王 珍，王藝貝，陳曉巍

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科，北京 100730

·論 著·

骨粉在開(kāi)放式改良乳突根治術(shù)術(shù)腔處理中的應(yīng)用

王 珍，王藝貝，陳曉巍

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科，北京 100730

目的 探討骨粉填塞用于開(kāi)放式改良乳突根治術(shù)的可行性和臨床療效。 方法 回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院2013年10月至2014年2月收治的12例因慢性化膿性中耳炎行開(kāi)放式改良乳突根治術(shù)并采用骨粉行乳突腔填塞患者的臨床資料。觀察術(shù)后鼓膜和乳突腔形態(tài)，并對(duì)術(shù)腔完全上皮化時(shí)間和術(shù)后聽(tīng)力改善情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 12例患者均干耳；手術(shù)后鼓膜形態(tài)接近正常，乳突腔體積明顯縮??；完全上皮化時(shí)間平均29.9 d。8例行人工聽(tīng)骨聽(tīng)力重建患者平均聽(tīng)力提高(11.7±1.8)dB，聽(tīng)力重建效果好。 結(jié)論 開(kāi)放式改良乳突根治術(shù)術(shù)腔采用骨粉填塞法簡(jiǎn)便易行，術(shù)腔表面光滑，愈合時(shí)間縮短，鼓膜形態(tài)良好，聽(tīng)力重建效果佳。

乳突根治術(shù)；乳突腔填塞；骨粉；耳外科手術(shù)

MedJPUMCH,2014,5(3):323-326

改良乳突根治術(shù)是目前臨床上治療慢性膽脂型中耳炎的基本手術(shù)方法，手術(shù)的目的是清除病變以達(dá)到干耳，并保留或重建生理功能。根據(jù)術(shù)中是否保留外耳道后壁，改良乳突根治術(shù)可以分為完壁式和開(kāi)放式兩種。完壁式乳突根治術(shù)后耳道可以保留正常的生理功能，但具有較高的膽脂瘤復(fù)發(fā)率和殘留率；開(kāi)放式乳突根治術(shù)具有較低的復(fù)發(fā)率與殘留率，但患者術(shù)后需定期清理外耳道，部分患者可能間斷流膿，過(guò)大的乳突腔可致患者佩戴助聽(tīng)器困難等[1]。具體采用哪種手術(shù)方式，取決于患者的病變范圍、顳骨發(fā)育情況及外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。為解決開(kāi)放式乳突根治術(shù)后產(chǎn)生的一系列問(wèn)題，本研究采用骨粉填塞法重建中耳乳突解剖結(jié)構(gòu)，觀察其臨床療效。

對(duì)象和方法

對(duì)象

2013年10月至2014年2月，于本院行開(kāi)放式改良乳突根治術(shù)，并行骨粉填塞的慢性化膿性中耳炎患者12例(12耳)，其中男9例，女3例；年齡24～68歲，平均40.4歲。12例患者顳骨CT均顯示為硬化型乳突。

手術(shù)方式

耳后切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織，保留乳突骨膜。于顳線水平作第一切口，向后切開(kāi)；于耳后溝作第二切口，第一切口與第二切口于前方相連。鈍性分離，暴露乳突骨皮質(zhì)。取顳肌筋膜鋪平待用。

以切割鉆留取乳突骨皮質(zhì)表面骨粉，注意骨粉內(nèi)無(wú)上皮組織殘留。如開(kāi)放過(guò)程中暴露膽脂瘤或可疑氣房，則停止留取骨粉。

行開(kāi)放式改良乳突根治。乳突輪廓化，徹底清除鼓室及乳突內(nèi)膽脂瘤組織，開(kāi)放氣房，磨低面神經(jīng)嵴。術(shù)中注意開(kāi)放上鼓室外側(cè)壁，確保前上鼓室無(wú)病變殘留。

行鼓室成形。視情況修補(bǔ)鼓膜，以完全型人工聽(tīng)骨(total ossicular replacement prothesis, TORP)或部分型人工聽(tīng)骨(partial ossicular replacement prothesis, PORP)重建聽(tīng)骨鏈。

