張思偉 柯根杰 顧永昊

【應(yīng)用研究】

有/無填充物微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變合并牽拉性視網(wǎng)膜脫離的療效比較

張思偉 柯根杰 顧永昊

玻璃體切割術(shù)；糖尿病視網(wǎng)膜病變；牽拉性視網(wǎng)膜脫離；填充物

目的 比較有/無填充物的微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)合并牽拉性視網(wǎng)膜脫離的療效。方法 回顧性分析2010年1月至2013年1月我院收治的PDR合并牽拉性視網(wǎng)膜脫離患者的臨床資料，所有患者均采用微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)治療，根據(jù)術(shù)中是否進(jìn)行玻璃體填充分為無填充物組(A組)和有填充物組(B組)。術(shù)后隨訪3個(gè)月以上，比較兩組患者的一般資料(包括性別、年齡、血糖、糖尿病病程等)、手術(shù)前后眼壓、視力以及術(shù)后并發(fā)癥等。結(jié)果 本研究共入組80例(80眼)患者，其中A組患者42例，B組患者38例。2組患者術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月的眼壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。2組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的視力比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，而A組術(shù)后1個(gè)月時(shí)的視力高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后A組2例患者出現(xiàn)低眼壓，1例出現(xiàn)玻璃體積血；B組2例患者出現(xiàn)玻璃體積血，2例出現(xiàn)晶狀體混濁，1例出現(xiàn)低眼壓；2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.802，P=0.37)。結(jié)論 PDR合并牽拉性視網(wǎng)膜脫離患者采用微創(chuàng)玻璃體手術(shù)治療可取得較好的療效，且無填充物患者術(shù)后視力恢復(fù)更快。

[眼科新進(jìn)展，2014，34(12)：1174-1176]

牽拉性視網(wǎng)膜脫離是增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，對患者的視力構(gòu)成了嚴(yán)重威脅[1]。對于PDR合并牽拉性視網(wǎng)膜脫離患者，臨床一般采用玻璃體切割術(shù)進(jìn)行治療，但其療效并不確切，術(shù)中是否進(jìn)行玻璃體填充尚存在爭議[2]。本研究回顧性分析我院收治的PDR合并牽拉性視網(wǎng)膜脫離患者的臨床資料，探討比較有/填充物微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)治療該類患者的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月至2013年1月我院收治的PDR合并牽拉性視網(wǎng)膜脫離患者的臨床資料，所有患者均采用微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)治療，根據(jù)術(shù)中是否進(jìn)行玻璃體填充分為無填充物組(A組)和有填充物組(B組)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有眼部其他器質(zhì)性病變者；伴有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全者；伴有嚴(yán)重精神疾病患者；孔源性視網(wǎng)膜脫離患者。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均由同一醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，均采用經(jīng)睫狀體平坦部三通道的玻璃體切割術(shù)。常規(guī)球后神經(jīng)阻滯麻醉，自角膜緣后4 mm做常規(guī)睫狀體扁平部穿刺口。作常規(guī)閉合式玻璃體切割術(shù)，術(shù)中使用曲安奈德輔助形成玻璃體后脫離，將玻璃體徹底切除，盡量使玻璃體視網(wǎng)膜牽拉得到完全松解，對纖維血管增殖膜進(jìn)行分解清除，并在新生血管處根據(jù)具體情況補(bǔ)充光凝，平復(fù)視網(wǎng)膜，A組患者不進(jìn)行任何填充，B組患者采用C3F8、硅油等合適的填充物填充。

1.3 觀察項(xiàng)目 患者術(shù)后隨訪3個(gè)月以上。比較2組患者的一般資料，包括性別、年齡、血糖、糖尿病病程等；采用Goldmann壓平眼壓計(jì)測量2組患者術(shù)前及術(shù)后7 d、1個(gè)月的眼壓，采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測2組患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的視力，同時(shí)觀察2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共入組80例(80眼)患者，其中A組患者42例，B組患者38例，2組的一般資料比較見表1。從表1可知，兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

