姚長(zhǎng)海 王慶瑛 左相榮

【應(yīng)用研究】

RetCam3早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查中復(fù)方托吡卡胺眼液對(duì)散瞳效果及角膜厚度的影響△

姚長(zhǎng)海 王慶瑛 左相榮

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變；復(fù)方托吡卡胺眼液；散瞳；角膜厚度

目的 通過(guò)復(fù)方托吡卡胺眼液對(duì)散瞳效果及角膜厚度影響的研究，為早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查提供更適宜的散瞳方法。方法 將進(jìn)行RetCam3早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變初次篩查并需進(jìn)行復(fù)查的早產(chǎn)兒131人，按不同用藥方法分為A、B、C、D四組，分別點(diǎn)入1、2、3、4次托吡卡胺眼液進(jìn)行散瞳，在距最后一次散瞳15 min、30 min、45 min時(shí)測(cè)量瞳孔直徑和中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)。結(jié)果 瞳孔散大程度組內(nèi)比較：A、B、C、D四組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；組間比較：散瞳15 min時(shí)，A組與D組、B組與D組、C組與D組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；散瞳30 min和45 min時(shí)，A組與B組、A組與C組、A組與D組、B組與D組、C組與D組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。CCT組內(nèi)比較：A、B、C、D四組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；組間比較：散瞳30 min和45 min時(shí)，A組與C組、A組與D組、B組與C組、B組與D組CCT差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。結(jié)論 使用2次散瞳藥，在距最后一次散瞳30 min時(shí)進(jìn)行RetCam3早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查為最佳散瞳方案。

[眼科新進(jìn)展，2014，34(12)：1151-1153]

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)，是導(dǎo)致早產(chǎn)兒視力嚴(yán)重?fù)p害的主要原因之一。小兒眼底廣域成像系統(tǒng)RetCam3作為ROP篩查的重要方法，已得到了廣泛的應(yīng)用，但在檢查過(guò)程中，既要求屈光間質(zhì)有良好透明度以保證眼底成像質(zhì)量，又要求瞳孔有足夠的散大程度以保證周邊視網(wǎng)膜病變能夠被準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)。

在進(jìn)行RetCam3檢查前，為了保證散瞳效果，我們常規(guī)使用復(fù)方托吡卡胺眼液進(jìn)行多次散瞳，已有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[1]散瞳藥會(huì)對(duì)中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)產(chǎn)生影響，從而可能在一定程度上影響角膜透光性，降低篩查過(guò)程中眼底成像的質(zhì)量。本文旨在通過(guò)RetCam3篩查ROP觀察復(fù)方托吡卡胺眼液對(duì)角膜厚度及散瞳效果的影響，為保證使用最小藥量達(dá)到滿意散瞳效果提供一定的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 參照我國(guó)的ROP篩查指南標(biāo)準(zhǔn)[2](≤32孕周，出生體質(zhì)量 <2000 g，患有嚴(yán)重疾病的早產(chǎn)兒篩查范圍可適當(dāng)擴(kuò)大)，選取2012年12月至2013年9月在本院進(jìn)行RetCam3 ROP初次篩查并需進(jìn)行復(fù)查的早產(chǎn)兒131例(262眼)，其中男嬰76例(152眼)，女嬰55例(110眼)。平均出生胎齡33周(26～43周)，平均體質(zhì)量2235 g(770～4750 g)，初篩時(shí)平均矯正胎齡39周(28～57周)。

1.2 檢查方法和分組 對(duì)131名早產(chǎn)兒初篩時(shí)右眼先行點(diǎn)1滴復(fù)方托吡卡胺眼液，間隔5 min后，雙眼同時(shí)點(diǎn)入1滴復(fù)方托吡卡胺眼液進(jìn)行散瞳，將只點(diǎn)入1滴散瞳劑的左眼分至A組；將點(diǎn)入2滴散瞳劑的右眼分至B組；在上述131名早產(chǎn)兒進(jìn)行第一次復(fù)查時(shí)右眼先行點(diǎn)入1滴復(fù)方托吡卡胺眼液，間隔5 min后，雙眼同時(shí)點(diǎn)入1滴復(fù)方托吡卡胺眼液進(jìn)行散瞳，共3次，將點(diǎn)入3滴散瞳劑的左眼分至C組，將點(diǎn)入4滴散瞳劑的右眼分至D組；上述各組均保證雙眼同時(shí)點(diǎn)入最后1次散瞳劑。