以骨粉重建上鼓室外側(cè)壁。鋪平骨粉以棉片輕壓吸去水分并壓緊，涂以少量透明質(zhì)酸鈉凝膠，以小塊顳肌筋膜修補(bǔ)鼓膜；以余下骨粉填塞乳突腔，修補(bǔ)乙狀竇前壁和乳突天蓋的骨質(zhì)缺損，填塞竇腦膜角、乳突尖，部分患者上半規(guī)管周圍及面后氣房區(qū)域骨質(zhì)缺損，予以填塞，使乳突腔縮小，并呈光滑的接近于正常外耳道的形態(tài)，骨粉處理同上；以余下顳肌筋膜鋪于乳突腔內(nèi)，盡量覆蓋骨粉；行耳甲腔成形，并將外耳道皮瓣鋪于面神經(jīng)嵴上(圖1，2)。

圖 1 完成乳突根治術(shù)后，行人工聽(tīng)骨聽(tīng)力重建，以骨粉重建上鼓室外側(cè)壁并填塞乳突腔白箭頭：鈦制人工聽(tīng)骨；黑箭頭：乳突腔表面以骨粉填塞

圖 2 以顳肌筋膜修復(fù)鼓膜并覆蓋乳突腔白箭頭：修復(fù)的鼓膜；黑箭頭：骨粉表面以顳肌筋膜覆蓋

筋膜表面以止血紗布覆蓋，乳突腔內(nèi)填塞膠原蛋白海綿塊及碘仿紗條。傷口分層縫合，加壓包扎。

術(shù)后10 d抽取碘仿紗條，換藥至乳突腔完全上皮化。

結(jié) 果

術(shù)后隨訪1至5個(gè)月，12例患者均干耳。術(shù)后乳突腔均呈較正常耳道略顯寬大的光滑完全上皮化術(shù)腔，術(shù)腔無(wú)異常凹陷，鼓膜完整，形態(tài)平整。無(wú)1例發(fā)生筋膜脫落、壞死、移位，無(wú)骨粉散落。1例有肉芽形成，經(jīng)換藥好轉(zhuǎn)。手術(shù)后術(shù)腔完全上皮化時(shí)間為28～39 d，平均29.9 d。

12例患者中8例行人工聽(tīng)骨聽(tīng)力重建；3例患者因鼓室內(nèi)有大量肉芽組織或瘢痕粘連，不具備聽(tīng)力重建條件未行聽(tīng)力重建；1例患者術(shù)前聽(tīng)力檢測(cè)示重度感音神經(jīng)性聾，未行聽(tīng)力重建。8例行人工聽(tīng)骨聽(tīng)力重建患者根據(jù)聽(tīng)骨鏈破壞情況，3例采用部分型人工聽(tīng)骨，5例采用完全型人工聽(tīng)骨。8例行人工聽(tīng)骨聽(tīng)力重建患者術(shù)后平均氣骨導(dǎo)差提高(11.7±1.8)dB。

討 論

開(kāi)放式乳突根治術(shù)患者，由于術(shù)后乳突結(jié)構(gòu)的改變，往往產(chǎn)生需要定期清理乳突腔、不易干耳、不易佩戴助聽(tīng)器等問(wèn)題。乳突腔填塞的目的是縮小乳突腔體積，恢復(fù)正常生理功能。有文獻(xiàn)報(bào)道，縮小乳突腔還可能有助于恢復(fù)咽鼓管功能[2]。

開(kāi)放式乳突根治術(shù)，往往會(huì)形成一個(gè)比正常外耳道寬大得多的腔。在開(kāi)放式乳突根治術(shù)中，對(duì)累及上鼓室的病變行上鼓室切除是手術(shù)的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，故鼓室天蓋下方可能形成不規(guī)則口袋形結(jié)構(gòu)，并會(huì)使鼓膜失去附著點(diǎn)。除在水平半規(guī)管上方氣房后，還可能在水平半規(guī)管上方、面神經(jīng)外側(cè)膝和乳突天蓋之間形成一個(gè)比較深的不規(guī)則縫隙。充分清除乳突尖氣房，將會(huì)在面神經(jīng)段后方形成口袋形結(jié)構(gòu)。同時(shí)，在手術(shù)完成后，竇腦膜角、乙狀竇前、面后氣房和后半規(guī)管周圍都可能出現(xiàn)不規(guī)則的凹陷。上述諸原因，均會(huì)使乳突腔產(chǎn)生不規(guī)則形態(tài)，影響術(shù)后乳突腔通風(fēng)和引流，導(dǎo)致術(shù)后不干耳。開(kāi)放式乳突根治術(shù)術(shù)腔填塞的主要目的是使術(shù)后乳突腔盡量成為一個(gè)外口較大的、光滑的近于桶形的結(jié)構(gòu)[3]，該結(jié)構(gòu)接近正常耳道的自然結(jié)構(gòu)，有利于耳道通風(fēng)，使外耳道易于清理，方便佩戴助聽(tīng)器。乳突根治術(shù)后聽(tīng)力重建，需要鼓室維持一定的空間，并保持鼓膜的正常形態(tài)。開(kāi)放上鼓室后，需要對(duì)上鼓室外側(cè)壁進(jìn)行重建才能達(dá)到較好的聽(tīng)力重建效果[4]。

