李波 程相鐸 梅海豫 張彩霞

纖支鏡肺泡灌洗在COPD呼吸衰竭患者中的應(yīng)用研究

李波 程相鐸 梅海豫 張彩霞

目的探討分析纖維支氣管鏡(纖支鏡)肺泡灌洗在慢性阻塞性肺疾病(COPD)致呼吸衰竭患者中的臨床應(yīng)用效果。方法回顧性分析71例并發(fā)呼吸衰竭的COPD患者的臨床資料, 依據(jù)患者入院后的治療方案分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組35例, 采用常規(guī)祛痰、平喘、抗感染、解痙以及吸氧等治療措施；觀察組36例, 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上, 給予纖支鏡肺泡灌洗。觀察比較兩組患者呼吸衰竭糾正時(shí)間、感染控制時(shí)間以及住院時(shí)間。結(jié)果觀察組患者呼吸衰竭糾正時(shí)間和感染控制時(shí)間分別為(3.6±1.7)d、(11.8±2.3)d, 與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.26, 7.58, P＜0.01)；且觀察組患者住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組(t=8.63, P＜0.01)。結(jié)論纖支鏡肺泡灌洗可改善并發(fā)呼吸衰竭的COPD患者的肺換氣功能, 在較短時(shí)間內(nèi)控制感染和糾正呼吸衰竭狀態(tài), 有效改善患者臨床癥狀, 具有較高的臨床使用價(jià)值。

慢性阻塞性肺疾??；呼吸衰竭；纖維支氣管鏡；肺泡灌洗

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是臨床常見和多發(fā)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病, 以不完全可逆氣流受限為特征, 進(jìn)行性發(fā)展［1］, 部分可伴氣道高反應(yīng)性。該病常由肺氣腫或慢性支氣管炎引起, 病程漫長(zhǎng), 常反復(fù)發(fā)作, 在50歲以上老年人中其發(fā)病率高達(dá)15%［2］。COPD患者常因感染, 尤其是上呼吸道感染引起肺通氣和(或)肺換氣功能障礙, 導(dǎo)致患者出現(xiàn)缺氧和(或)CO2潴留, 引起呼吸衰竭, 如不及時(shí)給予搶救, 病死率極高。近年來, 盡管臨床對(duì)于呼吸衰竭的監(jiān)測(cè)、診斷和治療均有長(zhǎng)足的進(jìn)步, 但急性呼吸衰竭依然是重癥患者最主要的死亡原因［3］。本院對(duì)并發(fā)呼吸衰竭的COPD患者實(shí)施纖支鏡肺泡灌洗, 取得了滿意效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年10月～2013年10月本院呼吸內(nèi)科收治的COPD患者71例, COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性阻塞性肺疾病診療指南(2007年修訂版)》［4］?；颊弑憩F(xiàn)為明顯呼吸困難、急促；查體見呼吸道分泌物增多, 甲床和口唇發(fā)紺,球結(jié)膜充血、水腫, 肺部可聞及啰音, 部分患者伴撲翼樣震顫和意識(shí)障礙；患者均有不同程度體溫升高；X線檢查示肺部片狀、斑點(diǎn)樣陰影或肺不張；急查血?dú)馐镜脱跹Y伴或不伴二氧化碳潴留。患者均符合《內(nèi)科學(xué)(第7版)》［5］關(guān)于呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊呔鶡o(wú)肺源性心臟病, 無(wú)嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重心肌梗死等纖支鏡治療禁忌證的疾病。

