表明，BIS能有效預(yù)測(cè)切皮時(shí)的體動(dòng)反應(yīng)。在全麻維持過(guò)程中，肌松作用的減退可能引起B(yǎng)IS值的假性升高。前額肌肉過(guò)分活動(dòng)可以增加BIS值(EMG偽差)［5］。肌松藥消除EMG偽差可能導(dǎo)致BIS值下降，在沒(méi)有EMG偽差存在的穩(wěn)定全麻狀態(tài)下，使用肌松藥本身對(duì)BIS沒(méi)有影響。閉環(huán)靶控輸注肌松系統(tǒng)使肌松藥的血藥濃度穩(wěn)定，減少了前額肌肉的過(guò)分活動(dòng)，使BIS值更加準(zhǔn)確?；谝陨螧IS和閉環(huán)靶控輸注肌松系統(tǒng)的互補(bǔ)性，本研究我們把兩者聯(lián)合應(yīng)用于全身麻醉中。梁斌等［6］將麻醉/腦電意識(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(NT)聯(lián)合肌松閉環(huán)注射系統(tǒng)應(yīng)用于全身麻醉中，取得滿意效果。

全身麻醉分為4個(gè)組分:鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松、適度抑制應(yīng)激反應(yīng)。如4個(gè)組分分別或同時(shí)出現(xiàn)不足或過(guò)度，會(huì)相應(yīng)產(chǎn)生一些臨床常見(jiàn)的全身麻醉并發(fā)癥，如術(shù)中知曉、術(shù)后躁動(dòng)、術(shù)中體動(dòng)、過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)(如應(yīng)激性潰瘍)、蘇醒延遲、殘余肌松、術(shù)后呼吸功能抑制及神經(jīng)后遺癥等。其中，尤以術(shù)中知曉和殘余肌松危害最大。術(shù)中知曉可能導(dǎo)致的心理應(yīng)激或不愉快的精神刺激會(huì)對(duì)患者身體和精神造成明顯的傷害，甚至可能產(chǎn)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)等嚴(yán)重的不良后果［7］。有研究表明，BIS監(jiān)護(hù)在全麻中應(yīng)用可減少術(shù)中知曉的發(fā)生，降低創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙［8］。殘余肌松是術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素之一，嚴(yán)重者可導(dǎo)致術(shù)后呼吸功能不全［9，10］。臨床上最常用的肌松藥給藥方式，是根據(jù)肌松藥的消除半衰期及術(shù)中肌松效應(yīng)的臨床表現(xiàn)來(lái)間斷給藥，易導(dǎo)致神經(jīng)肌肉阻滯程度大幅度波動(dòng)，且恢復(fù)時(shí)間不易控制，術(shù)后殘余肌松作用發(fā)生率高。為了降低這一并發(fā)癥，目前國(guó)際上推薦的策略之一是根據(jù)手術(shù)需要及患者因素個(gè)性化用藥［11］。BIS聯(lián)合閉環(huán)靶控輸注肌松系統(tǒng)，避免了神經(jīng)肌肉的大幅度波動(dòng)，可控性強(qiáng)，大大降低了殘余肌松發(fā)生率。肌松藥順式阿曲庫(kù)銨不具有積累效應(yīng)［12］。陳文迪等［13］發(fā)現(xiàn)，順式阿曲庫(kù)銨靶控輸注能達(dá)到設(shè)定肌松水平并維持該肌松水平的恒定，肌松效應(yīng)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)給藥方式。有報(bào)道稱，術(shù)中使用中效肌松藥，術(shù)后不進(jìn)行拮抗，術(shù)后殘余肌松發(fā)生率為32% ～47%［9，14］，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于本研究結(jié)果。本研究恒速輸注組和BIS聯(lián)合閉環(huán)靶

控輸注肌松系統(tǒng)組肌松藥的用量少于間歇推注組，與董有靜等［15］研究結(jié)果一致;其中BIS聯(lián)合閉環(huán)靶控輸注肌松系統(tǒng)組用量小于恒速輸注組，與薛紀(jì)秀等［16］研究結(jié)果一致。

表1 3 組各時(shí)間點(diǎn) MAP、HR、RR、SpO2、BIS、TOF 值及肌松計(jì)數(shù)比較(±s)

表1 3 組各時(shí)間點(diǎn) MAP、HR、RR、SpO2、BIS、TOF 值及肌松計(jì)數(shù)比較(±s)