在充分清除病變的基礎(chǔ)上，進(jìn)行開(kāi)放式乳突根治后乳突填塞的相關(guān)臨床研究已有超過(guò)100年的歷史[5]。目前臨床上使用的填塞方法多種多樣，填塞物主要有兩方面作用，一方面可以縮小乳突腔體積，改善乳突腔形態(tài)；另一方面，軟組織瓣可以加速乳突腔上皮化[6]。

根據(jù)填塞物來(lái)源，可分為自體組織，如骨膜瓣、筋膜、骨粉等[6- 7]；以及羥基磷酸鈣等異體材料[8]。自體材料包括帶蒂組織和游離組織，帶蒂組織有蒂在上方的顳肌肌瓣、帶蒂顳肌筋膜和蒂在下方或前方的耳后骨膜瓣和耳后肌瓣等[9- 10]；游離組織包括骨片、骨粉、軟骨、脂肪、筋膜等[11- 14]。理想的填塞材料應(yīng)該有良好的組織相容性、不移位、能夠長(zhǎng)期維持一定的體積、不易發(fā)生感染，再次手術(shù)時(shí)容易移去[5]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，帶蒂骨膜瓣尖端在術(shù)后可能發(fā)生攣縮，從而導(dǎo)致上鼓室內(nèi)陷、囊袋形成[15]；且乳突根治術(shù)中可能獲得的軟骨量較小，難以滿足乳突填塞需要。另外，無(wú)論是帶蒂的肌肉組織還是不帶蒂的肌肉組織，填塞后都可能會(huì)發(fā)生組織壞死、萎縮，最終導(dǎo)致乳突腔再次擴(kuò)大[16]；脂肪組織則存在較大的液化壞死風(fēng)險(xiǎn)。

近年來(lái)，骨粉作為乳突縮腔的良好材料被廣泛應(yīng)用，并與肌骨膜瓣、各種骨膜瓣及游離筋膜結(jié)合應(yīng)用，均取得了良好的效果[13,17- 19]。骨粉作為乳突腔填塞材料，能夠長(zhǎng)期維持一定的體積、不萎縮、不易壞死，在填塞組織內(nèi)可以觀察到成骨反應(yīng)，有新骨形成[16]。術(shù)后CT顯示經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的骨化，骨粉填塞區(qū)域骨密度明顯提高，組織塑形良好，體積無(wú)明顯縮小[4,14]。且骨粉骨化后質(zhì)地稍硬，可以對(duì)周圍結(jié)構(gòu)起到一定的保護(hù)作用。

骨粉在所有填塞材料中具有最好的塑形性，可以很容易地填塞乳突腔內(nèi)各種殘留間隙，使乳突腔光滑，無(wú)懸浮骨。無(wú)論是竇腦膜角、乳突尖、前上鼓室、上半規(guī)管周圍或面后氣房均可以完好填塞，無(wú)殘留。同時(shí)，骨粉還適合修補(bǔ)乳突腔內(nèi)的組織缺損，可以用于修補(bǔ)乙狀竇前、乳突和鼓室天蓋、面神經(jīng)垂直段骨質(zhì)缺損和半規(guī)管瘺。

為了防止骨粉散落并幫助塑形，一般在骨粉表面蓋以筋膜或骨膜。游離顳肌筋膜具有良好的塑形性，是應(yīng)用范圍最廣的耳科手術(shù)組織修復(fù)材料。顳肌筋膜可以根據(jù)需要進(jìn)行修剪。筆者在術(shù)中一般至少剪成兩個(gè)部分，一部分用以修補(bǔ)鼓膜，并覆蓋上鼓室外側(cè)壁；另一部分覆蓋乳突腔。盡量確保骨粉不外露，如果顳肌筋膜不夠，部分骨粉也可采用止血紗布覆蓋，外側(cè)以膠原蛋白海綿填塞。由于膠原蛋白海綿吸收較慢，一般在膠原蛋白海綿完全吸收之前，周圍組織已經(jīng)開(kāi)始上皮化。

本研究在現(xiàn)有骨粉結(jié)合游離顳肌筋膜填塞方法[14]的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，主要體現(xiàn)在以下幾方面：

