尹紅君 趙玲玲 張俊偉 李慧濤

多巴胺聯(lián)合間羥胺與單用去甲腎上腺素治療感染性休克比較

尹紅君 趙玲玲 張俊偉 李慧濤

目的探討多巴胺聯(lián)合間羥胺治療感染性休克的作用, 同時(shí)應(yīng)用去甲腎上腺素作為對(duì)照組, 比較兩者的療效。方法27例多臟器功能衰竭并發(fā)感染性休克患者隨機(jī)分為兩組, A組給予多巴胺+間羥胺治療15例；B組給予去甲腎上腺素12例。兩組用藥方法、治療、檢查手段、觀察結(jié)果相同,根據(jù)休克發(fā)生時(shí)血壓情況, 尿量情況, 兩組藥物維持平均動(dòng)脈壓在70～90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理, 并觀察兩組患者生存天數(shù)和死亡率。結(jié)果A組15例, 存活10例, 死亡5例。B組12例,存活5例, 死亡7例, 兩組治療效果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論多巴胺聯(lián)合間羥胺治療感染性休克具有良好的升壓、延長(zhǎng)生存期效用。

感染性休克;多巴胺;間羥胺;聯(lián)合

老齡患者存在多臟器功能衰竭并發(fā)感染性休克時(shí), 有較高的死亡率［1］, 本文采用多巴胺聯(lián)合間羥胺治療感染性休克,以期降低死亡率, 延長(zhǎng)生存期, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院老年科2012年1月～2013年12月住院患者, 27例多臟器功能衰竭, 同時(shí)伴有感染性休克患者,其中男16例, 平均年齡75.6歲, 女11例, 平均年齡78.7歲,隨機(jī)分為兩組, A組：多巴胺+間羥胺治療15例：男9例,年齡最大90歲 , 最小69歲, 平均年齡76.3歲, 女6例, 年齡最大94歲, 最小71歲, 平均年齡79.8歲。B組：去甲腎上腺素12例, 男7例, 年齡最大89歲, 最小72歲, 平均年齡74.6歲, 女5例, 年齡最大99歲, 最小70歲, 平均年齡78.7歲。

1.2方法 兩組用藥方法、治療、檢查手段、觀察結(jié)果相同,根據(jù)休克發(fā)生時(shí)血壓、尿量情況, 兩組藥物維持平均動(dòng)脈壓在70～90 mm Hg時(shí)間, 兩組用藥平均時(shí)間, 多臟器功能障礙綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn), 膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn), 感染性休克搶救操作程序, 血管活性藥物用藥方法：A組：鹽酸多巴胺注射液(簡(jiǎn)稱：多巴胺)300 mg, 重酒石酸間羥胺注射液(簡(jiǎn)稱：間羥胺)100 mg, 先后加入同組0.9%氯化鈉注射液, 配制成50 ml溶液(多巴胺6 mg/ml;間羥胺2 mg/ml, 兩藥比例3:1), 微量泵泵注, 開始1～5 μg/(kg·min)(0.5～2.25 ml/h)速度泵注, 調(diào)整滴速使血壓升到理想水平, 維持量為2～4 μg/(kg·min)(2～4 ml/h), 極量14～16 μg/(kg·min)(6.3 ml/h)速度泵注。B組：重酒石酸去甲腎上腺素(簡(jiǎn)稱：去甲腎上腺素), 16 mg加入5%葡萄糖注射液34 ml, 配制成50 ml液體(320 μg/ml), 微量泵泵注, 開始8～12 μg/min速度泵注, 調(diào)整滴速使血壓升到理想水平, 維持劑量2～4 μg/min, 大劑量＞0.4 μg/(kg·min)(0.75 ml/h)。多巴胺注射液2 ml(規(guī)格：20 mg/支, 國(guó)藥準(zhǔn)字H31021174)。間羥胺注射液1 ml(規(guī)格：10 mg/支, 國(guó)藥準(zhǔn)字H31021531)。去甲腎上腺素注射液(規(guī)格：2 mg/支, 國(guó)藥準(zhǔn)字H31021177),以上注射液均為上海禾豐制藥有限公司生產(chǎn), 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：參照(中國(guó)藥典2010年版第一增補(bǔ)本)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組與B組比較, 前者平均生存期較后者長(zhǎng)(189.5 d VS 86.15 d), 死亡率低(5/15 VS 7/12), 其中1例糾正感染性休克靜脈持續(xù)泵注48 d, P＜0.01, 平均動(dòng)脈壓兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)、維持時(shí)間、尿量及生存率均較單用去甲腎上腺素時(shí)間長(zhǎng)(P＜0.01)。見表1, 表2。

表1兩組生存天數(shù)和死亡數(shù)比較(n, d)