注:與T組同時(shí)點(diǎn)比較，*P＜0.05;與H組同時(shí)點(diǎn)比較，△P＜0.05

組別 n MAP(mmHg) HR(次/min) RR(次/min) SpO2(%) BIS值 TOF值(%) 肌松計(jì)數(shù)(次)T組40 T0 95.8±12.5 83.2±12.2 20.0±3.3 98.1±1.5 97.6± 2.2 99.0± 0.8 4.0±0.0 T1 70.0±18.6 96.1±16.4 12.0±0.0 99.2±0.6 49.0± 9.8 0 0.1±0.3 T2 95.3±11.2 81.3±14.9 12.0±0.0 99.7±0.2 52.5± 9.6 10.3± 1.8 1.3±0.3 T3 104.4±13.2 93.5±13.7 12.0±0.0 99.5±0.3 46.5±11.8 8.4± 1.3 1.5±0.4 T4 89.3±14.0 87.6±13.6 12.0±0.0 99.9±0.1 52.9±12.2 14.5± 0.6 3.0±0.6 T5 98.4±13.3 99.8±15.4 12.0±0.0 99.6±0.4 46.5±11.8 6.4± 1.9 3.5±0.5 T6 98.1±16.6 98.1±14.6 12.0±0.0 99.7±0.3 54.4± 9.2 8.0± 0.8 2.9±0.2 T7 112.8±18.2 109.2±13.7 8.4±3.9 90.0±2.9 70.4± 9.3 30.3± 8.9 2.9±0.3 T8 116.3±12.9 115.0±16.0 16.3±3.1 94.5±1.5 80.4± 5.3 46.3±16.3 3.3±0.4 T9 108.7±14.6 108.6±14.0 17.2±3.6 95.5±1.6 92.3± 5.0 63.2±13.6 3.5±0.3 H組 40 T0 92.5±13.6 84.3±11.8 19.8±2.9 98.4±1.2 98.7± 1.3 99.0± 0.7 4.0±0 T1 71.5±15.8 95.9±17.6 12.0±0.0 99.5±0.7 49.3± 8.8 0 0.2±0.2 T2 92.3±10.3 79.7±16.0 12.0±0.0 99.5±0.7 49.5±10.8 0* 0.2±0.3*T3 98.5±10.4 90.8±12.8 12.0±0.0 99.5±0.4 49.0± 8.6 0* 0.2±0.4*T4 86.6±13.4 88.2±14.4 12.0±0.0 99.7±0.2 51.3±10.8 0* 0.3±0.4*T5 90.3±14.2 97.2±12.9 12.0±0.0 99.3±0.4 54.6±11.7 0* 0.2±0.3*T6 94.4±13.6 96.3±13.9 12.0±0.0 99.5±0.5 51.9±10.7 0* 0.3±0.2*T7 109.9±12.3 107.2±12.9 10.8±3.5* 93.0±2.6* 72.6±10.6 55.2±10.3 3.3±0.2 T8 113.3±12.3 110.0±13.6 19.5±2.5* 96.3±1.6* 84.3± 4.7 65.3±11.4 3.7±0.2 T9 113.4±11.6 104.0±12.7 20.2±3.2* 97.5±1.8* 94.6± 4.3 93.8± 7.2 3.7±0.3 BC組40 T0 90.5±12.5 86.7±11.6 19.9±3.2 98.3±1.4 97.9± 1.8 99.0± 0.9 4.0±0.0 T1 80.6±10.3＊△ 83.4±10.5＊△ 12.0±0.0 99.4±0.5 49.2±10.6 0 0.1±0.2 T2 83.5± 9.9＊△ 78.8±10.8＊△ 12.0±0.0 99.6±0.3 49.5±10.8 0* 0.1±0.2*T3 80.2± 8.9＊△ 81.8± 9.6＊△ 12.0±0.0 99.3±0.5 49.4± 9.6 0* 0.1±0.3*T4 79.8± 9.8＊△ 73.6± 9.1＊△ 12.0±0.0 99.8±0.2 50.6±11.3 0* 0.2±0.1*T5 78.5±10.9＊△ 81.0±11.5＊△ 12.0±0.0 99.5±0.3 49.4± 9.6 0* 0.3±0.2*T6 81.5± 9.5＊△ 79.6± 9.5＊△ 12.0±0.0 99.6±0.5 50.3±11.3 0* 0.4±0.4*T7 92.8±10.3＊△ 83.5±10.9＊△ 16.6±3.8* 98.3±1.5* 85.3± 5.8 59.2±18.6＊△ 3.5±0.5＊△T8 90.6± 9.3＊△ 87.5±10.2＊△ 20.7±3.4* 98.6±1.8* 95.3± 2.5 79.3±10.4＊△ 3.8±0.2＊△T9 89.6± 9.6＊△ 85.2± 9.8＊△ 20.5±3.5* 98.8±1.5* 98.2± 1.6 95.6± 4.4＊△ 3.9±0.1＊△

表2 3組插管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、Ramsay評(píng)分、殘余肌松發(fā)生率、肌松藥消耗總量比較(±s)

表2 3組插管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、Ramsay評(píng)分、殘余肌松發(fā)生率、肌松藥消耗總量比較(±s)

注:與 T 組比較，*P ＜0.05;與 H 組比較，△P ＜0.05

組別 n 插管時(shí)間(s)復(fù)蘇時(shí)間(min)拔管時(shí)間(min)Ramsay評(píng)分(分)術(shù)后30 min殘余肌松發(fā)生率(%)肌松藥消耗總量(mg)T 組 40 172.3±22.3 12.3±4.5 19.3±7.8 3.7±0.5 24.7±0.4 24.4±5.6 H 組 40 169.4±21.0 11.2±3.8 15.4±8.2 3.2±0.4 18.8±0.3 22.5±4.8 BC 組 40 262.2±33.6＊△ 6.2±2.5＊△ 9.2±5.2＊△ 2.5±0.6＊△ 7.9±0.4＊△ 18.3±3.6＊△

表3 不良反應(yīng)與需拮抗例數(shù)比較［例(%)］

總之，BIS聯(lián)合閉環(huán)靶控輸注肌松系統(tǒng)應(yīng)用于全麻，可使麻醉誘導(dǎo)維持更加平穩(wěn)，能客觀反映及顯示肌松深度TOF數(shù)值，患者蘇醒徹底及時(shí)，做到了用最少的麻醉藥達(dá)到最佳的麻醉效果，不良反應(yīng)低。

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