在縮小乳突腔的基礎(chǔ)上更注重結(jié)構(gòu)重建。強(qiáng)調(diào)在術(shù)中充分開(kāi)放上鼓室外側(cè)壁，充分清理前上鼓室及內(nèi)聽(tīng)道底可能殘留的病變組織。然后用骨粉重塑上鼓室外側(cè)壁的形態(tài)。如果鼓膜松弛部有穿孔，鼓膜內(nèi)陷嚴(yán)重，可將部分骨粉置于鼓室通道的底，如果術(shù)中面神經(jīng)嵴磨得過(guò)低，也可以用骨粉墊高。然后采用顳肌筋膜修補(bǔ)殘余鼓膜。這種做法有利于保持鼓膜正常形態(tài)，維持一定的鼓室空間，有利于聽(tīng)力重建。

采用骨粉有效地縮小乳突腔體積，使其形成接近正常生理結(jié)構(gòu)的桶形結(jié)構(gòu)。術(shù)后乳突腔有較好的自潔能力，無(wú)需定期清理外耳道。

采用透明質(zhì)酸凝膠幫助骨粉塑形。骨粉填塞后，部分骨粉可能散落，影響填塞效果，甚至可能滑落到鼓室內(nèi)影響聽(tīng)力[19]。本研究在采用骨粉塑形時(shí)輔以透明質(zhì)酸鈉凝膠。透明質(zhì)酸鈉具有高黏彈性及修形性，可以與骨形成復(fù)合物[20]，且透明質(zhì)酸鈉在3至4周可發(fā)生固化。透明質(zhì)酸鈉凝膠的這種性質(zhì)可以有效地幫助骨粉塑形，避免骨粉散落。

采用膠原蛋白海綿填塞術(shù)腔。膠原蛋白海綿是一種可吸收的生物材料，可以幫助組織修復(fù)、止血，且具有強(qiáng)黏附力和透氣性，也具有一定的抗菌性能[21]。本研究采用膠原蛋白海綿覆蓋術(shù)腔，并在膠原蛋白海綿外側(cè)填塞碘仿紗條，以利用膠原蛋白海綿的強(qiáng)黏附力對(duì)乳突腔進(jìn)行塑形，并可確保游離顳肌筋膜不移位；即便有部分骨粉沒(méi)有完全被顳肌筋膜覆蓋，也可以通過(guò)膠原蛋白海綿的黏附作用幫助骨粉塑形。術(shù)后10 d取出碘仿紗條后，由于膠原蛋白海綿具有良好的透氣性和一定的抗菌性能，不必立即取出所有膠原蛋白海綿，而可配合抗生素滴耳劑待膠原蛋白海綿自行融化和吸收。

綜上，與傳統(tǒng)方法比較，本研究所用骨粉填塞方法更有利于通過(guò)塑形保持鼓膜正常形態(tài)，維持鼓室空間，從而更容易重建聽(tīng)力。顳肌筋膜無(wú)明顯回縮，不易壞死萎縮；輔以透明質(zhì)酸鈉凝膠和膠原蛋白海綿，有效地幫助填充材料進(jìn)行塑形，并避免骨粉散落和繼發(fā)感染；新形成的乳突腔明顯縮小，表面光滑，鼓膜形態(tài)良好，愈合時(shí)間縮短，聽(tīng)力重建效果佳。

[1]Mehta RP, Harris JP. Mastoid obliteration[J]. Otolarygol Clin North Am, 2006,39:1129- 1142.

[2]Lee WS, Choi JY, Song MH, et al. Mastoid and epitympanic obliteration in canal wall up mastoidectomy for prevention of retraction pocket[J]. Otol Neurolol, 2005, 26:1107- 1111.

[3]Fisch U, Schimid S. Radical mastodon-epitympanectomy with tympanoplasty and partial obliteration: a new procedure?[J]. Ann Acad Med, 1991, 20:614- 617.

[4]Lee WS, Kim SH, Moon IS, et al. Canal wall reconstruction and mastoid obliteration in canal wall down tympanomastoidectomized patients[J]. Acta Otolaryngol, 2009,129:955- 961.

[5]Yung M, Bennett A. Use of mastoid obliteration techniques in cholesteatoma[J]. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2013,21:455- 460.

[6]Nadol JB. Revision mastoidectomy[J]. Otolaryngol Clin North Am, 2006, 39:723- 740.