依據(jù)患者入院后治療方案不同將其分為對(duì)照組與觀察組, 對(duì)照組35例, 其中男20例, 女15例；年齡54～74歲,平均年齡(61.3±5.6)歲, 病程4～20年, 平均病程(8.3±5.8)年；觀察組36例, 其中男19例, 女17例；年齡55～75歲,平均年齡(62.4±5.1)歲, 病程5～18年, 平均病程(8.6±6.2)年。兩組患者年齡、性別、病程及病情等一般資料比較, 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2治療方法 患者入院后均按照COPD急性加重期的治療原則給予積極治療：對(duì)照組根據(jù)患者病情和血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予祛痰、平喘、解痙以及霧化吸入等措施, 保持患者呼吸道通暢；常規(guī)高流量(低氧血癥伴CO2潴留)或低流量(低氧血癥不伴CO2潴留)吸氧；給予第三代頭孢菌素如頭孢噻肟、頭孢曲松等抗生素控制感染。觀察組在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上給予纖支鏡肺泡灌洗, 行肺泡灌洗前囑患者禁食、水6 h, 0.1%呋麻滴鼻液收縮鼻甲, 2%利多卡因行局部黏膜麻醉, 使用注射器向球囊內(nèi)充氣以測(cè)試有無(wú)漏氣。鼻導(dǎo)管給氧,保持氧流量在3～5 L/min, 消毒液體石蠟涂抹纖支鏡(Olympus, BF-40型)導(dǎo)管表面后經(jīng)患者鼻腔進(jìn)入氣管, 調(diào)節(jié)負(fù)壓, 依次抽吸氣管、主支氣管以及各葉段支氣管內(nèi)痰液。對(duì)X線檢查示肺部有陰影的肺部感染者注意留取痰液標(biāo)本, 以便行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢測(cè)。如痰液黏稠或有痰栓阻塞, 可注入10～20 ml溫生理鹽水, 然后反復(fù)沖洗和吸引3～4次, 生理鹽水總使用量約100～150 ml。每次操作時(shí)間控制在20 s之內(nèi), 總灌洗時(shí)間不超過15 min, 每次灌洗后均要盡可能將灌洗液抽吸干凈。操作過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者脈搏、呼吸、血壓、心電以及血氧飽和度, 依據(jù)患者耐受情況平均3～5 d灌洗1次。

1.3觀測(cè)指標(biāo) 觀察比較患者呼吸衰竭糾正時(shí)間、感染控制時(shí)間以及住院時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者在呼吸衰竭糾正時(shí)間、感染控制時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組, 經(jīng)比較, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01), 見表1。觀察組出現(xiàn)支氣管痙攣1例, 給予機(jī)械通氣、解痙藥物后好轉(zhuǎn)；無(wú)氣胸、出血、縱隔積氣、低或高血壓、膿毒血癥以及心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

表1兩組治療效果比較d)

表1兩組治療效果比較d)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.01

組別例數(shù)呼吸衰竭糾正時(shí)間感染控制時(shí)間住院時(shí)間對(duì)照組356.2±1.816.7±3.126.5±4.6觀察組363.6±1.7a11.8±2.3a18.4±3.2at 6.267.588.63 P＜0.01＜0.01＜0.01

3 討論

COPD病程漫長(zhǎng), 常反復(fù)發(fā)作, 臨床難以根治, 晚期患者多由于肺通氣和(或)肺換氣功能障礙, 體內(nèi)氧分壓降低和(或)二氧化碳分壓升高, 引起呼吸衰竭, 進(jìn)一步加重患者病情?；颊弑憩F(xiàn)為明顯的呼吸困難和發(fā)紺, 血?dú)夥治鲲@示PaO2＜60 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)PaCO2＞50 mm Hg,如治療不及時(shí)或不合理, 多引起嚴(yán)重的并發(fā)癥如肺性腦病等, 損害重要臟器功能甚至威脅患者生命。目前, 臨床對(duì)于COPD所致的呼吸衰竭多采用吸氧、解痙平喘、開放呼吸道以及抗感染等措施, 雖有一定效果, 但療效并不十分滿意。