表1 2組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups

2.2 手術(shù)前后眼壓比較 2組患者術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月的眼壓比較見表2。從表2可知，2組患者術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月的眼壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

表2 2組手術(shù)前后眼壓比較Table 2 Comparison of preoperative and postoperative intraocular pressure between two groups (P/mmHg)

2.3 手術(shù)前后視力比較 2組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的視力比較見表3。從表3可知，2組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的視力比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，而A組術(shù)后1個(gè)月時(shí)的視力高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組手術(shù)前后視力比較Table 3 Comparison of visual acuity between two groups

2.4 術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后A組2例患者出現(xiàn)低眼壓，1例出現(xiàn)玻璃體積血；B組2例患者出現(xiàn)玻璃體積血，2例出現(xiàn)晶狀體混濁，1例出現(xiàn)低眼壓；2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.802，P=0.37)。

3 討論

1970年Machemer首次采用玻璃體手術(shù)治療PDR，直至80年代中期采用玻璃體手術(shù)干預(yù)治療DR得到了廣泛地開展[3]。玻璃體手術(shù)首先可對DR引起的玻璃體積血進(jìn)行清除；伴隨病變的進(jìn)展，針對視網(wǎng)膜增生的牽拉，可采用手術(shù)解除纖維血管膜的增生牽拉；若PDR發(fā)展至晚期，牽拉性視網(wǎng)膜脫離將對患者的視力產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，更需進(jìn)行有效手術(shù)治療[4]。對DR合并玻璃體積血行玻璃體手術(shù)，可使大部分患者視力提高，且40%～60%患者在術(shù)后視力能達(dá)0.1或者更好，但針對PDR合并牽拉性視網(wǎng)膜脫離患者，玻璃體切割術(shù)的療效并不理想，尤其是對Ⅵ期PDR患者[5]。但與采取保守治療相比較，玻璃體手術(shù)干預(yù)的方法仍較為理想，其術(shù)后視力明顯優(yōu)于保守治療。

對PDR合并牽拉性視網(wǎng)膜脫離術(shù)后視力產(chǎn)生影響的因素有很多，其中視網(wǎng)膜脫離有無累及黃斑區(qū)是最主要的[6]。本研究回顧性分析了80例(80眼)PDR合并牽拉性視網(wǎng)膜脫離患者的臨床資料表明，患者術(shù)后視力明顯提高，術(shù)后視力恢復(fù)程度與視網(wǎng)膜脫離的部位有關(guān)，顳側(cè)周邊和鼻側(cè)周邊視網(wǎng)膜脫離術(shù)后視力提高的比率相當(dāng)，且預(yù)后明顯優(yōu)于其他部位的視網(wǎng)膜脫離。有學(xué)者認(rèn)為，若在黃斑區(qū)外出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，由于不會(huì)對患者的視力產(chǎn)生嚴(yán)重影響，所以嚴(yán)格意義上不屬于玻璃體手術(shù)的適應(yīng)證。若該類患者不進(jìn)行干預(yù)，其中14%在1 a內(nèi)累及黃斑區(qū)，21%在2 a內(nèi)累及黃斑區(qū)[7]。本研究中對視網(wǎng)膜脫離尚未累及到黃斑區(qū)的病例，也積極采用了手術(shù)治療，且多數(shù)在術(shù)后視力得到了改善。對于已累及黃斑區(qū)患者，由于該類患者視力的預(yù)后均不理想，我們主張盡早行手術(shù)治療。