[7]Haginomori S, Takamaki A, Nonaka R, et al. Residual cholesteatoma: incidence and localization in canal wall down tympanoplasty with soft-wall reconstruction[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2008, 134:652- 657.

[8]Estrem SA, Highfill G. Hydroxyapatite canal wall reconstruction/mastoid obliteration[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 1999, 120:345- 349.

[9]Cheney ML, Megerian CA, Brown MT, et al. The use of the temporoparietal fascial flap in temporal bone reconstruction[J]. Am J Otol, 1996, 17:137- 142.

[10]Mokbel KM, Khafagy UW. Single flap with three pedicles, bone pate and split-thickness skin graft for immediate mastoid obliteration after canal wall down mastoidectomy[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2012,269:2037- 2041.

[11]Kos MI, Chavaillaz O, Guyot JP. Obliteration of the tympanomastoid cavity: long term results of the Rambo operation[J]. J Laryngol Otol, 2006, 120:1014- 1018.

[12]Deshmuck S, Sharma A, Dabholkar J. Mastoid cavity obliteration: our experience[J]. Otolaryngol Pol, 2012,66:379- 381.

[13]Ramsey MJ, Merchant SN, McKenna MJ. Postauricular periosteal-pericranial flap for mastoid obliteration and canal wall down tympanomastoidectomy[J]. Otol Neurotol, 2004,25:873- 878.

[14]Roberson JB Jr, Mason TP, Stidham KR. Mastoid obliteration: autogenous cranial bone pAte reconstruction[J]. Otol Neurotol, 2003,24:132- 140.

[15]Tantinikorn W, Assanasen P, Prakairungthong S. Mastoid obliteration with postconcal soft tissue and postauricular pericranial flap[J]. J Med Assoc Thailand, 2012,95:1306- 1311.

[16]Linthicum FH. The fate of mastoid obliteration tissue: a histopathological study[J]. Laryngoscope, 2002,112:1777- 1781.

[17]Black B. Mastoidectomy elimination: obliterate, reconstruct, or ablate?[J]. Am J Otol, 1998, 19:551- 557.

[18]孔維佳，汪吉寶，張甦琳. 擴(kuò)大耳后帶蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣復(fù)合瓣開(kāi)放式改良乳突根治術(shù)腔填塞術(shù)[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42:487- 490.

[19]覃冠鍛, 莫煉, 侯濤, 等. 開(kāi)放式乳突手術(shù)中改良乳突腔充填及耳甲腔成形術(shù)的應(yīng)用[J].聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志, 2011,19: 366- 367.

[20]劉高峰, 劉艷, 原曉峰. 玻璃酸鈉制劑研究進(jìn)展及應(yīng)用[J]. 中國(guó)生化藥物雜志, 2004, 25:252- 254.

[21]Cai MQ, Wang XJ, Li XK. Properties and clinical application of collagen sponge[J]. J Clin Rehabil Tissue Eng Res, 2011,15,2270- 2274.

Bone Pate for Mastoid Obliteration after Canal Wall Down Mastoidectomy

WANG Zhen, WANG Yi-bei, CHEN Xiao-wei

Department of Otolaryngology, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences &Peking Union Medical College, Beijing 100730, China

CHEN Xiao-wei Tel: 010-69156311, E-mail:chenxw_pumch@163.com

Objective To investigate the clinical outcome of bone pate for mastoid obliteration after canal wall down mastoidectomy. Methods The clinical data of 12 patients who had undergone canal wall down mastoidectomy followed by bone pate obliteration in Peking Union Medical College Hospital from October 2013 to February 2014 were retrospectively analyzed. The post-operative morphologies of tympanic membranes and mastoid cavities were observed, and the complete reepithelialization time and improvement of hearing were analyzed. Results The mastoid cavities were completely reepithelialized in all 12 patients. The morphologies of tympanic membranes were nearly normal. The volumes of mastoid cavities were significantly reduced. The mean time of complete reepithelialization was 29.9 days. The air-bone gap value increased by (11.7±1.8) dB after the operation in 8 patients who had undergone hearing reconstruction.Conclusions Mastoid obliteration with bone pate after canal wall down mastoidectomy is a simple and convenient procedure that can easily make the mastoid cavity be well-shaped and reepithelialized, shorten the healing time, and achieve good hearing outcome.

mastoidectomy; mastoid obliteration; bone pate; otologic surgical procedures

陳曉巍 電話：010-69156311，E-mail：chenxw_pumch@163.com

R764.9

A

1674-9081(2014)03-0323-04

10.3969/j.issn.1674-9081.2014.03.015

2014- 03- 04)