表2兩組平均動(dòng)脈壓、維持時(shí)間、尿量 生存率比較

3 討論

多巴胺藥理作用：靜脈推注5 min內(nèi)起效, 持續(xù)5～10 min,作用時(shí)間長(zhǎng)短與用量不相關(guān)。在體內(nèi)很快通過(guò)單胺氧化酶及兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)作用, 在肝、腎及血漿中降解成無(wú)活性的化合物。一次用量25%左右, 在腎上腺神經(jīng)末梢代謝成去甲基腎上腺素。半衰期約為2 min左右, 經(jīng)腎排泄, 約80%在24 h內(nèi)排出, 尿液內(nèi)以代謝物為主, 極小部分為原形。激動(dòng)交感神經(jīng)系統(tǒng)腎上腺素受體和位于腎、腸系膜、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈的多巴胺受體其效應(yīng)為劑量依賴性。小劑量時(shí)0.5～2 μg/(kg·min) 主要作用于多巴胺受體, 使腎及腸系膜血管擴(kuò)張, 腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率增加, 尿量及鈉排泄量增加；小到中等劑量2～10 μg/(kg·min), 能直接激動(dòng)β1受體及間接促使去甲腎上腺素自儲(chǔ)藏部位釋放, 對(duì)心肌產(chǎn)生正性應(yīng)力作用, 使心肌收縮力及心搏量增加, 最終使心排血量增加、收縮壓升高、脈壓可能增大, 舒張壓無(wú)變化或有輕度升高, 外周總阻力無(wú)改變, 冠脈血流及耗氧改善；大劑量時(shí)＞10 μg/(kg·min), 激動(dòng)α受體, 導(dǎo)致周圍血管阻力增加, 腎血管收縮, 腎血流量及尿量反而減少。由于心排血量及周圍血管阻力增加, 使收縮壓及舒張壓均增高。對(duì)心臟β1受體激動(dòng), 增加心肌收縮力作用較強(qiáng), 由于增加腎和腸系膜的血流量, 可防止此類器官缺血所致的休克惡性發(fā)展。在增加相同心肌收縮力情況下, 導(dǎo)致心律失常和增加心肌耗氧的作用較弱, 多巴胺在對(duì)于伴有心肌收縮力減弱、尿量減少而血容量已經(jīng)補(bǔ)足的休克患者連續(xù)給藥時(shí), 因本品間接在腎上腺素神經(jīng)囊泡中取代遞質(zhì), 可使遞質(zhì)減少, 內(nèi)在效應(yīng)減弱, 故不能突然停藥, 以免發(fā)生低血壓反跳［2,3］。多巴胺成人常用劑量靜脈注射, 開始時(shí)1～5 μg/(kg·min), 10 min內(nèi)1～4 μg/(kg·min)速度遞增, 以達(dá)到最大療效。危重病例, 先按5 μg/(kg·min)靜脈滴注, 然后以5～10 μg/(kg·min)遞增至20～50 μg/(kg·min),以達(dá)到滿意效應(yīng), 最大劑量不超過(guò)500 μg/min。間羥胺：主要作用于α受體, 直接興奮α受體, 較去甲腎上腺素作用弱但較持久, 對(duì)心血管的作用與去甲腎上腺素相似, 能收縮血管, 持續(xù)地升高收縮壓和舒張壓, 也可增強(qiáng)心肌收縮力, 正常人心輸出量變化不大, 使休克患者心輸出量增加, 對(duì)心率的興奮不很顯著, 很少引起心律失常, 無(wú)中樞神經(jīng)興奮作用。由于其升壓作用可靠, 維持時(shí)間較長(zhǎng), 較少引起心悸或尿量減少等反應(yīng)。連續(xù)給藥時(shí), 因本品間接在腎上腺素神經(jīng)囊泡中取代遞質(zhì), 可使遞質(zhì)減少, 內(nèi)在效應(yīng)減弱, 不能突然停藥,以免發(fā)生低血壓反跳。用于重癥休克, 靜脈滴注：將間羥胺15～100 mg加入5%葡萄糖液或氯化鈉注射液500 ml中靜脈滴注, 調(diào)節(jié)滴速以維持合適的血壓。靜脈推注1～2 min起效,持續(xù)約 20 min, 成人極量一次100 mg (0.3～0.4 mg/min)。感染性休克屬于危重癥病例, 多巴胺2～12 μg/(kg·min)+間羥胺2～4 μg/(kg·min)靜脈泵注時(shí), 多巴胺興奮β1受體, 具有增強(qiáng)心肌收縮力、升高血壓, 擴(kuò)張內(nèi)臟血管, 增加腎血流量,改善尿量作用, 間羥胺直接興奮α受體, 兩藥聯(lián)合, 對(duì)感染性休克具有良好的互補(bǔ)作用, 尤其改善腎血流量, 維持尿量。去甲腎上腺素為腎上腺素受體激動(dòng)藥, 是強(qiáng)烈的α受體激動(dòng)藥, 同時(shí)也激動(dòng)β1受體, 通過(guò)α受體激動(dòng), 可引起血管極度收縮, 使血壓升高, 冠狀動(dòng)脈血流增加, 通過(guò)β1受體的激動(dòng), 使心肌收縮加強(qiáng), 心排出量增加。用量按0.4 μg/(kg·min)時(shí), β1受體激動(dòng)為主；用較大劑量時(shí), 以α受體激動(dòng)為主,但該藥單獨(dú)應(yīng)用時(shí)不能增加腎血流量, 不能增加尿量。本案比較顯示, 多巴胺聯(lián)合間羥胺治療感染性休克與單獨(dú)應(yīng)用去甲腎上腺素比較, 改善感染性休克、改善尿量, 延長(zhǎng)患者生存期。

參考文獻(xiàn)

［1］ 劉京濤, 馬朋林.循證與認(rèn)知:感染性休克指南 2012 更新.中國(guó)急救醫(yī)學(xué), 2013, 33(1): 5-7.

［2］ 王吉耀.內(nèi)科學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2011:1199, 1214-1217.

［3］ O'Brien JM, Ali NA, Abraham E.Year in review 2007: Critical Care-multiple organ failureand sepsis.Critical Care, 2008, 12(5): 228.

2014-07-24］

450053 河南省鄭州市第九人民醫(yī)院(尹紅君趙玲玲)；河南省登封市三康醫(yī)院(張俊偉 李慧濤)