對于玻璃體切割術(shù)后是否需要進(jìn)行填充，不同的學(xué)者看法不一，應(yīng)根據(jù)具體情況具體對待[8-9]。術(shù)后是否進(jìn)行玻璃體填充，對患者的角膜內(nèi)皮功能有著一定的影響，普遍認(rèn)為有晶狀體眼的眼壓在控制良好情況下，玻璃體填充物對患者的角膜影響較小。常用的硅油填充物可導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度下降，角膜基質(zhì)水腫，不規(guī)則混濁，最后可出現(xiàn)上皮潰瘍，角膜變薄，從而出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如角膜變性。本研究根據(jù)玻璃體切割術(shù)后是否給予填充進(jìn)行了分組，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組患者術(shù)后的眼壓變化情況呈現(xiàn)一致性，術(shù)前、術(shù)后7 d、1個(gè)月時(shí)2組患者的眼壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而對于術(shù)后視力，雖然術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月時(shí)2組患者的視力并無顯著差異，但術(shù)后1個(gè)月時(shí)A組患者的視力優(yōu)于B組，提示無填充物患者術(shù)后視力恢復(fù)速度優(yōu)于有填充物患者。對于手術(shù)安全性，2組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，提示玻璃體切割術(shù)后有/無填充物的安全性相當(dāng)[10]。對于小范圍的無裂孔性牽拉性視網(wǎng)膜脫離，無填充的玻璃體切割術(shù)后視網(wǎng)膜下積液可自行吸收(約1個(gè)月左右)，視網(wǎng)膜可以達(dá)到解剖復(fù)位。有學(xué)者認(rèn)為對于脫離范圍不超過2個(gè)鐘點(diǎn)、不在黃斑區(qū)、無法激光光凝的牽拉性視網(wǎng)膜脫離可以不用填充[11]。

綜上，PDR合并牽拉性視網(wǎng)膜脫離患者采用微創(chuàng)玻璃體手術(shù)治療可取得較好的療效，且無填充物患者術(shù)后視力恢復(fù)更快。

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date：May 3，2014

Accepted date:Aug 12，2014

From theDepartmentofOphthalmology，AnhuiProvincialHospital，Hefei230000，AnhuiProvince，China

Efficacy of minimally invasive vitrectomy with/without filler for PDR combined with tractional RD

ZHANG Si-Wei，KE Gen-Jie，GU Yong-Hao

vitrectomy;diabetic retinopathy；tractional retinal detachment；filler

Objective To compare the efficacy of minimally invasive vitrectomy with/without filler for proliferative diabetic retinopathy (PDR)combined with tractional retinal detachment (RD).Methods Clinical data of PDR patients with tractional RD in our hospital from January 2010 to January 2013 were retrospectively analyzed.All patients underwent the minimally invasive vitrectomy,according to with/without filler the patients were divided into two groups:no filler group (group A)and filler group (group B).The general information,including sexual,age,blood glucose,diabetic duration,were compared between two groups,and the preoperative and postoperative intraocular pressure,visual acuity and complication were also compared.Results A total of 80 patients (80 eyes)were retrospective analyzed,including 42 cases in group A and 38 cases in group B.There was no significant difference in intraocular pressure before operation and 7 days and 1 month after operation between two groups (allP>0.05).There was no significant difference in visual acuity before operation and 3 months after operation between two groups(allP>0.05),while the visual acuity at postoperative 1 month in group A was higher than that in group B (P<0.05).In group A,the hypotension appeared in 2 cases,vitreous hemorrhage in 1 case;In group B,the hypotension appeared in 1 case,vitreous hemorrhage in 2 cases,lens opacification in 1 cases;There was no statistical difference in postoperative complications between two groups (χ2=0.802,P=0.37).Conclusion The minimally invasive vitrectomy for PDR patients with tractional RD have good effects,and the patients without filler have the faster vision recovery.

張思偉，柯根杰，顧永昊.有/無填充物微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變合并牽拉性視網(wǎng)膜脫離的療效比較[J].眼科新進(jìn)展，2014，34(12)：1174-1176.

10.13389/j.cnki.rao.2014.0326

張思偉，男，1981年6 月出生，馬鞍山人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：眼底病。聯(lián)系電話：13956902673;E-mail：569041161@qq.com

About ZHANG Si-Wei:Male，born in June，1981.Master degree，attending doctor.Tel:13956902673;E-mail：569041161@qq.com

2014-05-03

修回日期：2014-08-12

本文編輯：周志新

230000 安徽省合肥市，安徽省立醫(yī)院眼科

[Rec Adv Ophthalmol，2014，34(12):1174-1176]