檢查方法：分別距最后一次散瞳15 min、30 min、45 min時(shí)，采用Haab專用瞳孔測(cè)量計(jì)，在普通外界照明環(huán)境下測(cè)量雙側(cè)瞳孔大小，數(shù)值精確到小數(shù)點(diǎn)后1位，測(cè)3次，取平均值納入統(tǒng)計(jì)；之后雙眼結(jié)膜囊內(nèi)滴鹽酸丙美卡因滴眼液1滴，采用 TOMEYSP-3000角膜厚度測(cè)量?jī)x測(cè)量CCT，此時(shí)表面麻醉藥物對(duì)雙眼角膜厚度的影響是同等的，數(shù)值的得出不受影響[3]，所得數(shù)值精確到小數(shù)點(diǎn)后3位，測(cè)3次，取平均值納入統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 不同散瞳時(shí)間下各組瞳孔直徑的比較 A、B、C、D四組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)瞳孔散大程度兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。散瞳15 min時(shí)，A、B、C三組間瞳孔散大程度兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，A組與D組、B組與D組、C組與D組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；散瞳30 min和45 min時(shí)，B、C兩組間瞳孔散大程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組與B組、A組與C組、A組與D組、B組與D組、C組與D組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05，見表1)。

表1 各組瞳孔散大程度的比較Table 1 Comparison of mydriatic effects among four groups (l/mm)

2.2 不同散瞳時(shí)間下各組CCT的比較 A、B、C、D四組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)間CCT兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05，見表2)。散瞳15 min時(shí)，A、B、C、D四組間CCT兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；散瞳30 min和45 min時(shí)，A組與B組及C組與D組CCT差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，A組與C組、A組與D組、B組與C組、B組與D組CCT差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05，見表2)。

3 討論

目前，隨著我國(guó)醫(yī)療水平的不斷提高，早產(chǎn)兒成活率愈來(lái)愈高，同時(shí)ROP高危人群也逐漸增多，因此，及時(shí)、規(guī)范的早產(chǎn)兒眼底篩查就成為了眼科醫(yī)師的一項(xiàng)重要任務(wù)。小兒眼底廣域成像系統(tǒng)RetCam3作為一種客觀、無(wú)損傷檢查方法，操作簡(jiǎn)單，可觀察并記錄嬰兒眼前節(jié)和眼底圖像，資料客觀，便于分析、診斷和隨訪[4]，有利于早期發(fā)現(xiàn)ROP和多種先天性眼底病變，為新生兒眼部疾病的盡早治療和早期干預(yù)提供可靠依據(jù)。

表2 各組CCT的比較Table 2 Comparison of CCT among four groups (l/μm)

由于早產(chǎn)兒在檢查過(guò)程中，配合性較差，為了保證檢查的順利進(jìn)行，要特別注意以下兩點(diǎn)：(1)為了保證周邊視網(wǎng)膜的成像質(zhì)量，我們一般盡量使瞳孔處于最佳散瞳狀態(tài)，以免誤診、漏診而錯(cuò)失寶貴的治療時(shí)機(jī)；(2)為了防止患兒在檢查過(guò)程中出現(xiàn)嗆咳，在散瞳開始至檢查結(jié)束后30 min，需要患兒禁食。很多醫(yī)師為了追求最大散瞳效果，而增加散瞳次數(shù)、延長(zhǎng)散瞳時(shí)間，這可能會(huì)引起：(1)多次頻繁的局部應(yīng)用散瞳劑，在擴(kuò)大瞳孔的同時(shí)，必然導(dǎo)致角膜厚度增加、角膜水腫，從而影響角膜的透光性。目前，有多項(xiàng)研究證明，散瞳劑均可引起不同程度CCT的增加[5-6]，這必然導(dǎo)致角膜不同程度的水腫，透光性下降，視網(wǎng)膜成像質(zhì)量下降，為了獲得良好的成像質(zhì)量，我們又不得不提高光照度、增加光通量、延長(zhǎng)檢查時(shí)間，這又在一定程度上可能造成黃斑光損傷。范先群等[7]研究表明，眼科常用診療儀器光源是光損傷性黃斑病變的致傷光源之一，且受光源強(qiáng)度和光照時(shí)間影響。(2)過(guò)多增加散瞳次數(shù)，必然加大散瞳劑的使用量。而目前我們使用的復(fù)方托吡卡胺滴眼液可以誘發(fā)面部及眼部的過(guò)敏反應(yīng)、全身皮膚變態(tài)反應(yīng)、過(guò)敏性休克、新生兒心率減慢等不良反應(yīng)[8]。(3)散瞳次數(shù)的增加，角膜水腫造成的檢查過(guò)程延長(zhǎng)，增加了患兒的檢查時(shí)間及禁食時(shí)間。檢查中開瞼器及檢查鏡頭長(zhǎng)時(shí)間對(duì)眼部的壓迫刺激更易引發(fā)眼心反射，引起呼吸暫停、心動(dòng)過(guò)緩，也會(huì)增加視網(wǎng)膜出血及結(jié)膜下出血的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。另外，患兒較長(zhǎng)時(shí)間的禁食，必然出現(xiàn)哭鬧、煩躁等不適癥狀，這在一定程度上會(huì)影響患兒家長(zhǎng)的情緒，造成檢查配合度和復(fù)診依從性的下降。