纖支鏡于上世紀(jì)70年代在我國(guó)得到迅速推廣和普及。目前, 其適應(yīng)證不斷擴(kuò)大, 包括解除氣道阻塞、引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管、評(píng)價(jià)氣管插管和氣管切開套管的位置、支氣管內(nèi)局部給藥、支氣管肺泡灌洗以及診斷和治療肺不張等［3］。COPD所導(dǎo)致的呼吸衰竭患者多因肺功能障礙, 導(dǎo)致氣道黏液腺體高分泌, 較多分泌物長(zhǎng)時(shí)間聚集于氣管內(nèi)可造成氣流不暢, 引起氣道感染；而一旦形成感染, 相關(guān)炎癥反應(yīng)又可進(jìn)一步促進(jìn)患者氣道黏液腺體高分泌, 造成感染加重, 形成惡性循環(huán)［6］。纖支鏡肺泡灌洗可及時(shí)有效清除患者氣管、支氣管以及其分支氣管等氣道深層分泌物, 明顯改善纖毛倒?fàn)詈蛷澢? 有效防止氣道內(nèi)痰栓形成, 顯著改善患者通氣狀態(tài)。

纖支鏡屬于侵入性操作, 具有一定的風(fēng)險(xiǎn), 操作不當(dāng)極易引起出血、氣胸、縱隔積氣等相關(guān)并發(fā)癥, 因此在實(shí)施肺泡灌洗前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)鎮(zhèn)靜和麻醉, 一般選用穿透性強(qiáng)、起效快的2%利多卡因。灌洗液應(yīng)用溫生理鹽水, 一般37℃為宜, 操作過程中應(yīng)注意密切監(jiān)測(cè)患者生命體征和血?dú)? 尤其在實(shí)施反復(fù)灌洗時(shí)更需謹(jǐn)慎操作和觀察, 當(dāng)患者血氧飽和度＜70%時(shí)可暫停操作, 給予鼻導(dǎo)管吸氧, 直至血氧飽和度達(dá)到90%后再繼續(xù)灌洗［7］。本院對(duì)71例COPD所致的呼吸衰竭患者進(jìn)行回顧性研究, 結(jié)果顯示, 采用纖支鏡肺泡灌洗進(jìn)行治療的患者呼吸衰竭糾正時(shí)間、感染控制時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯優(yōu)于采用常規(guī)治療方案治療的患者, 且治療期間患者無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。表明纖支鏡肺泡灌洗可有效改善通氣狀況和臨床癥狀, 其次, 纖支鏡于氣道深部取痰進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)對(duì)抗生素的使用進(jìn)行了有效指導(dǎo), 促進(jìn)了感染的控制。故作者認(rèn)為, 對(duì)COPD呼吸衰竭患者實(shí)施纖支鏡肺泡灌洗可在較短時(shí)間內(nèi)控制感染和糾正呼吸衰竭狀況, 極大的減少患者的痛苦和治療費(fèi)用, 是一種行之有效的治療方法, 具有較高的臨床使用價(jià)值。

［1］ 蔡柏薔.慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略(2011年修訂版)解讀.中華結(jié)核和呼吸雜志, 2012, 35(4):249-256.

［2］ 文慧.對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)體會(huì).中外醫(yī)學(xué)研究, 2012, 10(22):72-73.

［3］ 拜合提尼沙·吐爾地, 于朝霞, 于湘友, 等.纖維支氣管鏡在ICU 呼吸衰竭危重病人上應(yīng)用觀察.新疆醫(yī)學(xué), 2010,40(8):54-58.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007修訂版).中華結(jié)核和呼吸雜志, 2007, 30(1):8-17.

［5］ 陸再英, 鐘南山.內(nèi)科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2008:141-143.

［6］ 文富強(qiáng), 申永春.重新認(rèn)識(shí)祛痰治療在慢性阻塞性肺疾病中的作用.中華結(jié)核和呼吸雜志, 2011, 34(4):243-245.

［7］ 陳婷, 曾紅, 周宏偉.纖維支氣管鏡在COPD 呼吸衰竭的應(yīng)用.臨床肺科雜志, 2013, 18(7):1247-1248.

2014-07-14］

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