在實(shí)際檢查過(guò)程中，我們既要保證良好的散瞳效果，又要盡可能降低散瞳對(duì)檢查造成的不良影響。本研究中A組散瞳45 min和B、C、D組散瞳30 min時(shí)，瞳孔平均直徑已達(dá)到6.0 mm左右，這已經(jīng)能夠保證我們對(duì)周邊視網(wǎng)膜進(jìn)行良好的觀察，但是為了盡可能減少檢查時(shí)間及禁食時(shí)間，我們建議散瞳時(shí)間掌握在30 min左右更佳。通過(guò)表1、表2可知，在30 min時(shí)，B、C、D組的CCT中B組的厚度最小且與C、D兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此對(duì)檢查的影響也最小。

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)合散瞳效果、CCT增加程度及檢查時(shí)間等綜合考慮，我們認(rèn)為滴用2次散瞳藥，在距最后一次散瞳30 min時(shí)進(jìn)行RetCam3 ROP篩查為最佳散瞳方案。對(duì)于個(gè)別散瞳效果不理想的患兒，為了保證檢查的準(zhǔn)確性，可以視情況增加散瞳次數(shù)、延長(zhǎng)散瞳時(shí)間，但也應(yīng)避免過(guò)多的藥物應(yīng)用和檢查時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，以盡可能減少對(duì)患兒造成的各種不良影響。

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9 Mitchell AJ，Green A，Jeffs DA，Roberson PK.Physiologic effects of retinopathy of prematurity screening examinationgs[J].AdvNeonatalCare，2011，11(4):291-297.

10 Adams GG，Clark BJ，F(xiàn)ang S.Retinal haemorrhages in an infant following RetCam screening for retinopathy of prematurity[J].Eye(Lond)，2004，18(6):652-653.

date：Feb 18，2014

Effects of compound tropicamide eye drops on mydriasis and corneal thickness in retinopathy of prematurity dcreening with Retcam3

YAO Chang-Hai，WANG Qing-Ying，ZUO Xiang-Rong

retinopathy of prematurit;compound tropicamide eye drops;mydriasis;corneal thickness

Objective By studying the effects of compound tropicamide eye drops on mydriasis and corneal thickness,to offer a proper way of mydriasis for retinopathy of prematurity screening.Methods A total of 131 preterm infants,who were the research objects of retinopathy of prematurity (ROP)screening,were divided into four groups:Group A,B,C,D according to the first screening and the rescreening of left eye and right eye.Group A was dropped once the compound tropicamide eye drops to dilate,group B was twice,group C was 3 times,and group D was 4 times.The pupils diameter and central corneal thickness (CCT)were recorded at 15 minutes,30 minutes and 45 minutes since the last drop of compound tropicamide eye drops.Results There was no statistical difference in the mydriatic effect at different time among group A,B,C,D (allP>0.05).At 15 minutes,differences were found between group A and D,group B and D,group C and D (allP<0.05);At 30 minutes and 45 minutes,differences were found between group A and B,group A and C,group A and D,group B and D,group C and D (allP<0.05).There were statistical differences in CCT at different time between each two groups (allP<0.05).At 30 minutes and 45 minutes,differences were found in CCT between group A and C,group A and D,group B and C,group B and D (allP<0.05).Conclusion The retinopathy of prematurity screening after dropping twice compound tropicamide eye drops and after 30 minutes since the last drop would be the most proper way of mydriasis.

姚長(zhǎng)海，王慶瑛，左相榮.RetCam3早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查中復(fù)方托吡卡胺眼液對(duì)散瞳效果及角膜厚度的影響[J].眼科新進(jìn)展，2014，34(12)：1151-1153.

10.13389/j.cnki.rao.2014.0319

姚長(zhǎng)海，男，1976年1月出生，河北邢臺(tái)人，碩士，主治醫(yī)師。主要從事眼科臨床、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查方面的研究。聯(lián)系電話：15613968978；E-mail：xiaocr2000@163.com

About YAO Chang-Hai:Male，born in January，1976.Master degree.Tel：15613968978；E-mail：xiaocr2000@163.com

2014-02-18

修回日期：2014-05-10

本文編輯：付中靜

河北省邢臺(tái)市科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào):2012ZC087)

054000 河北省邢臺(tái)市，河北醫(yī)科大學(xué)附屬邢臺(tái)市人民醫(yī)院眼科

Accepted date:May 10，2014Foundation item：Science and Technology Support Program of Xingtai(No:2012ZC087)From theDepartmentofOphthalmology，XingtaiPeople’sHospital，HebeiMedicalUniversity，Xingtai054000，HebeiProvince，China

[Rec Adv Ophthalmol，2014，34(12):1151-1153]